血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在膿毒性休克患者中的變化及對(duì)預(yù)后的評(píng)估

詹文麗，蘇顯都

(儋州市人民醫(yī)院,海南 儋州 571799)

·論著·

血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在膿毒性休克患者中的變化及對(duì)預(yù)后的評(píng)估

詹文麗，蘇顯都

(儋州市人民醫(yī)院,海南 儋州 571799)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在膿毒性休克患者中的變化及臨床意義。方法 選取2013年1月—2015年6月某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)嚴(yán)重感染患者，按感染程度分為膿毒性休克組(66例)[根據(jù)1個(gè)月生存情況分為存活組(50例)和死亡組(16例)]和重癥膿毒癥組(62例)，對(duì)照組為同期住院非膿毒性休克患者60例，分別比較分析各組患者治療前和治療后不同時(shí)間血清PCT、CRP及WBC水平。結(jié)果 膿毒性休克組治療前，治療1、3、7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于對(duì)照組；重癥膿毒癥組治療1、3、7 d后血清PCT和CRP水平均高于對(duì)照組；死亡組治療1、3、7 d后血清PCT水平均高于存活組，治療3、7 d后血清CRP水平均高于存活組(均P<0.05)。ROC曲線顯示，PCT、CRP和WBC的曲線下面積(AUC)及95%CI分別為：0.786(0.703～0.864)、0.754(0.691～0.827)和0.603(0.542～0.679)。Spearman相關(guān)分析顯示，膿毒性休克患者治療前、治療7 d后血清PCT與CRP呈正相關(guān)[(r=0.596，P=0.004)和(r=0.523，P=0.012)]，治療7 d后血清PCT與WBC呈正相關(guān)(r=0.604，P=0.001)。結(jié)論 PCT可作為膿毒性休克患者早期診斷的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)聯(lián)合觀察PCT和CRP水平對(duì)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及判斷患者預(yù)后具有重要意義。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 膿毒性休克； 降鈣素原； C反應(yīng)蛋白

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：160-165]

膿毒性休克以低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、全身性炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙為主要特點(diǎn)，臨床上發(fā)病率和病死率均較高，早期診斷可盡早指導(dǎo)抗感染治療，從而提高患者生存率和改善患者預(yù)后[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，在機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，通常血清內(nèi)含量明顯升高，因此是反映感染嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參考指標(biāo)，近年來被廣泛應(yīng)用于膿毒性休克的診治[2-3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是肝臟細(xì)胞分泌的急性時(shí)相蛋白，直接參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，在膿毒癥患者中明顯升高。CRP能直接反映膿毒性休克的嚴(yán)重程度，對(duì)于診斷和指導(dǎo)膿毒性休克患者的治療具有重要作用[4]。本研究通過檢測(cè)PCT和CRP在膿毒性休克患者中的變化，分析PCT和CRP與膿毒性休克的關(guān)系，為臨床診斷和治療膿毒性休克提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2015年6月某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)嚴(yán)重感染患者共128例，按感染程度分為膿毒性休克組(66例)和重癥膿毒癥組(62例)；膿毒性休克組男性40例，女性26例，年齡(63.72±12.35)歲；重癥膿毒癥組男性35例，女性27例，年齡(62.85±11.42)歲。對(duì)照組為同期住院非膿毒性休克患者60例，其中男性34例，女性26例，年齡(62.38±10.64)歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。66例膿毒性休克患者根據(jù)隨訪1個(gè)月的生存情況，分為存活組和死亡組。存活組50例，男性31例，女性19例，年齡(64.10±12.83)歲；死亡組16例，男性9例，女性7例，年齡(63.25±12.43)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 膿毒性休克和重癥膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[5]。排除長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑治療患者，患有血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療的患者，惡性腫瘤和免疫抑制狀態(tài)的患者，伴有急、慢性腎衰竭的患者，孕婦及兒童患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 分別檢測(cè)所有患者住院治療前(24 h內(nèi))、治療1 d、治療3 d和治療7 d后血清PCT和CRP水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。血清PCT檢測(cè)采用干式免疫熒光定量法，使用深圳康乃格熒光免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，正常參考值<0.25 ng/mL。血清CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，使用貝克曼DXC800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，正常參考值<8 mg/L；WBC使用日本Sysmex-XE 2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)。操作步驟嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 膿毒性休克組、重癥膿毒癥組和對(duì)照組三組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病和冠心病)、感染部位和感染菌種比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 各組治療前血清PCT、CRP及WBC檢測(cè)結(jié)果 膿毒性休克組和重癥膿毒癥組治療前血清PCT、CRP及WBC水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。膿毒性休克組治療前血清PCT水平高于重癥膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但是兩組之間血清CRP和WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 各組一般臨床資料比較[例(%)]

組別例數(shù)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)膿毒性休克組6615.36±4.52bc102.84±25.39b12.63±3.07b重癥膿毒癥組621.70±0.68a98.6±24.18b10.34±3.16a對(duì)照組600.18±0.0922.46±8.146.25±1.12F15.71810.6374.573P<0.001<0.0010.026

a：與對(duì)照組比較P<0.05；b：與對(duì)照組比較P<0.01；c：與重癥膿毒癥組比較P<0.01

2.3 各組治療后血清PCT、CRP及WBC檢測(cè)結(jié)果 膿毒性休克組治療1、3和 7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療3、7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于重癥膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療1 d后血清PCT水平高于重癥膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。重癥膿毒癥組治療1、3 d后血清PCT、CRP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療7 d后血清CRP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 各組治療后不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP及WBC水平比較

a：與對(duì)照組比較P<0.05；b：與對(duì)照組比較P<0.01；c：與重癥膿毒癥組比較P<0.01

2.4 膿毒性休克患者存活組和死亡組檢測(cè)結(jié)果 死亡組治療1、3 、7 d后血清PCT水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。死亡組治療3、7 d后血清CRP水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。死亡組治療7 d后外周血WBC水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 膿毒性休克患者存活組和死亡組治療不同時(shí)間血清PCT、CRP及WBC水平比較 ±s)

a：與存活組比較P<0.05；b：與存活組比較P<0.01

2.5 ROC曲線 PCT、CRP及WBC對(duì)膿毒性休克診斷的ROC曲線見圖1。PCT、CRP及WBC的AUC及95%CI分別為：0.786(0.703～0.864)、0.754(0.691～0.827)和0.603(0.542～0.679)，與對(duì)照組(AUC=0.5)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。PCT的AUC高于CRP和WBC，其臨界值為12.27 ng/mL時(shí)，靈敏度和特異度均較好，分別為90.6%、63.5%。見表5。

2.6 膿毒性休克患者血清PCT與CRP、WBC相關(guān)性分析 膿毒性休克患者治療前血清PCT與CRP呈正相關(guān)(r=0.596，P=0.004)，治療7 d后血清PCT與CRP、WBC均呈正相關(guān)[(r=0.523，P=0.012)和(r=0.604，P=0.001)]；而治療1、3 d后血清PCT與CRP、WBC均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表6。

圖1 PCT、CRP及WBC在膿毒性休克診斷中的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of serum PCT, CRP, and WBC in the diagnosis of septic shock

表5 ROC曲線評(píng)價(jià)血清PCT、CRP及WBC在膿毒性休克患者診斷中的價(jià)值

表6 不同治療時(shí)間血清PCT與CRP、WBC的相關(guān)性分析結(jié)果

Table 6 Correlation analysis of serum PCT, CRP, and WBC at different treatment time

治療時(shí)間CRPrPWBCrP治療前0.5960.0040.3490.217治療1d0.4280.1360.3270.224治療3d0.4060.1730.3850.151治療7d0.5230.0120.6040.001

3 討論

膿毒性休克是病原微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至引起多器官功能衰竭。膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室常見的危重癥之一，病情發(fā)展迅速，發(fā)病率和病死率較高，早期診斷和及時(shí)抗感染治療是降低病死率的關(guān)鍵。

血清PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重感染尤其是全身感染時(shí)，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或者尚無明顯的臨床表現(xiàn)，血清PCT水平也會(huì)明顯升高；而病毒感染或其他非細(xì)菌性感染時(shí)，血清PCT水平相對(duì)較低，因此PCT可作為細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的早期標(biāo)志物[6]。研究[7-8]表明，在單純臟器感染、外傷后繼發(fā)感染、術(shù)后感染等引起膿毒性休克的病因中，胸腹部感染及外傷易引起膿毒性休克，同時(shí)可引起PCT水平明顯升高，并且升高程度與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)。郜楊等[9]對(duì)ICU 102例膿毒性休克患者血清PCT水平的動(dòng)態(tài)分析,及其與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)PCT水平的動(dòng)態(tài)變化可以較準(zhǔn)確地判斷膿毒性休克患者的預(yù)后，并能準(zhǔn)確評(píng)估患者的治療效果。劉慧琳等[10]研究表明，PCT對(duì)判斷膿毒癥或膿毒性休克患者的病情和評(píng)估患者預(yù)后具有重要價(jià)值，是指導(dǎo)臨床治療和反映療效的良好指標(biāo)。

本研究顯示，膿毒性休克組和重癥膿毒癥組治療前血清PCT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，且膿毒性休克組治療前血清PCT水平高于重癥膿毒癥組(P<0.01)。膿毒性休克組治療1、3、7 d后血清PCT水平均高于對(duì)照組和重癥膿毒癥組(P<0.05)。重癥膿毒癥組治療1、3 d后血清PCT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。死亡組治療1、3、7 d后血清PCT水平均高于存活組(P<0.05)。上述數(shù)據(jù)說明PCT水平在膿毒性休克患者中明顯升高，該指標(biāo)具有較高的敏感性，并且隨著患者感染程度加重，PCT水平升高更明顯；重癥膿毒癥患者早期PCT水平明顯升高，但隨著疾病的好轉(zhuǎn)會(huì)很快下降；經(jīng)過抗感染治療后血清PCT水平未明顯下降的膿毒性休克患者一般預(yù)后差，且病死率較高。Giovanella等[11]研究表明，經(jīng)過治療后PCT水平大幅度降低的患者遠(yuǎn)期生存率高于持續(xù)升高的患者，與本研究結(jié)果一致。

CRP作為一種由肝細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，與疾病的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，能較為敏感地反映機(jī)體組織受損、感染情況及炎性反應(yīng)的程度[12]。CRP水平在炎癥開始數(shù)小時(shí)就明顯升高，48 h可達(dá)峰值，其變化遠(yuǎn)早于體溫和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，但在機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，CRP水平無明顯升高。張劍等[13]研究表明，血清CRP水平持續(xù)較高者，一般預(yù)后不良，動(dòng)態(tài)觀察血清CRP水平變化，對(duì)評(píng)估膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要的臨床意義。越來越多的研究證實(shí)，CRP不僅是診斷感染性疾病的特異標(biāo)志物，還是預(yù)測(cè)膿毒性休克患者病情、預(yù)后和反映患者療效的重要指標(biāo)[14-15]。本研究顯示，膿毒性休克組治療前、治療1 、3 和7 d后血清CRP及WBC水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，且膿毒性休克組治療3、7 d血清CRP及WBC水平均高于重癥膿毒癥組(均P<0.05)。重癥膿毒癥組治療前、治療1、3和7 d后血清CRP水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。死亡組治療3、7 d后血清CRP水平均高于存活組(均P<0.05)。上述結(jié)果均提示血清CRP水平在初步判斷感染與非感染因素引起的臨床表現(xiàn)方面具有一定的意義，可以在一定程度上指導(dǎo)膿毒性休克的診斷和治療。

本研究對(duì)膿毒性休克患者應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PCT的AUC高于CRP和WBC，其臨界值為12.27 ng/mL，靈敏度和特異度均較好，分別為90.6%、63.5%，提示PCT對(duì)評(píng)估膿毒性休克患者的診斷和治療具有一定價(jià)值，其診斷效能優(yōu)于CRP和WBC。Contou等[16]研究報(bào)道，PCT≥0.85 μg/L可以作為預(yù)測(cè)感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Spearman相關(guān)分析顯示，膿毒性休克患者治療前和治療7 d后血清PCT與CRP呈正相關(guān)，治療7 d后血清PCT與WBC呈正相關(guān)，提示膿毒性休克患者治療前和治療過程中血清PCT水平與CRP、WBC可能具有一定的關(guān)系。伍方紅等[17]對(duì)48例腹腔或胸腔術(shù)后重度膿毒血癥患者的血清PCT和CRP水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后重度膿毒血癥患者第7天PCT和CRP水平與病情變化密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)PCT和CRP對(duì)重度膿毒血癥患者的預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，PCT可作為重癥感染和膿毒性休克的早期診斷指標(biāo)，連續(xù)并動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT水平可較敏感地反映病情的變化和指導(dǎo)臨床治療。同時(shí)聯(lián)合CRP檢測(cè)對(duì)判斷患者重癥膿毒癥或膿毒性休克的嚴(yán)重程度及對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

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(本文編輯：孟秀娟)

Change and prognosis evaluation of serum procalcitonin and C-reactive protein in patients with septic shock

ZHANWen-li，SUXian-du

(DanzhouPeople’sHospital，Danzhou571799，China)

Objective To evaluate the change and clinical significance of serum procalcitonin(PCT)and C-reactive protein(CRP)in patients with septic shock. Methods Patients with severe infection in the intensive care unit (ICU) of a hospital between January 2013 and June 2015 were selected. According to the extent of infection, patients were divided into septic shock group (n=66, subdivided into survival group [n=50] and death group[n=16] according to 1-month survival) and severe sepsis group (n=62), control group were patients without septic shock during the same hospitalization period, serum PCT, CRP, and WBC levels in each group at different times before and after treatment were compared. Results In septic shock group, serum PCT，CRP and WBC levels before treatment, after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than control group; in severe septic shock group, serum PCT and CRP levels after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than control group; in death group, serum PCT levels after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than survival group, CRP levels after 3 and 7 days of treatment were both significantly higher than survival group(allP<0.05). Receiver operating characteristic (ROC) curves showed that area under the curve (AUC) and 95%CIof PCT，CRP, and WBC were 0.786(0.703-0.864)，0.754(0.691-0.827)，and 0.603(0.542-0.679) respectively. Spearman correlation analysis showed that serum PCT and CRP in patients with septic shock before treatment，after 7 days of treatment were positively correlated([r=0.596，P=0.004], [r=0.523，P=0.012], respectively), and after 7 days of treatment, serum PCT was positively correlated with WBC(r=0.604，P=0.001). Conclusion PCT can be used as a indicator in early diagnosis of patients with septic shock，and dynamic observation of PCT and CRP has important significance in evaluating patients’severity and prognosis.

intensive care unit; septic shock； procalcitonin； C-reactive protein

2016-03-03

詹文麗(1985-)，女(漢族)，海南省儋州市人，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床感染疾病檢驗(yàn)診斷研究。

詹文麗 E-mail:289540240@qq.om

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.014

R446 R459.7

A

1671-9638(2017)02-0160-06