專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的效果

康福新，王小智

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院，海南 ?？?570311)

·論著·

專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的效果

康福新，王小智

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院，海南 ?？?570311)

目的 探討專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的效果。方法 選擇某院重癥監(jiān)護病房(ICU)2013年7月—2014年6月使用機械通氣的患者，其中2013年7—12月設(shè)為對照組(150例)，采取集束化管理措施，無專人監(jiān)管；2014年1—6月(177例)設(shè)為專人監(jiān)督管理組，采取集束化管理措施，專人負責(zé)監(jiān)管，比較兩組患者VAP發(fā)病率、機械通氣時間和ICU停留時間。結(jié)果 專人監(jiān)督管理組有創(chuàng)機械通氣患者141例，有創(chuàng)機械通氣日為1 937 d，發(fā)生VAP 9例，VAP發(fā)病率為4.65‰；對照組有創(chuàng)機械通氣患者127例，有創(chuàng)機械通氣日為1 965 d，發(fā)生VAP 21例，VAP發(fā)病率為10.69‰，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.68，P=0.042)。專人監(jiān)督管理組集束化管理方案總依從率、平均有創(chuàng)機械通氣時間以及停留ICU時間分別為94.92%、(11.11±2.57) d、(15.11±2.88) d，對照組分別為48.67%、(14.67±4.35) d、(19.33±5.81) d，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)建立符合臨床科室實際情況的集束化管理方案。

重癥監(jiān)護病房； 集束化方案； 機械通氣； 呼吸機相關(guān)肺炎

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：134-137]

機械通氣是常見的危重癥患者支持手段，也是發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的直接原因。據(jù)報道，機械通氣患者VAP發(fā)病率在9%～27%之間[1]。因此，加強VAP的防治尤為重要。集束化管理方案即根據(jù)循證證據(jù)將某問題的多種干預(yù)措施綜合為一體，通過實施該方案改善患者某項臨床結(jié)局[2]。筆者探討了專人監(jiān)督執(zhí)行VAP集束化管理方案對危重癥患者VAP發(fā)病率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將某院重癥監(jiān)護病房(ICU)2013年7—12月使用機械通氣的患者設(shè)為對照組，2014年1—6月使用機械通氣患者設(shè)為專人監(jiān)督管理組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄患者入ICU時的APACHEⅡ評分，生命體征、呼吸道分泌物的性狀和量、機械通氣時間等。

1.2.2 VAP預(yù)防方案 預(yù)防VAP集束化方案：①避免氣管插管，在條件允許的情況下盡可能使用無創(chuàng)機械通氣；②最大限度減少鎮(zhèn)靜藥物使用，持續(xù)鎮(zhèn)靜時，如無禁忌證，每天行自然覺醒試驗，聯(lián)合自主呼吸試驗行撤機評估；③只有當(dāng)呼吸回路污染或破損時更換回路；④插管時間>72 h者，行聲門下分泌物引流；⑤使用氯己定進行口腔護理；⑥抬高床頭30°～45°。專人監(jiān)督管理組：方案的實施由專人監(jiān)督強化執(zhí)行，并采用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進。對照組：對于集束化管理方案無專人監(jiān)督執(zhí)行。

1.2.3 診斷標(biāo)準 VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎[3]。撤機、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。VAP臨床診斷標(biāo)準：①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展的浸潤陰影；②同時滿足至少下列2項：體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；③除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.3 統(tǒng)計方法 集束化管理方案依從率=(無創(chuàng)正壓機械通氣例數(shù)+有創(chuàng)機械通氣中完全執(zhí)行②～⑥措施的例數(shù))/機械通氣總例數(shù)×100%。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入患者327例，其中專人監(jiān)督管理組177例，對照組150例，兩組患者的性別、年齡、科別、APACHEⅡ評分、機械通氣方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

Table 1 Comparison of clinic information between two groups of patients

項目專人監(jiān)督管理組對照組χ2/tP年齡(歲)61.16±19.8361.96±17.260.6240.300APACHEⅡ評分20.94±9.5921.76±8.470.2950.184性別 男1191070.7980.392 女5843科別 內(nèi)科125960.2230.637 外科5254機械通氣方式 無創(chuàng)36231.3740.241 經(jīng)口插管87730.4950.533 經(jīng)鼻插管54540.3450.175

2.2 兩組患者VAP發(fā)病率 對照組有創(chuàng)機械通氣患者127例，有創(chuàng)機械通氣日為1 965 d，發(fā)生VAP 21例，VAP發(fā)病率為10.69‰；專人監(jiān)督管理組有創(chuàng)機械通氣患者141例，有創(chuàng)機械通氣日為1 937 d，發(fā)生VAP 9例，VAP發(fā)病率為4.65‰，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.68，P=0.042)。

2.3 集束化管理方案依從情況 專人監(jiān)督管理組集束化管理方案總依從率為94.92%，對照組集束化管理方案總依從率為48.67%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者集束化管理方案依從率比較[%(例)]

Table 2 Comparison of compliance rates to bundle care strategy between two groups of patients(%[No. of patients])

項目專人監(jiān)督管理組(n=177)對照組(n=150)χ2/tP集束化管理方案總依從率94.92(168)48.67(73)89.5970.000無創(chuàng)機械通氣20.34(36)15.33(23)1.3740.241每日行自然覺醒試驗90.96(161)67.33(101)28.4600.000按需更換呼吸回路100.00(177)100.00(150)--聲門下分泌物引流84.75(150)53.33(80)38.3990.000氯己定口腔護理94.92(168)74.67(112)27.0490.000抬高床頭30°～45°100.00(177)94.00(141)10.9210.001

2.4 兩組患者有創(chuàng)機械通氣和ICU停留時間 專人監(jiān)督管理組平均有創(chuàng)機械通氣時間為(11.11±2.57) d，平均ICU停留時間為(15.11±2.88) d；對照組平均有創(chuàng)機械通氣時間為(14.67±4.35) d，平均ICU停留時間為(19.33±5.81) d；兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為2.273、2.105，均P<0.05)。

3 討論

VAP是機械通氣患者最常見的醫(yī)院感染。根據(jù)國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟統(tǒng)計，VAP總發(fā)病率為13.6‰，VAP的發(fā)生常在機械通氣5～7 d后，VAP發(fā)生后導(dǎo)致患者住院費用、ICU停留時間、機械通氣時間增加，有更高的病死率[4-5]。VAP發(fā)生的原因比較復(fù)雜，既有宿主因素，如創(chuàng)傷、COPD、ARDS、燒傷等，也有干預(yù)因素，如機械通氣時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸回路更換頻率等[6-7]。2004年美國健康促進研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)首次提出呼吸機患者的集束化治療措施，包括4項內(nèi)容：床頭抬高、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防急性胃黏膜病變、每日喚醒治療[8]。隨后大量的臨床試驗證實，IHI提出的4項措施中床頭抬高、每日喚醒治療對預(yù)防VAP有效[9-10]，其他措施也可減少VAP的發(fā)病率，如氯己定口腔護理、選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染等[11]。2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)表了《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)》，推薦對機械通氣患者應(yīng)實施集束化方案，同時指出集束化管理方案的制定應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況和條件，制定適合自己的安全、有效、易于實行的集束化方案。

本研究結(jié)合本科醫(yī)生、護士配備情況及臨床實際情況、方案執(zhí)行難易程度等，共執(zhí)行6項集束化管理方案。(1)盡可能避免氣管插管，只要條件允許，使用無創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)機械通氣可讓繼發(fā)于COPD或充血性心力衰竭的高碳酸血癥或低氧患者獲益，降低VAP的危險因素，但對意識障礙、ARDS、嚴重低氧血癥、嚴重酸中毒患者應(yīng)慎重考慮。(2)最大限度減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。如無禁忌證，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物時，應(yīng)每天行自然覺醒試驗，聯(lián)合自主呼吸試驗行撤機評估。(3)只有當(dāng)呼吸回路污染或破損時更換回路。和固定時間更換呼吸回路相比，按需更換呼吸回路能減少呼吸機相關(guān)事件的發(fā)生率，可能減少VAP發(fā)病率[6]。(4)插管時間>72 h者，行聲門下分泌物引流。Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用聲門下吸引的氣管導(dǎo)管插管，可減少55%的VAP發(fā)病率、平均1.1 d機械通氣時間和1.5 d的ICU停留時間[12-13]。(5)使用氯己定進行口腔護理。Meta分析顯示，用氯己定進行口腔護理，可減少10%～30%的VAP發(fā)病率[13-14]。(6)抬高床頭30°～45°。腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高可有效減少胃內(nèi)容物反流，從而減少誤吸導(dǎo)致的肺炎[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過以上集束化管理方案，ICU內(nèi)VAP發(fā)病率從10.69‰降至4.65‰，平均減少機械通氣時間約3 d、ICU停留時間約4 d。

本組研究中，科室制定的6條集束化管理方案，對照組中單項依從率最高的為按需更換呼吸回路(100.00%)，其余依次為抬高床頭30°～45°(94.00%)、氯己定口腔護理(74.67%)、每日行自然覺醒試驗(67.33%)、聲門下分泌物引流(53.33%)、條件允許應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(15.33%)。專人監(jiān)督管理組中，依從率從高到低依次為按需更換呼吸回路(100.00%)、抬高床頭30°～45°(100.00%)、氯己定口腔消毒(94.92%)、每日行自然覺醒試驗(90.96%)、聲門下分泌物引流(84.75%)、無創(chuàng)機械通氣(20.34%)。兩組患者均存在鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用量大、無創(chuàng)機械通氣比例低、聲門下吸引少，可能與科室內(nèi)醫(yī)護配置不合理、病情評估不充分有關(guān)。應(yīng)優(yōu)化科室醫(yī)護配置比例，加強科室內(nèi)醫(yī)護人員及治療團隊的教育和培訓(xùn)，提高依從性。同時本研究未能明確各單項措施在預(yù)防VAP中的作用，可在今后的研究中進一步予以區(qū)分。

VAP相關(guān)危險因素多、發(fā)病機制復(fù)雜，國內(nèi)外指南均推薦在臨床中應(yīng)用集束化管理方案預(yù)防VAP的發(fā)生。本研究結(jié)合臨床實際，選取簡單易行的集束化管理方案預(yù)防VAP的發(fā)生，降低了VAP發(fā)病率，減少了機械通氣時間和ICU停留時間，切實可行，具有臨床實際意義。

[1] Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU[J]. Crit Care, 2014,18(2): 208.

[2] 范曉華,曹岳蓉,徐娟,等. 呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案預(yù)防的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(18): 4203-4205.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及診療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志, 2013,52(6):1-9.

[4] Alsadat R, Al-Bardan H, Mazloum MN, et al. Use of ventilator associated pneumonia bundle and statistical process control chart to decrease VAP rate in Syria[J]. Avicenna J Med, 2012, 2(4): 79-83.

[5] 鄭偉,茅一萍,周宏,等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎集束化干預(yù)效果[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(1): 31-33.

[6] Charles MP, Kali A, Easow JM, et al. Ventilator-associated pneumonia[J]. Australas Med J, 2014, 7(8): 334-344.

[7] Damas P, Frippiat F, Ancion A, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning[J]. Crit Care Med, 2015, 43(1): 22-30.

[8] Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement. How-to guide: prevent ventilator-associated pneumonia[EB/OL]. (2012)[2016-03-24].http: www.ihi.org/ resources /Pages/Tools/HowtoGuidePreventVAP.aspx.

[9] Wip C，Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia: how valuable are they?[J]. Curr Opin Infect Dis, 2009, 22(2): 159-166.

[10] Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Implementing quality improvements in the intensive care unit: ventilator bundle as an example[J]. Crit Care Med, 2009, 37(1): 305-309.

[11] Speck K, Rawat N, Weiner NC, et al. A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(6): 652-656.

[12] Caroff DA, Li L, Muscedere J, et al. Subglottic secretion drainage and objective outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med, 2016, 44(4): 830-840.

[13] Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35(8): 915-936.

[14] El-Rabbany M, Zaghlol N, Bhandari M, et al. Prophylactic oral health procedures to prevent hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: A systematic review[J]. Int J Nurs Stud, 2015, 52(1): 452-464.

(本文編輯：曾翠)

Efficacy of bundle care under the supervision of professionals in preventing ventilator-associated pneumonia

KANGFu-xin,WANGXiao-zhi

(HainanProvincialNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the efficacy of bundle care under the supervision of professionals in preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods Patients who received mechanical ventilation between July 2013 and June 2014 in the intensive care unit(ICU) of a hospital were selected, July-December 2013 was as control group (n=150), patients received bundle care, but without special supervision； January-June 2014 was as special supervision group (n=177), patients received bundle care under the supervision of professionals, incidence of VAP, duration of mechanical ventilation, and length of ICU stay were compared between two groups. Results In special supervision group, 141 patients received invasive mechanical ventilation, mechanical ventilation day were 1 937 days, 9 patients developed VAP, incidence of VAP was 4.65‰; in control group, 127 patients received invasive mechanical ventilation, mechanical ventilation day were 1 965 days, 21 patients developed VAP, incidence of VAP was 10.69‰, difference was statistically significant between two groups(χ2=5.68，P=0.042). In special supervision group, overall compliance rate of bundle management strategies, duration of average invasive mechanical ventilation， and length of ICU stay were 94.92%,(11.11±2.57)days, and(15.11±2.88)days respectively，in control group were 48.67%,(14.67±4.35)days, and(19.33±5.81)days respectively，difference was statistically significant between two groups (allP<0.05). Conclusion Bundle care strategies supervised by professionals can effectively prevent the occurrence of VAP, the implementation of bundle care strategies should be set up according to the clinical practice.

intensive care unit; bundle care strategy; mechanical ventilation; ventilator-associated pneumonia

2016-04-28

海南省自然科學(xué)基金項目(811166)

康福新(1973-)，男(漢族)，海南省?？谑腥耍敝魅吾t(yī)師，主要從事膿毒癥、機械通氣研究。

康福新 E-mail：kangfx8341@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.008

R563.1

A

1671-9638(2017)02-0134-04