分級診療是醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化的必由之路

王虎峰

分級診療是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容，扎實(shí)有序推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，標(biāo)志著我國醫(yī)改進(jìn)入新階段，醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式開始轉(zhuǎn)型。由過去幾年重點(diǎn)建立和完善醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化患者費(fèi)用保障機(jī)制，到同步重視精細(xì)化管理服務(wù)；從強(qiáng)調(diào)包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的體制改革，到同步重視醫(yī)療資源配置和使用，分級診療將供方和需方有機(jī)連接起來，將改革和發(fā)展統(tǒng)一起來，將管理和服務(wù)結(jié)合起來。深入認(rèn)識和理解分級診療的文件精神，做好分級診療試點(diǎn)工作，需要把握以下幾點(diǎn)。

一、深入領(lǐng)會文件關(guān)于合理配置和科學(xué)使用醫(yī)療資源的精神，明確各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位是做好分級診療工作的基礎(chǔ)。

當(dāng)前我國在看病問題上與過去的情況相比發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了新的特征，既不是過去的整體上“缺醫(yī)少藥”的問題，也不是簡單的“看病貴，看病難”的問題，而是看病就醫(yī)過多集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療成本增高，大醫(yī)院人滿為患，掛專家號難的問題。解決這個問題的治本之策，就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，同時(shí)，建立分級診療體系，使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能。

文件提出城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。這個工作目標(biāo)不僅是分級診療的工作目標(biāo)，也是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容，更是研究制定“十三五”規(guī)劃所必須重點(diǎn)謀劃的問題，逐步建立與分級診療工作相適應(yīng)的、完善的醫(yī)療服務(wù)體系。

二、按照文件要求，建立以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制是分級診療工作的核心。

分級診療的精髓是以患者為中心的整合式醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)資源布局圍繞需求來配置，醫(yī)療服務(wù)的流程圍繞方便患者來設(shè)計(jì)，分級診療的目標(biāo)就是方便群眾看病就醫(yī)，為他們提供高質(zhì)量的便捷服務(wù)。過去，由于缺乏分級診療，經(jīng)常出現(xiàn)患者有病亂投醫(yī)的情況，既影響了診治，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到那家醫(yī)院，找哪位專家合適，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間應(yīng)該發(fā)揮應(yīng)有的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起制度化的溝通機(jī)制，重新優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作機(jī)制，以最大程度的方便患者就醫(yī)。

文件提出“構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”，特別提出“嚴(yán)控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴(kuò)張，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率”。這對做好上下級醫(yī)院之間的分工合作提出了很高的要求。首先是疑難病癥能夠及時(shí)收治，目前大醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)特征不明顯，有相當(dāng)部分的普通病人在大醫(yī)院就診。因此，如何將應(yīng)該收的病人收下，應(yīng)轉(zhuǎn)下去的病人能夠轉(zhuǎn)下，這是第一個要解決的問題。第二，是實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診。這是分級診療中的一個難點(diǎn)，也是重點(diǎn)。這個環(huán)節(jié)必須要打通，否則分級診療就無法運(yùn)轉(zhuǎn)起來。要做到這一點(diǎn)，就要研究制定適應(yīng)分級診療的診療標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據(jù)，該上轉(zhuǎn)的上轉(zhuǎn)，該下轉(zhuǎn)的下轉(zhuǎn)，只有這樣分級診療制度建設(shè)就抓住了根本，就會產(chǎn)生積極效果。

三、按照文件精神，自愿原則是當(dāng)前試點(diǎn)階段需要重點(diǎn)把握的一個問題。

文件提出“立足我國經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則”，開展分級診療工作。其中自愿原則需要深入理解。首先，分級診療制度是國際上通行的做法，也是醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理的必由之路。筆者認(rèn)為：分級診療是由一系列規(guī)章制度、人才技術(shù)和激勵約束機(jī)制作保障的，不同層級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療服務(wù)上的一種分工合作的狀態(tài)，可以有多種實(shí)現(xiàn)形式，其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級篩選過程以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。因此，分級診療從制度建設(shè)角度看，是必須做的，不是可有可無的。第二，當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置不均衡的問題很突出，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、人才缺乏，多數(shù)地方不具備強(qiáng)制實(shí)行分級診療的條件，很多配套措施亟待調(diào)整和完善。因此，不能用強(qiáng)制的辦法進(jìn)行。應(yīng)基于實(shí)際情況，主要采取激勵的措施，不搞一刀切。既避免操之過急，又要積極推進(jìn)，鼓勵群眾自愿參與。第三，讓積極參與的患者獲得益處。在一些地方，根據(jù)當(dāng)前管理的基礎(chǔ)、現(xiàn)實(shí)條件，可以選擇一些病種先行進(jìn)行分級診療。起步階段可以是少而精，病種可以不多，但管理服務(wù)一定要到位，做到精細(xì)化管理。讓群眾體會到分級診療的便捷和益處，試點(diǎn)地區(qū)做出分級診療的品牌，群眾有了好的體驗(yàn)和正確認(rèn)識，就為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和全面推開打下了好的基礎(chǔ)。

四、及時(shí)出臺配套政策，把握好機(jī)制轉(zhuǎn)變和利益平衡這個關(guān)鍵點(diǎn)，使分級診療逐步深入并能持續(xù)發(fā)展。

要深刻認(rèn)識到，分級診療工作“牽一發(fā)而動全身”，其實(shí)質(zhì)是利益格局的調(diào)整，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益再調(diào)整和再平衡。因此，分級診療的支持政策要配套，讓患者在獲得高質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)，同步實(shí)施分級診療的制度建設(shè)。

在醫(yī)保支付方式改革方面，文件提出要強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式；探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)；完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例；將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。在價(jià)格政策方面，文件提出合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵引導(dǎo)；理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。財(cái)政部門要落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策。其他有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，及時(shí)出臺配套政策，抓好貫徹落實(shí)。

這些配套政策應(yīng)瞄準(zhǔn)建設(shè)分級診療制度這個總目標(biāo)，協(xié)同配套，形成合力。改變過去無序就醫(yī)的舊機(jī)制，逐步建立科學(xué)配置和使用醫(yī)療資源，有序就醫(yī)的新機(jī)制，使醫(yī)改不斷深入，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，讓患者在分級診療制度建設(shè)中獲得實(shí)惠。