加速康復(fù)外科在根治性全膀胱切除術(shù)的應(yīng)用

謝旭敏 劉國(guó)慶 張世林

·綜述與講座·

加速康復(fù)外科在根治性全膀胱切除術(shù)的應(yīng)用

謝旭敏 劉國(guó)慶 張世林

根治性全膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及部分高危非浸潤(rùn)性膀胱癌的主要手術(shù)方案，是泌尿外科最復(fù)雜且并發(fā)癥最多的手術(shù)，其手術(shù)并發(fā)癥與圍手術(shù)期的管理密切相關(guān)。加速康復(fù)外科(ERAS)是以減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則，起到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、費(fèi)用等作用。我們對(duì)加速康復(fù)外科的措施在膀胱癌根治術(shù)的應(yīng)用予以綜述。

加速康復(fù)外科； 膀胱癌； 根治性膀胱切除術(shù)

根治性全膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及部分高危非浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方案，是泌尿外科最復(fù)雜且并發(fā)癥最多的手術(shù)。大部分醫(yī)院術(shù)后平均住院時(shí)間仍高達(dá)9～11天[1-2]。術(shù)后90天內(nèi)死亡率為5.1%～8.1%，并發(fā)癥率為28.0%～64.0%[3]，二次住院率為37.0%[4]。并發(fā)癥發(fā)生與圍手術(shù)期的管理密切相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛和患者長(zhǎng)期不活動(dòng)等引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)是重要病理生理基礎(chǔ)[1]。加速康復(fù)外科(ERAS)是以減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則，涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)圍手術(shù)期的多模式管理方案，起到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用等效果，在腹部手術(shù)如結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用最為成熟，已成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵[5-6]。我們對(duì)加速康復(fù)外科的措施在根治性全膀胱切除術(shù)的應(yīng)用作一綜述。

一、術(shù)前宣教

恰當(dāng)?shù)男g(shù)前宣教是加速康復(fù)外科的重要一環(huán)，術(shù)前重點(diǎn)介紹手術(shù)方案、住院治療過(guò)程及術(shù)后護(hù)理。雖然尚無(wú)證據(jù)表明術(shù)前宣教能提高預(yù)后結(jié)果，但宣教能減輕患者焦慮，同時(shí)便于取得患者配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等[7]。特別在回腸造口患者中，術(shù)前造口護(hù)理指導(dǎo)比傳統(tǒng)術(shù)后指導(dǎo)可縮短平均住院時(shí)間、減少非計(jì)劃性干預(yù)的頻率，降低住院費(fèi)用[8]。在行原位新膀胱術(shù)的患者中，術(shù)前指導(dǎo)清潔間歇導(dǎo)尿可減輕患者術(shù)后排尿憂(yōu)慮，預(yù)防出院后尿路感染及梗阻性并發(fā)癥[9]。術(shù)前指導(dǎo)盆底肌肉鍛煉能提高患者新膀胱尿控能力。

二、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及機(jī)體調(diào)整

約有23.0%～87.0%的膀胱癌患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[10]，其存在多個(gè)危險(xiǎn)因素，如高齡、食欲差、惡心、疼痛、化療等。營(yíng)養(yǎng)不良患者出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠顯著降低并發(fā)癥并且能幫助術(shù)后恢復(fù)[11]，但并不推薦術(shù)后完全腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，術(shù)前機(jī)體調(diào)整(如高血壓、糖尿病、貧血)、體育鍛煉以及停止吸煙、飲酒和濫用藥物都視為術(shù)前調(diào)節(jié)措施[12]。

三、術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前腸道準(zhǔn)備，特別是機(jī)械灌腸是一個(gè)應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)失衡。研究表明，腸道準(zhǔn)備與無(wú)腸道準(zhǔn)備患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間并無(wú)明顯差異[13]。機(jī)械灌腸還有可能導(dǎo)致腸黏膜水腫，術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，不提倡膀胱癌根治術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

四、術(shù)前禁食禁飲

傳統(tǒng)手術(shù)前需長(zhǎng)時(shí)間的禁食以避免返流誤吸，但目前許多研究包括麻醉協(xié)會(huì)認(rèn)為，麻醉6小時(shí)前進(jìn)食固體飲食以及2小時(shí)前進(jìn)食清流質(zhì)并不增加麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，麻醉前2～3小時(shí)口服富含復(fù)合碳水化合物的清流質(zhì)能減少口渴、緊張、術(shù)后胰島素抵抗、蛋白質(zhì)丟失及炎癥反應(yīng)[14]，亦能提高術(shù)后肌肉強(qiáng)度，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間。

五、術(shù)前麻醉用藥和麻醉方案

術(shù)前宣教可緩解患者緊張情緒。對(duì)于過(guò)度緊張患者，藥物干預(yù)亦有幫助。但應(yīng)避免應(yīng)用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑，因其可能影響術(shù)后恢復(fù)、早期活動(dòng)，同時(shí)部分高齡患者可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙[12]。可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進(jìn)腸功能恢復(fù)。在開(kāi)放結(jié)直腸手術(shù)中，有大量證據(jù)支持硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可以抑制應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，加速功能恢復(fù)，減少心肺并發(fā)癥[12]。對(duì)于盆腔手術(shù)，推薦將硬膜外導(dǎo)管放置于第十胸椎周?chē)?zhèn)痛藥物可選擇低劑量芬太尼或嗎啡加入到布比卡因中。術(shù)后鎮(zhèn)痛的適宜時(shí)間是在術(shù)后48～72小時(shí)。雖然目前沒(méi)有評(píng)估硬膜外鎮(zhèn)痛在膀胱癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用價(jià)值的單因素前瞻性研究。低位直腸手術(shù)與膀胱切除術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛相似，我們可以合理地推薦膀胱癌根治術(shù)后72小時(shí)應(yīng)用中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。

六、靜脈血栓的預(yù)防

靜脈血栓形成是膀胱癌根治術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)4.0%～8.0%[3，15]，血栓栓塞是術(shù)后30天內(nèi)死亡的最常見(jiàn)原因。特別在術(shù)前新輔助化療的患者有更高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，有文獻(xiàn)推薦術(shù)前穿彈力襪同時(shí)術(shù)后(術(shù)后4周)延遲使用低分子肝素[16]。

七、預(yù)防性使用抗生素

有證據(jù)表明，術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素有利于減少結(jié)腸手術(shù)的術(shù)野感染[17]。但沒(méi)有證據(jù)表明抗菌藥物有利于術(shù)后恢復(fù)。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)均推薦切皮前60分鐘預(yù)防性應(yīng)用單劑量頭孢類(lèi)廣譜抗生素(二代或三代)，同時(shí)需涵蓋厭氧菌及需氧菌，可避免過(guò)度延長(zhǎng)非必要的抗生素應(yīng)用。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，可以在術(shù)中重復(fù)1次劑量。

八、手術(shù)方式

與盆腔開(kāi)放手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)能降低全身炎癥反應(yīng)。腹腔鏡直腸手術(shù)能減少術(shù)后腸梗阻及其他并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間。然而，開(kāi)放膀胱癌根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃目前仍是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，此手術(shù)方式有高達(dá)64.0%并發(fā)癥[18]。為了降低并發(fā)癥，采用微創(chuàng)手術(shù)方式來(lái)降低手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)已經(jīng)十分成熟，在部分單位已開(kāi)展機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)方式降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，并且有著相同的短期腫瘤控制效果[19]。

九、早期拔出鼻胃管

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)早期拔出鼻胃管可減少術(shù)后并發(fā)癥[17]，在膀胱癌根治術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)亦有報(bào)道[20]，早期拔出鼻胃管可以降低術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生率。并有建議出復(fù)蘇室后即可拔出鼻胃管。

十、避免術(shù)中低體溫

長(zhǎng)時(shí)間體表暴露以及麻醉均會(huì)導(dǎo)致術(shù)中低體溫(<36℃)。在結(jié)直腸手術(shù)中已經(jīng)證實(shí)低體溫患者術(shù)后并發(fā)癥率更高[14]，術(shù)中低體溫會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機(jī)制有一定影響，術(shù)中保持體溫正常能預(yù)防傷口感染、心血管事件和出血，減少氧消耗及術(shù)后疼痛。目前，體溫監(jiān)測(cè)尚未成為ERAS干預(yù)的單項(xiàng)研究因素。結(jié)直腸手術(shù)及膀胱切除術(shù)中有相似的體溫調(diào)節(jié)受損機(jī)制，因此術(shù)中應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫并采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

十一、圍手術(shù)期液體治療

過(guò)量液體輸入及血容量不足均可導(dǎo)致內(nèi)臟灌注不足，造成腸梗阻、增加并發(fā)癥及住院時(shí)間[21]，術(shù)中以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性容量治療策略，是減少?lài)中g(shù)期液體過(guò)負(fù)荷和心肺過(guò)負(fù)荷的最佳方法。應(yīng)用經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測(cè)可以達(dá)到近似最大沖擊容量。術(shù)中液體監(jiān)測(cè)在膀胱癌根治手術(shù)中更有難度，因?yàn)榕拍蛄康挠?jì)算無(wú)法精確。但以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性容量治療策略能減少術(shù)后24小時(shí)發(fā)生腸梗阻的幾率及減少48小時(shí)內(nèi)減少惡心、嘔吐的幾率[22]。目前食管超聲監(jiān)測(cè)只能反應(yīng)液體增加時(shí)所引起的心輸出量增加，而不能發(fā)現(xiàn)是否有顯著的低灌注。且大部分有效數(shù)據(jù)對(duì)于ASA Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)患者，對(duì)于高?；颊叩谋O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相對(duì)較少，仍有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

十二、腹腔引流

結(jié)直腸吻合后放置腹腔引流管并不降低吻合口瘺的發(fā)生率[12]，目前尚無(wú)確切的證據(jù)表明膀胱癌根治術(shù)后亦可行，因?yàn)橛心蚵╋L(fēng)險(xiǎn)，結(jié)直腸手術(shù)的結(jié)果不可直接應(yīng)用于膀胱癌手術(shù)患者。仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步來(lái)檢驗(yàn)放置腹腔引流管的利弊。

十三、尿液引流

目前沒(méi)有研究評(píng)估膀胱癌根治術(shù)后拔出輸尿管導(dǎo)管及原位新膀胱術(shù)后拔出導(dǎo)尿管的最佳時(shí)機(jī)。腹部及胸腔手術(shù)后早期拔出導(dǎo)尿管能減少泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)[23]，但原位新膀胱術(shù)后拔出導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)需從安全考慮。目前尚無(wú)拔出導(dǎo)尿管最佳時(shí)間的專(zhuān)家共識(shí)，但大部分認(rèn)為至少需放置14天。同樣，目前亦沒(méi)有關(guān)于回腸代膀胱術(shù)后拔出輸尿管導(dǎo)管時(shí)機(jī)的共識(shí)。部分專(zhuān)家認(rèn)為放置5～7天，另一部分則認(rèn)為放置8～14天。

十四、預(yù)防術(shù)后惡心和嘔吐

非吸煙者、女性、有暈車(chē)史及應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的病人術(shù)后易出現(xiàn)嘔吐。另外，吸入麻醉、氧化亞氮及阿片類(lèi)藥物均可導(dǎo)致術(shù)后嘔吐。這類(lèi)患者需應(yīng)用多途徑預(yù)防止吐方案。術(shù)中通過(guò)食管多普勒檢測(cè)心血管容量以達(dá)到液體優(yōu)化，可減少術(shù)后48小時(shí)惡心、嘔吐。對(duì)有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者，可同時(shí)預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹司瓊等。

十五、預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)

術(shù)后腸麻痹是膀胱癌根治及尿流改道術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。大部分患者術(shù)后會(huì)有不同程度的腸麻痹，所以應(yīng)重視預(yù)防及治療術(shù)后腸麻痹。方法包括使用硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、避免過(guò)量液體輸入以及早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。促胃腸動(dòng)力藥物如胃復(fù)安、5-羥色胺受體抑制劑、非甾體抗炎藥、納洛酮等作用不大。有研究表明，阿片類(lèi)受體抑制劑阿維莫泮能協(xié)助早期恢復(fù)腸道功能，減少住院時(shí)間及費(fèi)用[24]。

十六、術(shù)后止痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容[6]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案可減少手術(shù)應(yīng)激、利于早期康復(fù)且沒(méi)有惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥。ERAS提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，以非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥，盡量避免使用阿片類(lèi)藥物。在開(kāi)放腹部及盆底手術(shù)，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后48～72小時(shí)被認(rèn)為是緩解疼痛策略的基礎(chǔ)，并且可以降低炎癥反應(yīng)及減少心肺并發(fā)癥。應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛亦有利于早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)。

十七、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療

沒(méi)有證據(jù)支持膀胱癌術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食有益。早期進(jìn)食可刺激胃腸道蠕動(dòng)，降低術(shù)后感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加腸吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)[24]。但早期進(jìn)食可能增加嘔吐、腸脹氣的發(fā)生率，影響早期下床活動(dòng)。所以，需注意加強(qiáng)腸麻痹的綜合治療。ERAS強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)食，在胃腸道術(shù)后，口服營(yíng)養(yǎng)可在術(shù)前及術(shù)后4小時(shí)就開(kāi)始實(shí)施。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)正氮平衡，進(jìn)食量隨胃腸道耐受程度逐步增加。

十八、術(shù)后早期下床活動(dòng)

長(zhǎng)期臥床易造成胰島素抵抗、增加肌肉丟失，并且可增加深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。因此，鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)是膀胱癌術(shù)后ERAS的一個(gè)重要部分。常規(guī)給予NSAIDs止痛或應(yīng)用便攜式的胸段硬膜外止痛泵可以達(dá)到很好術(shù)后止痛效果，保證患者術(shù)后早期活動(dòng)。并可根據(jù)患者情況，制定每日活動(dòng)量，建立活動(dòng)日記，保證下床活動(dòng)落實(shí)到位。目標(biāo)是在手術(shù)后第1 天下床活動(dòng)1～2小時(shí)，而以后至出院時(shí)每天應(yīng)下床活動(dòng)4～6小時(shí)[6]。

十九、出院標(biāo)準(zhǔn)

充分的疼痛控制、普通飲食、正常腸道功能、正?；顒?dòng)、回腸代膀胱術(shù)患者能行造口護(hù)理，原位新膀胱患者能自行清潔導(dǎo)尿。

根治性全膀胱切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)效果取決于應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)與諸多因素相關(guān)，包括術(shù)前治療、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、機(jī)體一般情況、并發(fā)癥以及腫瘤特點(diǎn)等。越來(lái)越多的證據(jù)支持快速康復(fù)在膀胱癌根治術(shù)的作用，但目前其應(yīng)用及推廣仍偏緩慢?？焖倏祻?fù)理念仍需更多的文獻(xiàn)、證據(jù)支持及更多的推廣。

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Theenhancedrecoveryaftersurgeryprotocolsinradicalcystectomy

XIEXumin，LIUGuoqing，ZHANGShilin.

(DepartmentofUrology，F(xiàn)oshanWomenandChildrenHospitalofSouthernMedicalUnivercity，F(xiàn)oshan，Guangdong528000，China)

Radical cystectomy surgery is the main surgery for muscle invasive bladder caner and some high-risk non-invasive bladder cancer.It is the most complex surgery in Urology and is accompanied by the most of complications.Enhanced recovery after surgery aims to mitigate the surgical stress response，which can reduce the morbidity of complications，hospital stay time and the cost.This article is to summarize the enhanced recovery after surgery protocols in radical cystectomy surgery.

Enhanced recovery after surgery； bladder cancer； radical cystectomy

2017-07-05)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.026

528000 佛山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院外科