超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價值

何 佳（綜述） 冉海濤（審校）

·綜 述·

超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價值

何 佳（綜述） 冉海濤（審校）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，早期診斷對患者的治療、預(yù)后及提高生存質(zhì)量均有重要意義。超聲造影能實(shí)時、連續(xù)地觀察器官及腫瘤微循環(huán)血流灌注的全過程，同時還能進(jìn)行血流動力學(xué)的研究，從而提高乳腺腫瘤診斷與鑒別診斷的價值。本文就超聲造影在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價值進(jìn)行綜述。

超聲檢查；造影劑；乳腺腫瘤；應(yīng)用價值

目前，二維超聲和彩色多普勒超聲已作為乳腺腫瘤的常規(guī)篩查方法在臨床上廣泛應(yīng)用，但部分乳腺腫瘤，尤其是乳腺小腫瘤的圖像常缺乏特異性，良惡性病變在二維聲像圖上往往存在重疊，而彩色多普勒超聲難以顯示乳腺實(shí)體瘤內(nèi)的低流速、低流量的微血管，所以常規(guī)超聲對乳腺腫瘤良惡性的鑒別診斷有很大的局限性。超聲造影是一種純血池顯像技術(shù)，它能夠?qū)崟r、動態(tài)地顯示臟器及腫瘤微循環(huán)情況，通過顯示微血管在腫瘤內(nèi)的空間分布或血流灌注時間順序的差異對其良惡性進(jìn)行鑒別，從而大大提高了乳腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。本文就超聲造影診斷乳腺腫瘤的應(yīng)用價值進(jìn)行綜述。

一、乳腺腫瘤的超聲造影成像基礎(chǔ)

腫瘤生長、侵襲及轉(zhuǎn)移的首要條件是腫瘤血管的生成，其形態(tài)、走行及分布也是腫瘤超聲造影的病理解剖基礎(chǔ)。Huang等［1］研究表明，乳腺良性腫瘤內(nèi)新生血管在形態(tài)結(jié)構(gòu)、走行及分布上明顯與惡性腫瘤內(nèi)的新生血管不同，良性腫瘤新生血管少，且分布較均勻，管腔結(jié)構(gòu)異形性亦少；另一方面，惡性腫瘤細(xì)胞能夠分泌血管生成因子，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，刺激小靜脈，導(dǎo)致毛細(xì)血管形成，從而形成大量腫瘤新生血管，這些異常血管大多聚集分布在瘤體的邊緣，由于這些新生血管管徑粗細(xì)不均，外形不規(guī)則，走行迂曲雜亂，并且由于管壁缺乏正常的肌層和基底膜，導(dǎo)致管壁薄、血管通透性增大，容易出血、壞死，常形成動-靜脈瘺、靜脈湖及盲端靜脈，有時可同時存在管腔的狹窄和阻塞；良惡性腫瘤新生血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及其生長、分布方式的顯著差異是超聲造影用于鑒別診斷腫塊良惡性的病理學(xué)基礎(chǔ)。超聲造影是一種功能性成像，它是將微泡造影劑聲諾維（六氟化硫）經(jīng)靜脈注入人體，采用非線性成像技術(shù)，能將管徑<200 μm的細(xì)小血管顯示清楚，在灰階模式下還可以更加清楚地顯示直徑<100 μm的小血管，故超聲造影能夠?qū)崟r、連續(xù)地觀察器官或腫瘤微循環(huán)血流灌注的全過程，同時還能進(jìn)行血流動力學(xué)的研究，在這一點(diǎn)上，超聲造影較傳統(tǒng)超聲檢查具有明顯優(yōu)勢。

二、乳腺腫瘤的超聲造影表現(xiàn)

最早的乳腺超聲造影使用的是以Levovist為代表的第一代造影劑，這類造影劑以空氣作為微氣泡，包被以各種殼膜。注射造影劑后，以彩色多普勒或能量多普勒實(shí)時觀察血流情況，良性病灶較惡性病灶少，但二者之間仍有部分重疊，因此，評價血管數(shù)量對鑒別良惡性是明顯不夠的。Kedar等［2］對34例乳腺腫塊患者采用形態(tài)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行半定量研究，靜脈注射第一代造影劑Levovist造影劑后，應(yīng)用彩色多普勒觀察血管數(shù)量及走行的紊亂程度，結(jié)果表明惡性病變中的血管數(shù)量較多，走行紊亂，絕大多數(shù)腫塊內(nèi)可見穿支血管；而纖維腺瘤的血管多走行于腫瘤的周邊。

隨著第二代超聲造影劑聲諾維的出現(xiàn)，乳腺超聲造影也開啟了新的里程。張璟等［3］從6個方面對乳腺腫瘤的增強(qiáng)模式進(jìn)行評價，提出以向心性、不均勻、不完全、明顯增強(qiáng)、增強(qiáng)時腫塊邊界不清晰及周邊出現(xiàn)放射狀增強(qiáng)等指標(biāo)作為可疑惡性的標(biāo)準(zhǔn)；而陜?nèi)吹龋?］認(rèn)為超聲造影對診斷惡性腫瘤影響較大的危險指標(biāo)由高至低分別為離心性增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、腫瘤形狀不規(guī)則、造影劑分布不均及增強(qiáng)后范圍增大，尤其是造影劑呈離心性增強(qiáng)這一觀察指標(biāo)，與安紹宇等［5］研究結(jié)果相符。由此可見，各個研究間大多見解一致，但在某些意見上尚有分歧。目前研究更多的是超聲造影時間-強(qiáng)度曲線，由于時間-強(qiáng)度曲線分析是一種定量的分析方法，較僅觀察超聲造影增強(qiáng)模式更加客觀。早在上世紀(jì)90年代，Albrecht等［6］就發(fā)現(xiàn)乳腺癌的造影增強(qiáng)持續(xù)時間長，良惡性腫瘤的時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)有區(qū)別，惡性腫瘤造影劑清除曲線表現(xiàn)為多相，而良性腫瘤則多為單相，推測這種造影時相的變化與腫瘤血管的血流動力學(xué)差異分布有關(guān)。隨著進(jìn)一步研究，學(xué)者們有了更多的發(fā)現(xiàn)，曾錦樹等［7］提出多數(shù)乳腺惡性腫瘤增強(qiáng)曲線為速升緩降型，而良性腫瘤多為緩升速降型，可能是因?yàn)閻盒阅[瘤的新生血管管壁肌層缺乏，基底膜滲透性增加，容易形成動靜脈屢，從而使血流流速、流量相對增快、增大，因此曲線表現(xiàn)為上升支陡直，呈速升型；且新生血管走行迂曲，常常形成異常血管網(wǎng)或血管湖，缺乏淋巴網(wǎng)，靜脈內(nèi)常出現(xiàn)癌栓，從而造成靜脈血流回流受阻，故曲線表現(xiàn)為下降支緩慢，呈緩降型。而良性腫瘤的血管生成則相反，其血管是來自乳腺的正常血管或正常血管的增生、增粗，病灶內(nèi)亦不存在異常血管網(wǎng)或動靜脈瘺，因此血流流速、流量相對惡性腫塊較慢、較少，曲線表現(xiàn)為上升支呈緩升型，良性腫塊的靜脈回流系統(tǒng)未受到破壞，回流不受阻礙，曲線上表現(xiàn)為下降支呈速降型。羅葆明等［8］認(rèn)為若僅根據(jù)單一病灶內(nèi)部的時間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行分析不夠客觀，因?yàn)槠浞逯禃r間、峰值強(qiáng)度等參數(shù)會受到造影劑劑量、注射速度、受檢者自身因素如心功能狀態(tài)、血管解剖存在變異等因素的影響。為減少個體差異對檢測結(jié)果的影響，在進(jìn)行時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較的同時，還采用了病灶與其周圍組織差值比較，惡性病灶的時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)與周圍組織相差較大，良性病灶的時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)與周圍正常組織相似。張璟等［9］研究認(rèn)為惡性病灶高灌注區(qū)的峰值強(qiáng)度明顯高于良性病灶（P<0.01），而低灌注區(qū)的峰值強(qiáng)度明顯低于良性病灶（P<0.05），惡性病灶中不同感興趣區(qū)的峰值強(qiáng)度比值與良性病灶比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表現(xiàn)出明顯的不均一性；良惡性病灶達(dá)峰時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。惡性病灶內(nèi)部造影劑增強(qiáng)的峰值強(qiáng)度高低不等，色階圖色彩雜亂，而良性病灶峰值強(qiáng)度色階圖顏色相對單一，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

三、超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結(jié)中的應(yīng)用

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是局部淋巴結(jié)引流區(qū)域中首先接受原發(fā)性腫瘤皮下淋巴管引流的淋巴結(jié)，從解剖角度來講它是最先接受某器官或某組織淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，SLN的檢出對乳腺癌的分期、評估手術(shù)方案及預(yù)后均有重要的臨床意義。如果SLN無腫瘤轉(zhuǎn)移，則該區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性很小，此理論對癌癥術(shù)式的改進(jìn)有重大的指導(dǎo)意義，可以免除不必要的淋巴結(jié)清掃，縮小手術(shù)范圍，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。應(yīng)用超聲造影劑定位檢測乳腺SLN的方法有靜脈注射、腫瘤內(nèi)、腫瘤周圍皮內(nèi)或皮下、乳暈下注射等。目前，臨床常用的方法為腫瘤周圍皮內(nèi)或皮下注射，但最佳注射部位尚未統(tǒng)一。多個研究［10-12］均證實(shí)轉(zhuǎn)移性SLN增強(qiáng)模式常表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)或無增強(qiáng)，而無轉(zhuǎn)移性SLN則以均勻增強(qiáng)為主，原因可能是由于SLN發(fā)生轉(zhuǎn)移時腫瘤組織浸潤或取代正常組織，淋巴管道被腫瘤組織堵塞，以致造影劑的前行和吸收受阻，導(dǎo)致SLN不均勻增強(qiáng)或無增強(qiáng)。有研究［10］應(yīng)用時間-強(qiáng)度曲線對SLN的超聲造影圖像特征進(jìn)行量化分析發(fā)現(xiàn)，灌注強(qiáng)度差（SImax-SImin，即高灌注區(qū)與低灌注區(qū)的差值）反映淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)不同區(qū)域血流灌注的差異性，若SImax-SImin增大，說明這兩個區(qū)域血流灌注量差別很大；SImin為零時說明存在灌注缺損區(qū)（即腫瘤壞死區(qū)）；SImax-SImin差值縮小，說明淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)每個像素點(diǎn)均勻灌注。大多研究［10，13-14］認(rèn)為轉(zhuǎn)移組SImax-SImin明顯大于無轉(zhuǎn)移組，其原因在于腫瘤浸潤或代替正常組織，淋巴管阻塞，淋巴循環(huán)不通暢，導(dǎo)致低灌注或無灌注區(qū)出現(xiàn)，從而使灌注強(qiáng)度差增大；而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組到達(dá)時間、達(dá)峰時間及峰值強(qiáng)度等的認(rèn)識上尚存在爭議［15］。有研究［16］認(rèn)為惡性淋巴結(jié)到達(dá)時間短于良性淋巴結(jié)，還有研究［17］表明炎性淋巴結(jié)平均開始顯影時間短于乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不同研究結(jié)果的差異可能是由于到達(dá)時間、達(dá)峰時間不僅與淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)本身的血管結(jié)構(gòu)相關(guān)，而且還與個體差異、注射造影劑深度、速度及操作人員的熟練程度有關(guān)；而峰值強(qiáng)度與感興趣區(qū)的大小和檢查部位選擇關(guān)系密切，影響因素較多。

四、總結(jié)

超聲造影作為一項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用于腫瘤術(shù)前鑒別診斷中具有重要的臨床意義和廣闊的發(fā)展前景，但由于超聲造影劑在乳腺中的應(yīng)用尚未建立統(tǒng)一的檢查規(guī)范和公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前存有諸多爭議。今后尚需要通過大樣本和多中心的臨床研究，完善乳腺超聲造影檢查規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過更加系統(tǒng)、詳細(xì)地觀察不同性質(zhì)的乳腺腫瘤在其血流分布、血流增強(qiáng)及持續(xù)時間等特征方面的差異，結(jié)合常規(guī)超聲、彈性成像等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)不同乳腺腫瘤的超聲圖像和超聲造影特點(diǎn)，以期更好地為臨床提供早期、準(zhǔn)確的診斷信息。

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Application value of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of breast tumor

HE Jia，RAN Haitao
Department of Ultrasound，the Ninth People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 400700，China

Breast cancer is a common malignancy in women，and its morbidity has been high.Early diagnosis has important significance for the treatment，prognosis and life quality of patients.Contrast-enhanced ultrasound（CEUS）can be used in real time，continuous observation of the whole process of organ and tumor microcirculation perfusion，and can carry on hemodynamics research，which improves the value of ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of breast tumors.This review focuses on the application value of CEUS in diagnosis of breast tumor.

Ultrasonography；Contrast media；Breast tumor；Application value

R737.9；R445.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

2016-07-12）

400700 重慶市第九人民醫(yī)院超聲科（何佳）；重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院超聲科（冉海濤）

冉海濤，Email：rht66@163.com