超聲醫(yī)學規(guī)范化培訓醫(yī)生乳腺超聲新技術教學要點探討

江嵐 陳智毅 馮素華 梁偉翔

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超聲醫(yī)學規(guī)范化培訓醫(yī)生乳腺超聲新技術教學要點探討

江嵐 陳智毅 馮素華 梁偉翔

近年來，超聲醫(yī)學規(guī)范化培訓醫(yī)生（簡稱規(guī)培醫(yī)生）的臨床帶教問題越來越受重視，如何在有限的規(guī)范化培訓周期內(nèi)結(jié)合超聲新技術進行臨床帶教，提高規(guī)培醫(yī)生的超聲掃查及診斷水平，是超聲醫(yī)學教學探索的方向。本文結(jié)合文獻復習及教學經(jīng)驗，以乳腺超聲帶教為例，探討自動乳腺三維容積成像、超聲造影、彈性成像及介入超聲等新技術的優(yōu)勢及教學應用，分析其臨床教學要點，為超聲醫(yī)學臨床教學方法的改進提供參考。

超聲檢查；造影劑；自動乳腺三維容積成像；乳腺；教學

近年來隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的普及，超聲醫(yī)學規(guī)范化培訓醫(yī)生（簡稱規(guī)培醫(yī)生）的臨床帶教問題越來越受重視。超聲醫(yī)學是一個設備和技術不斷更新的前沿學科，近年來各種新技術不斷涌現(xiàn)，如自動乳腺三維容積成像、超聲造影、聲脈沖輻射力彈性成像技術及介入超聲等，在為疾病的診斷和治療帶來新思路、新方法、新概念的同時，也為臨床教學帶來了新的挑戰(zhàn)和機遇。要求臨床帶教老師必須與時俱進，不斷更新知識和經(jīng)驗，不斷更新教學內(nèi)容和改進教學方法。本文以乳腺超聲為例，初步探討超聲醫(yī)學新技術在我科臨床教學中的應用和教學優(yōu)勢。

一、培養(yǎng)乳腺規(guī)培醫(yī)生的難點

1．規(guī)培醫(yī)師基礎知識差，實習時間少：目前超聲醫(yī)學相關課程較少，主要課程僅有醫(yī)學影像學、超聲診斷學等。非醫(yī)學影像專業(yè)超聲醫(yī)學課時所占比例極小，甚至超聲診斷學僅作為選修課程之一，而醫(yī)學影像專業(yè)的必修課超聲診斷學也因?qū)W時較少，教學效果很難得到保證。而且乳腺超聲只是作為超聲醫(yī)學的一門亞專科，很多規(guī)培醫(yī)生在課堂上更是極少接觸，解剖、生理及病理基礎知識差，?？茖嵙晻r間少，甚至在該方面是零基礎。事實上，乳腺超聲是一門專業(yè)性極強的亞學科，因此，在臨床帶教之前，帶教老師必須花相當?shù)臅r間進行基礎知識輔導與培訓。

2．乳腺掃查難度大，漏診比率高：乳房由表面的皮膚、皮下的纖維結(jié)締組織及乳腺組織共同組成，乳腺組織內(nèi)又包含著纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)和乳腺的小葉導管系統(tǒng)所組成的實質(zhì)，乳腺組織是乳腺超聲檢查時的主要掃查部位。乳腺組織范圍大，具有一定的活動度，特別是腺葉組織，在探頭掃查過程中，常常會滑動到周圍而出現(xiàn)假性盲區(qū)，導致漏診，這是超聲初學者最容易犯的錯誤之一。所以帶教老師在教學中，可以利用乳腺超聲的新技術指導規(guī)培醫(yī)生的掃查方法，讓規(guī)培醫(yī)生盡可能避免漏診，提高診斷的水平。

3．鑒別診斷難，誤診比率高：乳腺疾病的病理變化比較復雜，不同的疾病超聲表現(xiàn)卻比較相似，如大多數(shù)乳腺纖維瘤和導管內(nèi)乳頭狀瘤均呈邊界清晰、內(nèi)部回聲較均勻的低回聲團，因此，初級醫(yī)師在經(jīng)驗不足的情況下，常易誤診。而乳腺超聲新技術的應用可以彌補這方面的不足，對提高規(guī)培醫(yī)生的診斷水平有一定幫助。所以在乳腺超聲的規(guī)培帶教中，我們更需要強調(diào)新技術的教學價值。

二、乳腺超聲新技術在規(guī)培醫(yī)生帶教中的應用

1．自動乳腺三維容積成像（automated breast volume scanning，ABVS）：是一項應用于乳腺疾病檢查的新型三維立體超聲成像技術，可以從冠狀面、橫斷面及矢狀面等層面清晰顯示乳腺組織的病變特點，是超聲成像領域內(nèi)一項重大的技術性突破。ABVS系統(tǒng)最大的優(yōu)點是能觀察二維超聲不能顯示的冠狀切面，可以更直觀地顯示乳腺病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病灶與周圍組織的關系，提高了乳腺病灶的檢出率。且ABVS系統(tǒng)自動全容積掃查不受操作者主觀因素干擾，對同一切面掃描的重復性極高；其3D特性可以使乳腺解剖結(jié)構(gòu)更直觀，提供橫斷面、矢狀面及冠狀面三個正交切面的“鳥瞰圖”，其中的冠狀面信息是常規(guī)超聲不具備的，圖像信息更豐富且易于理解［1］。在ABVS獲取的乳腺冠狀面圖像上，乳腺癌具有顯著特征，表現(xiàn)為呈放射狀向腫塊聚集的中至高回聲與低回聲相間的“火山口”征，其可出現(xiàn)在多個甚至全部冠狀面圖像上。而且，ABVS系統(tǒng)能夠從多個層面中，逐層清晰地顯示腫瘤內(nèi)少而小的鈣化點，較常規(guī)超聲在診斷乳腺癌方面更有優(yōu)勢。不僅如此，在乳腺的占位性病變中，乳腺纖維腺瘤大多邊界清晰，呈中至高回聲，周圍腺體回聲正常；乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤則顯示為腫塊邊界清晰，可探及多層面與腫塊相連的擴張導管回聲，擴張導管后方回聲增強，并顯示為深部層面的條索狀高回聲［2－3］。ABVS系統(tǒng)可根據(jù)患者乳房大小自動調(diào)節(jié)深度、頻率、聚焦的范圍及總增益，其采集的圖像質(zhì)量更高；ABVS獨有的寬屏探頭，能全面掃查乳腺的各個部位，掃查部位更全面。在臨床教學操作中，我們會要求規(guī)培醫(yī)生首先通過二維超聲掃查患者乳腺，再通過老師指導與ABVS對比，分析規(guī)培醫(yī)生發(fā)生漏診原因，更正掃查手法。此外，ABVS系統(tǒng)能實時動態(tài)回放掃查的整個觀察，并以縱切面、橫切面及冠狀切面的方式呈現(xiàn)乳腺組織，在帶教中，可以隨時回顧疑難病例為規(guī)培醫(yī)生進行解讀分析，進行重復觀察和診斷，使其更好地理解和分析乳腺疾病，突破傳統(tǒng)的邊操作邊教學的限制，促進了乳腺的臨床教學質(zhì)量的提升。因此，ABVS為超聲臨床帶教提供了一個新的教學方式，能有效提高規(guī)培醫(yī)生的乳腺超聲診斷水平。

2．乳腺超聲造影成像技術：乳腺腫瘤的良、惡性判斷有賴于對腫塊生長方式的正確解讀。良、惡性腫瘤的生長有賴于新生血管的形成，其兩者的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學存在較大的差別［4－5］。乳腺超聲造影成像（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）技術，借助超聲微泡造影劑在超聲聲場交變電壓作用下不均勻壓縮與膨脹時產(chǎn)生豐富的非線性諧波信號，增大血液的超聲背向散射，提高血液與周圍組織的信噪比，并在特定造影成像技術條件下增強顯示乳腺腫瘤新生血管，判斷其特征性和血流動力學改變，從而達到鑒別乳腺腫瘤良惡性質(zhì)及評估手術方式的目的。研究［6－7］顯示超聲造影能夠提高乳腺腫瘤良惡性判斷的準確性，該技術能夠更好地評估腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，通過分析增強程度、腫瘤血管計數(shù)、血流形態(tài)模式及血管走行等對整個腫瘤實體進行觀察，從而有效提高鑒別水平。此外，在對乳腺癌患者的前哨淋巴結(jié)進行監(jiān)測和活檢的過程中，合理運用超聲造影可極大地提高腫瘤分期的準確性。常規(guī)超聲不易區(qū)別前哨淋巴結(jié)，因為聲像圖并無特異性，而經(jīng)皮注射造影劑能實時動態(tài)地觀察到從注射部位發(fā)出呈線狀增強的淋巴管延伸到淋巴結(jié)，從而描繪出造影劑在淋巴中流動的路線，研究［8］顯示前哨淋巴結(jié)超聲造影的敏感性為91%。因此，我們會采用乳腺CEUS技術來指導規(guī)培醫(yī)生更準確鑒別乳腺腫瘤的良惡性性質(zhì)，再讓規(guī)培醫(yī)生仔細分析每一例教學患者乳腺腫瘤的多普勒超聲特征，使規(guī)培醫(yī)生能更好理解乳腺腫瘤的血管生長方式在多普勒超聲中的表現(xiàn)。這樣，在掌握乳腺CEUS技術的同時，也提高了對常規(guī)超聲檢查成像的理解，減少誤診率。在分析前哨淋巴結(jié)的CEUS表現(xiàn)時，不僅可指導規(guī)培醫(yī)生理解乳腺癌的轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)的解剖，還提供了更直觀的圖像，深受歡迎。

3．聲脈沖輻射力彈性成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技術：采用聲輻射力激勵組織，屬于振動性彈性成像的一種，包括聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術和聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）［9］。ARFI利用超聲診斷儀發(fā)射短時低頻聲波推進脈沖產(chǎn)生組織內(nèi)部刺激，使感興趣區(qū)內(nèi)組織產(chǎn)生位移，追蹤獲取組織位移及產(chǎn)生的橫向剪切波速度（SWV），從而對組織的硬度進行評價，圖像越暗，表示組織越硬；圖像越亮，表示組織越軟。Krouskop等［10］研究發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)部不同組織成分間的彈性系數(shù)從小到大依次排列為：脂肪組織、乳腺、乳腺纖維化、非浸潤性導管癌、浸潤性導管癌。因此，ARFI技術在評價乳腺腫瘤良惡性質(zhì)上具有一定價值。對ARFI技術的掌握能更好地增強規(guī)培醫(yī)生對腫瘤性質(zhì)的了解和組織軟硬度的直接感受，在超聲診斷中，能多方面地評估乳腺腫瘤的性質(zhì)，從而有助于提高規(guī)培醫(yī)生的綜合診斷水平。

4．介入性超聲技術：能實時準確地獲取乳腺組織，繼而進行病理診斷，能夠發(fā)現(xiàn)臨床已觸及或未觸及的乳腺腫塊，而且能在腫塊穿刺時實時觀察穿刺針尖的位置，已被公認為安全、有效的方法。可以用于術前明確病理診斷，有效指導乳腺癌治療方案。介入性超聲技術操作簡便安全，穿刺活檢采用外套針抵達乳腺腫物邊緣時，利用針芯取得腫瘤組織，針芯始終在套管針里，避免了針道的種植。其穿刺活檢術在超聲引導下進行，可以避免臨床醫(yī)師盲目穿刺造成的嚴重并發(fā)癥，如氣胸、出血等的發(fā)生。而且采用介入性超聲進行診斷和診療，傷口小、感染機會少，不遺留瘢痕，容易被患者接受［11］。對進行介入性超聲技術的超聲醫(yī)師要求具有較高的綜合素質(zhì)，必需熟練掌握乳腺超聲的基礎知識和基礎技能。因此，能很好地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的綜合素質(zhì)，也是最終培養(yǎng)優(yōu)秀乳腺超聲診療醫(yī)生的一個有效方法。

綜上所述，通過運用上述乳腺超聲診斷新技術在臨床上對規(guī)培醫(yī)生進行培養(yǎng)，與傳統(tǒng)的常規(guī)超聲檢查教學相比，規(guī)培醫(yī)生更容易理解，診斷準確性更高，并且表現(xiàn)出更大的興趣。隨著智能化社會的到來，超聲新技術的發(fā)展會愈加迅猛，在臨床帶教中，如何不斷結(jié)合新的超聲技術進行教學，不斷為規(guī)培醫(yī)生展現(xiàn)最新的超聲診斷技術，提高臨床診斷水平，是臨床教學工作需要不斷探索的課題。

［1］白志勇，張武，苗立英，等．三維超聲重建冠狀面檢查乳腺良惡性腫物的探討［J］．中國醫(yī)學影像技術，2002，18（4）：355－357．

［2］張琴，胡濱，胡兵，等．自動乳腺全容積掃查系統(tǒng)的臨床應用［J］．中國介入影像與治療學，2011，8（1）：54－57．

［3］陳林，陳悅，龐蕓，等．超聲自動乳腺全容積掃描在乳腺占位性病變中的初步應用［J］．中國醫(yī)學影像技術，2011，27（7）：1738－1741．

［4］Less JR，Skalak TC，Sevick EM，et al．Microvascular architecture in a mammary carcinoma：branching patterns and vessel dimendions［J］．Cancer Res，1991，51（1）：265－273．

［5］Delorme S，Knopp MV．Noninvasive vascular imaging：assessing tumor vascularity［J］．Eur Radiol，1998，8（4）：517－527．

［6］馬淑梅，鄭云慧，才讓卓瑪，等．乳腺良惡性腫塊的超聲造影參數(shù)成像特征研究［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（9）：778－781．

［7］江泉，張淵，張新書，等．乳腺腫瘤超聲彩色像素密度及造影增強強度與微血管密度相關性對比分析［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2010， 26（9）：788－790．

［8］鐘麗瑤，曹澤民．經(jīng)皮主色淋巴結(jié)超聲造影與常規(guī)超聲對乳腺癌前哨淋巴結(jié)的診斷價值比較［J］．超聲醫(yī)學影像學雜志，2011，2（19）：9295．

［9］Shuang－Ming T，Ping Z，Ying Q，et al．Usefulness of acousticradiation force impulse imaging in the differential diagnosis of benign and malignant liver lesions［J］．Acad Radiol，2011，18（7）：810－815．

［10］Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，et al．Elastic moduli of breast and prostatetissues under compression［J］．Ultrason Imaging，1998，20（4）：260－274．

［11］隋世堯，許守平，龐達．超聲介導下BI－RADS 4級乳腺腫物行空心針穿刺活檢的診斷意義［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016，24（3）：407－409．

Teaching points of new breast ultrasound technologies for ultrasonic medical standardization training

JIANG Lan，CHEN Zhiyi，F(xiàn)ENG Suhua，LIANG Weixiang
Department of Medical Ultrasound，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

In recent years，more and more attention has been paid on the clinical teaching of ultrasonic medical standardization training．How to carry out clinical teaching with the combination of ultrasound new technologies in the limited standardized training period and improve the ultrasound scanning and diagnosis ability of the residents is the exploration direction of teaching．We combined literature review with teaching experience，taking the teaching of breast ultrasound as an example，to investigate the advantages and teaching application of new technologies，such as ABVS，CEUS，ARFI，interventional ultrasound and explore those key teaching points．This paper provides a reference for the improvement of clinical teaching methods of ultrasound．

Ultrasonography；Contrast agent；ABVS；Breast；Teaching

R445.1

A

2016－09－20）

510150 廣州市，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學科

梁偉翔，Email：weixiangl＠163．com