老年糖尿病合并甲亢的診療策略

彭永德

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海200080

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）與糖尿病是成人內(nèi)分泌代謝病中常見的2種疾病，可合并存在，在臨床診斷上容易造成漏診誤診。而老年患者癥狀常不典型，更易延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致疾病的控制不良甚至加速病情進(jìn)展。因此，制定合理的診療策略對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸具有重大意義。

1 糖尿病合并甲亢的流行現(xiàn)狀

近年來，糖尿病合并甲亢患病率逐年上升。研究證實(shí)，糖尿病患者甲狀腺功能異常的發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3倍[1]。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者合并甲狀腺功能異常者達(dá) 13.4%，其中甲亢的患病率為1%，高于普通人群[2]。與單一糖尿病相比，伴甲亢的糖尿病患者具有年齡高、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，且常伴甲狀腺腫，其血糖水平尤其是餐后血糖不易控制，而女性糖尿病患者合并甲亢的患病率更高[2]。

2 老年糖尿病合并甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷

糖尿病和甲亢均可表現(xiàn)為多食與體重明顯下降，但也有各自的特征性表現(xiàn)。典型的甲亢患者，存在高代謝癥狀，如心悸，怕熱，多汗，皮膚潮濕，有緊張焦慮、失眠不安的情緒改變，手與眼瞼常出現(xiàn)震顫。甲狀腺觸診呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，聽診其上下極可聞及血管雜音等體征，同時(shí)出現(xiàn)突眼和脛前黏液性水腫。而典型糖尿病患者的癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重下降。若患者同時(shí)存在兩者的典型表現(xiàn)時(shí)，通常診斷較為容易。而老年糖尿病合并甲亢患者有時(shí)甲狀腺毒癥不典型，或以其中一種疾病的表現(xiàn)為主，加之老年糖尿病患者病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多見，從而易導(dǎo)致誤診或漏診，造成嚴(yán)重的后果。

目前臨床上廣泛認(rèn)為，糖尿病患者及甲亢患者常規(guī)篩查糖代謝異常和甲狀腺功能將有助于隱匿性甲亢或糖尿病的診斷，并能降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。美國(guó)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)建議，1型糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能，若指標(biāo)正常，之后每隔1～2年復(fù)查1次[4]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)相關(guān)指南推薦，所有35歲以上成年人須篩查促甲狀腺激素，之后應(yīng)每隔5年篩查1次，高風(fēng)險(xiǎn)者可適當(dāng)縮短篩查間隔，此外建議合并血脂異常或50歲以上女性糖尿病患者篩查甲狀腺功能[5]。有研究顯示，碘化甲腺原氨酸是胰島素拮抗劑，其生成過多可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[6]。因此，對(duì)老年甲亢患者也需常規(guī)篩查有無糖代謝異常，進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)以明確診斷。

3 老年糖尿病合并甲亢的治療

3.1 飲食及運(yùn)動(dòng)管理 甲亢和糖尿病均為高消耗性疾病，足夠熱量的補(bǔ)充十分必要。而糖尿病又需要良好的飲食控制，因此需要制訂個(gè)體化飲食計(jì)劃，建議適當(dāng)增加碳水化合物及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。同時(shí)甲亢患者飲食應(yīng)限制含碘量較高的食物如海產(chǎn)品等。病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于提高胰島素的敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，還可以減輕患者的思想壓力和緊張情緒。老年糖尿病患者容易合并有“老年綜合征”，常存在認(rèn)知功能障礙和活動(dòng)障礙等，對(duì)外界環(huán)境的反應(yīng)性和適應(yīng)能力下降[7]。因此建議患者可根據(jù)自身情況，在血糖平穩(wěn)的前提下進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行各種有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑和步行等。

3.2 甲狀腺藥物治療有效控制甲亢才能維持血糖穩(wěn)定，改善患者的高代謝及糖代謝紊亂癥狀。目前臨床上抗甲狀腺藥物主要有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶治療會(huì)引起嚴(yán)重肝損害和血管炎等風(fēng)險(xiǎn)。甲巰咪唑抑制甲狀腺過氧化酶的作用顯著強(qiáng)于丙硫氧嘧啶，使患者甲狀腺功能恢復(fù)正常的時(shí)間更短，每天1次給藥，依從性更佳，因此大多數(shù)患者使用甲巰咪唑。對(duì)于甲亢合并糖尿病的患者，其治療藥物選擇與一般甲亢患者基本相同，但服藥劑量較單純甲亢患者用量相應(yīng)加大，療程適當(dāng)延長(zhǎng)1～2倍。治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，有無變態(tài)反應(yīng)、粒細(xì)胞缺乏癥或肝功能受損。

3.3 放射性碘治療 常用于抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者以及巨大結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫患者。放射性碘治療是老年甲亢的首選治療方法，能快速有效地控制甲亢癥狀，治療過程簡(jiǎn)單方便，對(duì)于老年糖尿病患者可分次給藥，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗甲狀腺藥物，一般在放射性碘治療前3～5 d需停用抗甲狀腺藥物，再次使用需在放射性碘治療后3～5 d；而嚴(yán)重甲亢患者在進(jìn)行放射性碘治療前后仍需結(jié)合抗甲狀腺藥物控制甲狀腺毒癥，以免誘發(fā)甲亢危象。

3.4 血糖管理 輕癥時(shí)可給予口服降糖藥，藥物選擇有胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑。目前廣泛認(rèn)可的是，在臨床甲亢未得到控制前應(yīng)慎用雙胍類降糖藥，以免進(jìn)一步加重患者的消瘦癥狀。甲亢相關(guān)性眼病患者需慎用噻唑烷二酮類增敏劑，因該藥可引起機(jī)體內(nèi)鈉潴留，加重甲亢患者的突眼及脛前黏液性水腫。糖尿病合并甲亢患者的降糖療效較單純2型糖尿病差，大部分需增加降糖藥劑量或多藥聯(lián)用。對(duì)一些血糖較高的老年患者，宜采用胰島素皮下注射控制血糖，避免病情進(jìn)一步發(fā)展甚至誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急癥。對(duì)于明顯消瘦的患者，即使口服降糖藥就能控制血糖，也建議短期使用胰島素治療。由于甲狀腺激素對(duì)胰島素有降解作用，所以胰島素用量一般較單純糖尿病者要大，每日胰島素總量較正常時(shí)增加25%～100%，主要以增加餐前胰島素劑量為主，基礎(chǔ)胰島素劑量基本相當(dāng)。對(duì)消化道癥狀明顯或消化吸收功能較差者，應(yīng)酌情減少胰島素用量。由于老年患者往往病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，甲亢癥狀控制后，胰島素敏感性增強(qiáng)，需及時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)血糖，以免發(fā)生低血糖。

3.5 手術(shù)治療 對(duì)懷疑甲狀腺癌變或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大的患者可以在藥物控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。一般應(yīng)在甲亢癥狀基本消失，甲狀腺功能檢查接近正常時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)前需服用抗甲狀腺藥物及加服碘劑，以利于手術(shù)操作、減少出血，也可以減少術(shù)后并發(fā)癥。由于手術(shù)傷口易感染、愈合慢，且手術(shù)會(huì)增加誘發(fā)甲亢危象的可能性，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此其他患者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。

4 總結(jié)

老年糖尿病合并甲亢患病率較高，在女性患者中更為多見。因此，在老年糖尿病患者中應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能，而對(duì)已有甲狀腺功能異常的糖尿病患者，應(yīng)重視形態(tài)學(xué)的篩查并定期隨訪。在老年糖尿病合并甲亢患者的臨床診斷中，要根據(jù)患者特征性癥狀及體征進(jìn)行相應(yīng)的診斷及檢查。一經(jīng)診斷就應(yīng)開始治療，必要時(shí)行放射性碘或手術(shù)治療。同時(shí)定期復(fù)查血常規(guī)、甲狀腺功能和肝腎功能，監(jiān)測(cè)血糖及糖化血紅蛋白。甲狀腺毒癥時(shí)降糖藥物劑量會(huì)增加，而甲狀腺功能穩(wěn)定后又要及時(shí)調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。

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