急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的診治進(jìn)展

李耀輝 李云龍 賀奮飛 李紀(jì)鵬

·綜述與講座·

急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的診治進(jìn)展

李耀輝 李云龍 賀奮飛 李紀(jì)鵬

急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞(superior mesenteric artery occlusion，SMAO)是臨床上一種嚴(yán)重急腹癥，起病急驟，病程進(jìn)展迅速，病死率高。高病死率的主要原因是其臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均缺乏特異性，導(dǎo)致易漏診誤診，進(jìn)而延誤治療。近年來(lái)，隨著CT血管成像(CT angiography，CTA)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，SMAO的早期診斷成為了可能。外科手術(shù)是主要的治療手段，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多，因此在腸壞死發(fā)生前及時(shí)行介入治療成為了一項(xiàng)必要選擇。損傷控制外科理念的實(shí)施，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是吻合口瘺的發(fā)生?？傊?，早診斷，早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

腸系膜上動(dòng)脈閉塞； 診斷； 損傷控制外科

急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞(superior mesenteric artery occlusion，SMAO)是由外源性栓子阻塞或內(nèi)源性血栓形成引起腸系膜循環(huán)障礙的一種急腹癥，主要包括腸系膜上動(dòng)脈(SMA)栓塞(SMA embolism，SMAE)和血栓形成(SMA thrombosis，SMAT)兩種類型。SMAO起病急，進(jìn)展快，一旦發(fā)生腸壞死，病死率高達(dá)60%～90%[1]，有人稱之為“腹中風(fēng)”，但事實(shí)上，很多臨床一線醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)識(shí)和重視程度遠(yuǎn)不及心肌梗死、腦卒中等疾病。早期診斷、早期開通血管是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。

一、流行病學(xué)

SMAO臨床上比較少見(jiàn)，在歐洲及美國(guó)，約占急診住院患者的1/1000；在日本，約為1/10 000[3]；但隨著人口老齡化程度的加劇，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。有統(tǒng)計(jì)，在75歲以上老年人中，SMAO比闌尾炎更常見(jiàn)。瑞典學(xué)者對(duì)當(dāng)?shù)氐囊豁?xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示：SMAO的人群發(fā)病率為8.6/10萬(wàn)人年，其中SMAE/SMAT兩者的比例為1.4∶1[5]。多數(shù)研究顯示，該病的平均死亡年齡約為70歲[2]。

二、臨床癥狀

SMAO癥狀缺乏特異性，在發(fā)病早期和進(jìn)展期又存在隱匿性。(1)早期：以突發(fā)臍周或上腹部痙攣性疼痛起病，同時(shí)可伴有劇烈的胃腸道排空癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等，但腹部查體僅有輕度壓痛，腸鳴音正?；蛏钥哼M(jìn)。(2)進(jìn)展期：隨著腸壁黏膜下神經(jīng)叢的缺血受損，腹痛反而會(huì)減輕，出現(xiàn)3～6小時(shí)間歇性無(wú)痛階段[6]。(3)晚期：最終腸管進(jìn)展至全層壞死：患者腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)、部位彌漫、胃腸道有血性分泌物；出現(xiàn)腹膜炎、膿毒癥休克、多器官功能障礙等。腸管可耐受12小時(shí)內(nèi)的75%的血流量減少，但血管完全閉塞6小時(shí)即導(dǎo)致不可逆的腸黏膜損傷[6]。

在腸壞死發(fā)生前確診稱為早期診斷。過(guò)去在臨床上一直是個(gè)難題，1951年，klass即首先描述了SMAO的三聯(lián)征，但臨床上仍有大量的漏診、誤診，首診誤診率達(dá)90%～95%[7-8]；直至2014年，Acosta等[9]認(rèn)為，隨著CT血管成像(CT angiography，CTA)在臨床上的應(yīng)用，早期診斷腸系膜缺血成為了可能。

三、檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶(GST)、D-乳酸等是近年所研究的腸道缺血早期的血清標(biāo)志物[10]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)在仍沒(méi)有任何一種血清標(biāo)志物在早期即能十分準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腸系膜缺血[5]。

I-FABP是細(xì)胞質(zhì)里一種小分子水溶性蛋白，占細(xì)胞質(zhì)蛋白總量的2%，廣泛分布于小腸黏膜細(xì)胞，一旦腸道黏膜屏障受損，就會(huì)被釋放入血。有學(xué)者研究表明，在血管缺血性腸病中，受試者工作特征曲線下面積達(dá)0.88，區(qū)分非血管缺血性腸病的最佳臨界值9.1 ng/ml，具有83.3%的靈敏度和89.1%的特異性，有望作為SMAO的早期診斷工具[11]。

GST是胞漿里一類解毒酶，在肝臟和小腸黏膜里比較活躍。一旦小腸黏膜細(xì)胞膜損傷，GST即催化谷胱甘肽與毒性代謝產(chǎn)物結(jié)合，從而發(fā)揮解毒作用。有研究報(bào)道，在SD大鼠模型中，GST對(duì)診斷腸道缺血總的敏感性和特異性，達(dá)到68%和100%之間，但至今人類中未有類似報(bào)道[12-13]。

D-乳酸是腸道菌群的一種正常酵解產(chǎn)物。當(dāng)腸管缺血，局部細(xì)菌過(guò)度繁殖，產(chǎn)生大量D-乳酸進(jìn)入門靜脈和體循環(huán)，人體內(nèi)又缺乏相關(guān)代謝酶。但匯總分析發(fā)現(xiàn)，急性腸系膜缺血時(shí)，D-乳酸的敏感性達(dá)82%，但特異性僅36%，組織特異性明顯不足[13]。在胃旁路術(shù)、短腸綜合征、服用益生菌后等即有升高[14]。

D-二聚體是一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，通常只要在體內(nèi)有血栓形成其血漿水平就會(huì)升高，故被認(rèn)為有助于早期診斷。但一項(xiàng)薈萃分析顯示，急性腸系膜缺血患者，敏感性高達(dá)96%，特異性僅有40%，在其他血栓或纖溶疾?。荷铎o脈血栓、心腦血管疾病、創(chuàng)傷、炎癥、DIC等中，D-二聚體水平也有升高[15]。

L-乳酸是人體無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，在生理情況下也可產(chǎn)生，如劇烈運(yùn)動(dòng)后。L-乳酸產(chǎn)生后，肝臟可迅速將其代謝，所以并非腸系膜缺血早期診斷的合適指標(biāo)，但其濃度升高，往往提示患者已存在節(jié)段性的腸管重度缺血和不可逆的腸管損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，濃度大于2.7 mmol/L，是預(yù)測(cè)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

白細(xì)胞增多、血清酶升高、血液濃縮、代謝性酸中毒等均缺乏特異性，只具有一定的鑒別意義或評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

2.影像學(xué)檢查：腹部X線是為評(píng)估病情的初步檢查，但通常早期未見(jiàn)異常，腸壞死發(fā)生后才可見(jiàn)拇指印痕征、腸壁積氣、腹腔游離氣體、門靜脈積氣等[17]，主要用于排除其他急腹癥。

腹部血管超聲對(duì)SMAO的敏感性和特異性達(dá)85%～90%[18]，可顯示SMA血流和栓塞部位，簡(jiǎn)便、快速、有效，但超聲易受腸氣干擾且難以評(píng)估遠(yuǎn)端和分支血管，可將其作為首選篩查。

數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查敏感性達(dá)100%，傳統(tǒng)上被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[19]，可以清晰顯示栓塞部位，側(cè)支循環(huán)，甚至可以發(fā)現(xiàn)分支動(dòng)脈的微小栓子，但其為有創(chuàng)檢查、操作耗時(shí)且具有潛在腎毒性，現(xiàn)多作為一種補(bǔ)充或獨(dú)立的治療方法：進(jìn)行導(dǎo)管灌注溶栓、血管成形術(shù)、支架置入術(shù)等。

磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)也有著較高的敏感性和特異性，但空間分辨率不及CT，容易高估病變血管的狹窄程度，檢查時(shí)間較長(zhǎng)等降低了它的使用率[20]。有報(bào)道在SD大鼠模型中，結(jié)扎SMA，利用7T微小磁共振，腸管缺血30分鐘即可觀察組織變化，認(rèn)為磁共振有潛力成為將來(lái)診斷的主要方法[21]。

內(nèi)鏡也經(jīng)常被用于腹痛患者的診斷，但并不適用于腸系膜血管缺血：(1)內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)入大部分小腸；(2)內(nèi)鏡對(duì)于腸管缺血晚期改變十分敏感，對(duì)于早期腸管缺血缺乏敏感性及特異性。

CTA能準(zhǔn)確地評(píng)估腸系膜動(dòng)脈的血供及腸管灌注情況[17]，診斷的準(zhǔn)確率為95%～100%[20]。SMAO的直接征象有：SMA無(wú)增強(qiáng)顯影，腔內(nèi)充盈缺損；間接征象有：腸壁增厚、腸腔擴(kuò)張積液、腸系膜水腫，如腸管壞死可見(jiàn)腸壁和門靜脈積氣等。優(yōu)秀的成像質(zhì)量、廣泛的隨時(shí)應(yīng)用、鑒別其他腹部疾病的能力等使其成為檢查的首選，并逐漸取代DSA成為診斷檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[10，20]。

3.鑒別診斷：容易與之混淆，讓人誤診的有胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎、消化性潰瘍等多種急腹癥，但另外一種癥狀非特異，體征不明顯的疾病也不容忽視：急性胃腸炎，易盲目觀察而貽誤病情[22]。此外，一些腸系膜靜脈血栓患者，發(fā)病年齡較輕，D-二聚體值較高，但如果術(shù)前沒(méi)有腹部血管B超、增強(qiáng)CT等檢查，易與SMAO混淆；缺血性腸炎的老年患者，也會(huì)出現(xiàn)腹痛、不明原因的消化道出血，但預(yù)后較好。

四、治療

SMAO是一種非常急迫、危重的急腹癥，一經(jīng)確診，必須迅速進(jìn)行治療，包括基礎(chǔ)治療、介入治療、手術(shù)治療。融合了手術(shù)與介入治療的雜交手術(shù)，被認(rèn)為是治療SMAO的新發(fā)展方向[23]。

1.基礎(chǔ)治療：快速補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素等相關(guān)支持治療是圍介入手術(shù)期一切治療的基礎(chǔ)，期間可行經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管或外周靜脈注入尿激酶、鏈激酶溶栓，肝素等抗凝劑預(yù)防血栓蔓延、罌粟堿擴(kuò)張血管等藥物治療。

術(shù)后外科重癥監(jiān)護(hù)極有必要，患者術(shù)后因菌群異位，毒素吸收，易并發(fā)感染性休克；開通栓塞的血管可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷。術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)對(duì)改善SMAO的預(yù)后也至關(guān)重要，Alhan等[24]將術(shù)后TPN和應(yīng)用CTA于診斷并列為降低腸系膜缺血性疾病病死率的保護(hù)因素。

2.介入治療：至今，國(guó)內(nèi)外有很多介入治療SMAO的成功報(bào)道，大宗臨床回顧性研究也顯示，相比開放手術(shù)，介入治療表現(xiàn)出更低的腸管切除率、腸外營(yíng)養(yǎng)使用率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[25-27]。而且，即使介入治療失敗，也沒(méi)有顯著影響生存[28]。但是，Clair等[29]認(rèn)為，當(dāng)前臨床研究結(jié)果不足以說(shuō)明介入治療更優(yōu)，因?yàn)榻邮荛_放手術(shù)的患者腸道缺血可能更為嚴(yán)重。目前，最常用的介入治療方法為機(jī)械血栓清除術(shù)，血管成形術(shù)和支架置入，在未發(fā)生腹膜炎情況下，輔以局部置管溶栓[29]。

機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)：利用人工合成的機(jī)械取栓導(dǎo)管，將水流快速?zèng)_擊血栓使其碎裂，然后再利用負(fù)壓將碎裂的血栓從導(dǎo)管尖吸出，能快速開通栓塞的SMA，恢復(fù)血流，是治療SMAO的有效方法[30]，尤其適用于溶栓治療無(wú)效、存在溶栓禁忌證者，如主干段阻塞。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)：多采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張擠壓血栓，使血栓碎裂，從而進(jìn)一步吸栓和溶栓，成功率較高，癥狀改善較為明顯[31]，但單獨(dú)應(yīng)用因血管彈性回縮，易發(fā)生再狹窄，因此為維持血管的通暢，現(xiàn)多同時(shí)安放支架。

導(dǎo)管直接溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)：經(jīng)SMA插管，然后將導(dǎo)管置于血栓處，將溶栓藥物直接注入血栓中，溶解血栓[16，23]。但該方法難以溶解從心臟脫落的陳舊、機(jī)化的栓子，溶通時(shí)間需數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可能發(fā)生缺血再灌注損傷等，因此CDT適用于臨床癥狀較輕，尤其是SMA主干遠(yuǎn)端或分支閉塞患者；或者作為取栓、支架置入后的一項(xiàng)輔助治療。

當(dāng)然，介入治療有一定的適應(yīng)證和禁忌證：一般在發(fā)病12小時(shí)為宜[19]，且特別適用于腸缺血不嚴(yán)重或者合并癥較嚴(yán)重，接受開放手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者[29]，腸壞死禁忌進(jìn)行。介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：腹痛是否緩解，造影復(fù)查遠(yuǎn)端血管是否通暢；如果溶栓4小時(shí)無(wú)效(腹痛持續(xù)不緩解)或出現(xiàn)腹膜刺激征應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3.手術(shù)治療：對(duì)于藥物及介入治療無(wú)效者，癥狀進(jìn)一步加重、出現(xiàn)腹膜刺激征、消化道出血或早期休克等征象，應(yīng)及早手術(shù)。

自20世紀(jì)60年代起，逐漸形成一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：剖腹探查、SMA切開取栓/動(dòng)脈旁路術(shù)、腸切除腸吻合。未發(fā)生腸壞死者，行SMA切開Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；已發(fā)生腸壞死者，首先切除壞死界限清楚的腸管，以減少毒素吸收，接著取栓或動(dòng)脈旁路重建腸系膜血運(yùn)，挽救缺血但未壞死的腸管，最后觀察腸壁的色澤、腸蠕動(dòng)、腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)等判斷腸管的活力，切除壞死腸管上、下端各15～20 cm的正常的腸管和栓塞的系膜，腸管一期吻合。

上述方法一直持續(xù)到20世紀(jì)90年代：在嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)下，腸管淤血水腫，即使經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估，仍有約10%～20%的幾率誤判腸管活力[7]，致使術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的可能性大大增加。1998年，Betzler[32]認(rèn)為，實(shí)行二次剖腹法，即保留活力可疑腸管，行腸外置術(shù)，術(shù)后24～36小時(shí)后二次剖腹探查，將無(wú)活力的腸管切除。但再次麻醉和手術(shù)對(duì)伴有心血管疾病的老年患者又是一次嚴(yán)重的打擊。

近年，損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的提出和發(fā)展，被認(rèn)為是治療SMAO這類嚴(yán)重外科急癥的最佳方法，不僅避免吻合口瘺這一嚴(yán)重的并發(fā)癥，還可減少因切除過(guò)多腸管而發(fā)生的短腸綜合征，同時(shí)有利于促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善[33]。DCS的基本措施[34]：一期行簡(jiǎn)便可行、有效且損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)。即小腸雙腔造口(將腸管的遠(yuǎn)近兩端造口于腹壁)，并于遠(yuǎn)端腸管內(nèi)置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇，使患者生命得以保全，病情平穩(wěn)；有計(jì)劃地再次確定性手術(shù)，3個(gè)月后腸管血供和功能恢復(fù)，行二期造口還納。

4.雜交手術(shù)：即將外科手術(shù)與介入治療融合在一塊，“一站式雜交”手術(shù)(one-stop hybrid procedures)，既可以行壞死腸管切除，又可以行導(dǎo)管溶栓取栓，同時(shí)不需要在手術(shù)室之間轉(zhuǎn)移，不需要二次麻醉，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

開腹逆行腸系膜動(dòng)脈支架置入術(shù)(retrograde open mesenteric stenting，ROMS)即是一典型的術(shù)式：最早由Milner等[35]于2004年報(bào)道，開腹后切除壞死腸管，行動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)+球囊擴(kuò)張動(dòng)脈成形，逆行支架置入，開通SMA；近年，有報(bào)道ROMS后輔助以動(dòng)脈腔內(nèi)置管直接接觸溶栓，取得了良好療效[36]。但雜交手術(shù)仍多以個(gè)案或小宗病例報(bào)道為主，缺乏大型臨床試驗(yàn)研究結(jié)果[37]。另外，雜交手術(shù)室的造價(jià)較為昂貴，并且需要同時(shí)具備手術(shù)和介入治療的能力，這就決定了其現(xiàn)階段只能在比較大的臨床中心開展。

五、預(yù)防

由于房顫在SMAE的重要作用，房顫患者需長(zhǎng)期服用華法林，阿司匹林等藥物抗凝治療；如有必要及時(shí)行射頻消融、經(jīng)皮左心耳封堵等介入治療。預(yù)防SMAT與預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的方法基本一致：建立低鹽低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、規(guī)律作息、吸煙戒酒等健康的生活方式；患有高血壓、糖尿病、心臟病的患者要控制基本病情，保持血壓、血糖穩(wěn)定。

總之，SMAO是一危重的外科急腹癥，早期診斷是影響預(yù)后的最重要因素[38]：普通外科、血管外科、急診科等醫(yī)師一定要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，面對(duì)50歲以上的腹痛患者時(shí)，一定要保持高度警惕，查體沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，更要考慮到SMAO的可能。Sato等[39]認(rèn)為，不明原因的腹部劇烈疼痛，只要患者情況允許就進(jìn)行增強(qiáng)CT的檢查，選擇B超，增強(qiáng)CT等合適的影像學(xué)檢查，及時(shí)的根據(jù)臨床情況進(jìn)行手術(shù)或介入治療，才能真正降低SMAO的病死率。

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(本文編輯：彭波)

Advances in diagnosis and treatment of acute superior mesenteric artery occlusion

LIYaohui，LIYunlong，HEFenfei，etal.

(DepartmentofDigestiveSurgery，XijingHospitalofDigestiveDiseases，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi'an710032，China)

Superior mesenteric artery occlusion(SMAO)is a serious abdominal disease which has the characteristic of sudden onset，rapid progress，and high mortality.The main cause of high mortality is that the clinical symptoms，laboratory and imaging examinations are all lack of specificity，which is likely to lead to misdiagnosis or missed diagnosis，result in delaying treatment.In recent years，diagnosis of SMAO in the early stage is possible with the widespread use of CT angiography in the clinic.Operation is still the major therapeutic measure，but it has several disadvantages，such as great trauma，high risk and more postoperative complications，so early interventional therapy become an essential option before intestinal necrosis happened..Damage control surgery measures can effectively avoid postoperative complications especially anastomotic fistula.In conclusion，early diagnosis and prompt treatment are the key to improve the prognosis.

superior mesenteric artery occlusion； diagnosis； damage control surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.024

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病院消化外科

李紀(jì)鵬，Email：jipengli1974@aliyun.com

2016-09-23)