系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的微創(chuàng)心臟外科體系

程才 魏翔

系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的微創(chuàng)心臟外科體系

程才 魏翔

微創(chuàng)化手術(shù)； 瓣膜疾?。?冠心??； 主動(dòng)脈夾層； 先天性心臟病

隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展以及病人對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷、快速康復(fù)需求，“微創(chuàng)化手術(shù)”在外科學(xué)的發(fā)展中成為越來(lái)越重要的課題。與其他外科專(zhuān)業(yè)比較，心臟外科由于涉及到較為復(fù)雜的體外循環(huán)系統(tǒng)，心臟外科手術(shù)“微創(chuàng)化”進(jìn)程相對(duì)滯后。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，微創(chuàng)外科才進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的階段，并于1997年成立了國(guó)際微創(chuàng)心臟外科學(xué)會(huì)。

微創(chuàng)心臟外科(minimallyinvasivecardiacsurgery，MICS)目前并沒(méi)有統(tǒng)一的定義，通常認(rèn)為與傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)比較，通過(guò)應(yīng)用新的技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者康復(fù)速度的心臟外科手術(shù)。實(shí)現(xiàn)方式通常包括以下方面。

1.手術(shù)徑路的微創(chuàng)化：(1)小切口直視心臟外科手術(shù)；(2)小切口胸腔鏡輔助心臟外科手術(shù)；(3)完全胸腔鏡外科手術(shù)；(4)機(jī)器人心臟外科手術(shù)等。

2.避免體外循環(huán)：(1)不停跳心臟搭橋手術(shù)；(2)先天性心臟病的封堵技術(shù)；(3)自體輸血的胸腹主動(dòng)脈置換技術(shù)。

3.介入技術(shù)：(1)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)(TEVAR)；(2)經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)(TMVR)；(3)經(jīng)導(dǎo)管尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI)。

4.雜交技術(shù)：(1)主動(dòng)脈弓去分支化+TEVAR；(2)CABG+PCI。

從心臟外科的病種而言，微創(chuàng)心臟外科基本覆蓋了包括冠心病、瓣膜疾病、先天性心臟病及主動(dòng)脈疾病等所有的疾病譜。微創(chuàng)心臟外科具有較多優(yōu)點(diǎn)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證。因此，如何選擇合適的患者和適當(dāng)?shù)募夹g(shù)來(lái)實(shí)施微創(chuàng)外科手術(shù)，成為一個(gè)亟待研究的課題。本文擬就微創(chuàng)心臟外科的常規(guī)技術(shù)及發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行闡述，并介紹我院構(gòu)建系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的微創(chuàng)心臟外科體系的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

一、瓣膜疾病的微創(chuàng)外科治療

1.小切口瓣膜手術(shù)：依據(jù)小切口與胸骨的關(guān)系，可分為正中胸骨部分劈開(kāi)的小切口、胸骨旁切口及側(cè)胸壁小切口等3類(lèi)。小切口微創(chuàng)瓣膜手術(shù)主要適用于心臟功能較好、胸廓條件適宜、無(wú)明顯胸膜粘連、無(wú)冠心病等其他合并癥的患者。小切口微創(chuàng)瓣膜手術(shù)可相應(yīng)開(kāi)展的手術(shù)類(lèi)型有主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)、二尖瓣置換或修復(fù)手術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，也適用于升主動(dòng)脈置換或Bentall等較為復(fù)雜的手術(shù)。與傳統(tǒng)心臟手術(shù)比較，小切口手術(shù)保持了胸廓的完整性，患者術(shù)后恢復(fù)快。小切口瓣膜手術(shù)也存在爭(zhēng)議，主要原因是：(1)小切口因?yàn)樾枰~外的牽引會(huì)引起病人的疼痛感加劇；(2)術(shù)視野顯露不良而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(3)有部分專(zhuān)家認(rèn)為，瓣膜外科中對(duì)患者最重要的創(chuàng)傷不是來(lái)自于切口的大小，而是體外循環(huán)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境及多器官功能的影響。多中心研究顯示，盡管體外循環(huán)時(shí)間和阻斷時(shí)間有所延長(zhǎng)，但與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)比較，小切口瓣膜手術(shù)的圍術(shù)期、中遠(yuǎn)期死亡率、再手術(shù)率、心梗發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及腎功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率相似；但住院時(shí)間縮短、房顫發(fā)生率明顯降低。因此，小切口瓣膜手術(shù)具有良好的發(fā)展前景[1-2]。

2.機(jī)器人瓣膜手術(shù)及完全胸腔鏡瓣膜手術(shù)：與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，出血少，住院時(shí)間明顯縮短；(2)可提供高清晰、立體的手術(shù)視野，可清晰準(zhǔn)確地進(jìn)行組織定位和器械操作；(3)仿真手腕手術(shù)器械可以模擬人手指的靈活度和準(zhǔn)確度，同時(shí)消除不必要的顫動(dòng)；(4)一個(gè)主刀醫(yī)師就可以完成一個(gè)電視腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)的全部工作，更容易實(shí)現(xiàn)主刀醫(yī)師的意圖；(5)醫(yī)師采取坐姿進(jìn)行系統(tǒng)操作，舒適的坐勢(shì)有利于長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜的手術(shù)，而且延長(zhǎng)了主刀醫(yī)師的手術(shù)生命。但機(jī)器人手術(shù)也存在費(fèi)用高、技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等不足[3]。

1998年法國(guó)人Caepentier等[4]利用Zeus機(jī)器人系統(tǒng)完成了世界第1例二尖瓣修復(fù)術(shù)。Chitwood等[5]報(bào)道了單中心病例數(shù)最多的一組機(jī)器人二尖瓣成形術(shù)，成形效果同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)區(qū)別。高長(zhǎng)青等[6]報(bào)道了一組60例機(jī)器人二尖瓣成形術(shù)的臨床結(jié)果，手術(shù)效果良好，無(wú)手術(shù)死亡率，也無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者。

完全胸腔鏡瓣膜手術(shù)也在我國(guó)多個(gè)心臟中心開(kāi)展，徐學(xué)增等[7]總結(jié)了完全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)149例，顯示此類(lèi)手術(shù)的效果及安全性與機(jī)器人手術(shù)類(lèi)似，而費(fèi)用則較低；張桂炎等[8]報(bào)道一組279例完全腔鏡瓣膜手術(shù)則顯示二尖瓣置換或成形、三尖瓣置換或成形手術(shù)均安全可行[8]；張曉慎等[9]報(bào)道，在完全胸腔鏡下完成三尖瓣成形術(shù)187例，三尖瓣置換術(shù)18例，顯示完全胸腔鏡可完成復(fù)雜三尖瓣成形。完全胸腔鏡主動(dòng)脈瓣手術(shù)則報(bào)道較少，主要是因?yàn)槭中g(shù)視野顯露困難。與胸腔鏡輔助小切口瓣膜手術(shù)比較，完全胸腔鏡瓣膜手術(shù)技術(shù)要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。因此，目前大部分心臟中心仍然是以胸腔鏡輔助小切口手術(shù)為主。

3.介入瓣膜置換及成形技術(shù)：對(duì)于一些高齡、多種合并癥或曾有過(guò)開(kāi)胸手術(shù)史的瓣膜病患者，開(kāi)胸手術(shù)的死亡率較高。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)得到了快速發(fā)展，并取得較為滿(mǎn)意的效果。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)的主要適應(yīng)證是無(wú)法耐受外科手術(shù)的晚期主動(dòng)脈狹窄患者。通用的TAVI支架輸送途徑是經(jīng)股動(dòng)脈逆行或經(jīng)心尖小切口順行植入，對(duì)于這兩種途徑都無(wú)法通過(guò)的患者，經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈途徑是可替代的方法[10]。

PARTNER研究是一項(xiàng)TAVI分別與保守治療和外科瓣膜置換術(shù)進(jìn)行比較的前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究。TAVI與傳統(tǒng)外科換瓣手術(shù)比較，兩者術(shù)后30天及術(shù)后1年的全因死亡率無(wú)明顯差異，在減輕癥狀和提高心功能方面療效相似。TAVI組腦卒中和血管并發(fā)癥發(fā)生率高于外科換瓣組，而大出血及房顫發(fā)生率低于外科換瓣組。研究表明，TAVI可以作為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄而外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高患者的替代治療。TAVI圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥主要包括支架定位不準(zhǔn)或移位、瓣周漏或反流、冠狀動(dòng)脈堵塞、腦卒中、傳導(dǎo)阻滯及血管損傷等[11]。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流介入治療術(shù)(transcathetermitralvalverepair，TMVR)的主要適應(yīng)證是不能耐受外科手術(shù)的二尖瓣反流患者。主要的TMVR技術(shù)包括經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣葉成形術(shù)、經(jīng)冠狀靜脈竇二尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)及二尖瓣瓣環(huán)消融成形術(shù)等。目前應(yīng)用最廣的是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣邊對(duì)邊縫合術(shù)，其原理是通過(guò)導(dǎo)管將二尖瓣的瓣環(huán)兩邊對(duì)夾使二尖瓣口形成“雙孔”，這樣使二尖瓣口明顯變小,從而減輕或消除二尖瓣反流。目前較為成熟的是MitrClip裝置。EVEREST研究將MitraClip治療與傳統(tǒng)外科二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，MitraClip組在減少二尖瓣反流效果上比手術(shù)組低，但操作安全性相對(duì)較高，而臨床癥狀改善上兩組相近[12]。

二、冠心病的微創(chuàng)外科治療

1.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：為了減少體外循環(huán)引起的多器官功能損害等并發(fā)癥，上世紀(jì)90年代的心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pumpCABG，OPCABG)得到了較大發(fā)展。隨著麻醉技術(shù)和心臟固定裝置的改進(jìn)，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋技術(shù)逐漸普及。美國(guó)目前有20.0%～30.0%的心臟外科醫(yī)生常規(guī)開(kāi)展OPCABG，我國(guó)有50.0%心臟外科醫(yī)生開(kāi)展該技術(shù)。OPCABG的血管遠(yuǎn)期總體通暢率低于體外循環(huán)下停跳冠狀動(dòng)脈搭橋，但僅就LIMA-LAD的通暢率而言，兩者之間無(wú)明顯差異[13]。與常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)比較，OPCABG可明顯減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥如中風(fēng)、心肌梗死、心房顫動(dòng)、腎功能不全及中樞神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間，降低高?；颊邍g(shù)期死亡率[14]。

2.小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：小切口冠狀動(dòng)脈搭橋(minimallyinvasivedirectcoronarybypass，MIDCAB)的切口一般為左側(cè)胸骨旁切口或左側(cè)第四肋間小切口，傳統(tǒng)的MIDCAB僅適用于單支前降支搭橋，隨著心臟固定裝置及顯露裝置的改進(jìn)，目前的小切口搭橋可完成雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲取及多支冠狀動(dòng)脈搭橋。

與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，MIDCAB具有切口小、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。多組MIDCAB研究顯示，術(shù)后血管通暢率與常規(guī)開(kāi)胸體外循環(huán)搭橋術(shù)相當(dāng)，而患者住院時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間及住院花費(fèi)等均比常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)低[15]。機(jī)器人冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及胸腔鏡冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)近年來(lái)也取得較大發(fā)展。

3.冠心病雜交手術(shù)：冠心病雜交手術(shù)是指結(jié)合小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)MIDCAB與心內(nèi)科的經(jīng)皮支架介入技術(shù)相結(jié)合。雜交手術(shù)通常可以在雜交手術(shù)室完成，既避免了傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的創(chuàng)傷，又最大限度地實(shí)現(xiàn)了冠心病患者心肌的再血管化[16]。

三、主動(dòng)脈夾層的微創(chuàng)外科治療

主動(dòng)脈夾層是心臟大血管外科死亡率最高及圍手術(shù)期并發(fā)癥最多的疾病。如何利用微創(chuàng)手術(shù)的方法降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的臨床價(jià)值。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)的應(yīng)用大大減少了主動(dòng)脈夾層的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。TEVAR早期主要適用于常規(guī)StanfordB型主動(dòng)脈夾層，但是隨著煙囪技術(shù)、支架開(kāi)窗技術(shù)及雜交技術(shù)的應(yīng)用，TEVAR技術(shù)已可處理大部分復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層[17]。

StanfordA型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部四分支人工血管置換+遠(yuǎn)端象鼻支架置入。該手術(shù)是目前治療A型夾層最有效的方法，但該技術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易出血、死亡率較高。雜交技術(shù)通過(guò)腔內(nèi)隔絕術(shù)+主動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(去分支化技術(shù))，避免了長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)的打擊，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，大大降低了手術(shù)操作的難度及患者死亡率[18]。但腔內(nèi)隔絕術(shù)也應(yīng)掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)主動(dòng)脈假腔明顯擴(kuò)張或診斷為馬凡綜合征的患者，仍應(yīng)首選傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)治療。

四、先天性心臟病封堵術(shù)

介入技術(shù)治療先天性心臟病創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。上世紀(jì)70年代雙面?zhèn)銧罘舛缕魇状纬晒χ委煶扇死^發(fā)孔型房間隔缺損[19]，自2002年Amplatzer室間隔缺損封堵器和國(guó)產(chǎn)封堵器應(yīng)用于臨床以來(lái)，封堵技術(shù)得到了快速發(fā)展[20]。

五、建立系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的心外科微創(chuàng)外科體系

隨著外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者和外科醫(yī)生都追求更小的手術(shù)損傷、更好的治療效果和更短的住院時(shí)間，“微創(chuàng)心臟外科”就是伴隨著這一理念快速發(fā)展，包括腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、介入技術(shù)等，廣義的“微創(chuàng)”手術(shù)基本涵蓋了心臟大血管外科的所有病種，可以說(shuō)“系統(tǒng)化”的心臟外科微創(chuàng)體系已經(jīng)建立。然而每種“微創(chuàng)”心臟外科技術(shù)均有其特定的適應(yīng)證，如何根據(jù)患者的病情、醫(yī)生的技術(shù)程度、技術(shù)的優(yōu)越性和局限性來(lái)“個(gè)體化”的為患者選擇適當(dāng)?shù)奈?chuàng)技術(shù)進(jìn)行“精準(zhǔn)化”的治療，成為當(dāng)代微創(chuàng)心臟外科亟待研究的重要課題。

腔鏡輔助小切口心臟手術(shù)，雖然具有手術(shù)切開(kāi)損傷較小的優(yōu)點(diǎn)，但由于小切口需要適當(dāng)?shù)臓坷@露，術(shù)后患者可能疼痛感更強(qiáng)，如果因?yàn)橥饪漆t(yī)生還處于學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，更長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)可能造成患者內(nèi)環(huán)境的較大損害；全腔鏡手術(shù)，如果以犧牲手術(shù)視野及精確性來(lái)達(dá)到較小切口效果的話，對(duì)患者而言得不償失；部分復(fù)雜主動(dòng)脈夾層患者，如一味追求腔內(nèi)隔絕治療，不僅增加患者費(fèi)用，更有可能導(dǎo)致手術(shù)效果不徹底。因此外科醫(yī)生既不應(yīng)因?yàn)槲?chuàng)外科技術(shù)的掌握難度或暫時(shí)性的技術(shù)不足而放棄對(duì)微創(chuàng)的嘗試，也不應(yīng)一味地為了“微創(chuàng)”而微創(chuàng)，損害患者的利益。

[1]StolinskiJ，PlicnerD，GrudzienG，etal.Acomparisonofminimallyinvasiveandstandardaorticvalvereplacement[J].JThoracCardiovascSurg，2016，152(4)：1030-1039.

[2]AkowuahE，BurdettC，KhanK，etal.Earlyandlateoutcomesafterminimallyinvasivemitralvalverepairsurgery[J].JHeartValveDis，2015，24(4)：470-477.

[3]PettinariM，NavarraE，Noirhomme，etal.ThestateofroboticsurgeryinEurope[J].AnnCardiothoracSurg，2017，6(1)：1-8.

[4]CaepentierA，LoulmetD，AupecleB，etal.Computerassistedopenheartsurgery.Firstcaseoperatedonwithsuccess[J].CRAcadSciIII，1998，321(5)：437-442.

[5]ChitwoodW，RodriguezE，ChuMW，etal.Roboticmitralvalverepairin300patients：asingle-centerexperience[J].JThoracCardiovascSurg，2008，136(2)：436-441.

[6] 高長(zhǎng)青，楊明，王剛，等.機(jī)器人微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(7)：390-392.

[7] 徐學(xué)增，俞世強(qiáng)，易定華，等.全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)149例[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)胸心血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議，2011.

[8] 張桂炎，熊衛(wèi)萍，曾榮，等.完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)279例[J].嶺南心血管病雜志，2014，20(5)：612-614.

[9] 張曉慎，劉菁，陳寄梅，等.完全胸腔鏡下體外循環(huán)三尖瓣成形外科手術(shù)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床外科雜志，2016，13(1)：7-10.

[10]GiuseppeB，PasqualeF，F(xiàn)edericoD，etal.Thetrans-subclavianretrogradeapproachfortranscatheteraorticvalvereplacement：single-centerexperience[J].JThoracCardiovascSurg，2010，140(4)：1-2.

[11]LeonMB，SmithCR，MackM，etal.Transcatheteraortic-valveimplantationforaorticstenosisinpatientswhocannotundergosurgery[J].NEnglJMed，2010，363：1597-1607.

[12]LesevicH，KarlM，BraunD，etal.Long-termoutcomesaftermitraclipimplantationaccordingtothepresenceorabsenceofEVERESTinclusioncriteria[J].AmJCardiol，2017，119(8)：1255-1261.

[13]DiegelerA，BergemannJ，KapiertU，etal.Off-pumpversuson-pumpcoronary-arterybypassgraftinginelderlypatients[J].NEnglJMed，2013，368(13)：1189-1198.

[14]LamyA，DevereauxPJ，PrabhakaranD，etal.Five-yearoutcomesafteroff-pumporon-pumpcoronary-arterybypassgrafting[J].NEnglJMed,2016，375(24)：2359-2368.

[15]DieburgG，SmartNA，KingN.Minimallyinvasivecardiacsurgery：asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJCardiol，2016，223：554-560.

[16]SardarP，KunduA，BischoffM，etal.Hybridcoronaryrevascularizationversuscoronaryarterybypassgraftinginpatientswithmultivesselcoronaryarterydisease：ameta-analysis[J].CatheterCardiovascInterv，2017，epub.

[17]JainV，F(xiàn)arberMA，VallabhaneniR，etal.ManagementofacutetypeBaorticdissection[J].ExpertRevCardiovascThere，2016，14(9)：1043-1052.

[18]HongkuK，DiasNV，SonessonB，etal.Totalaorticendovascularrepair[J].JCardiovascSurg，2016，57(6)：784-805.

[19]RoosJW，MeijboomFJ，SpitaelsSE，etal.Excellentsurvivalandlowincidenceofarrhythmias，strokeandheartfailurelong-termaftersurgicalASDclosureatyoungage.Aprospectivefollow-upstudyof21-33years[J].EurHeartJ，2003，24(2)：190-197.

[20]HarperRw，MottramPM，McGawDJ.ClosureofsecundumatrialseptaldefectswiththeAmplatzerseptaloccluderdevice：techniquesandproblems[J].CatheterCardiovasc，2002，57(4)：508-524.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.007

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科

程才，Email：cai.cheng@hotmail.com

2017 -04-30)