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    心臟外科手術(shù)后胸骨切口深部感染的治療經(jīng)驗

    2017-03-06 21:50:29高永順劉吉福
    臨床外科雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:肌瓣胸骨清創(chuàng)

    高永順 劉吉福

    心臟外科手術(shù)后胸骨切口深部感染的治療經(jīng)驗

    高永順 劉吉福

    心臟手術(shù); 胸骨感染; 胸骨骨髓炎; 外科治療

    心臟手術(shù)后胸骨切口感染是一種嚴重的并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.5%~2.2%,可威脅生命,處理非常棘手。復(fù)雜的心臟手術(shù)如心臟移植聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)和心臟瓣置換術(shù),可在原來的基礎(chǔ)上使胸骨切口感染率比常規(guī)手術(shù)上升50.0%;胸骨切口哆開發(fā)生率僅0.3%~0.9%[1-4],如果處理不當可使病情加重或轉(zhuǎn)變?yōu)樾毓乔锌谏畈扛腥尽?992年1月~2016年12月,除所在醫(yī)院外,我們應(yīng)邀為全國約一百多家醫(yī)院共治愈患者一千余例,近1年完成256例。現(xiàn)就有關(guān)診治經(jīng)驗作如下介紹。

    一、胸骨切口感染的狀況和定義

    心臟術(shù)后胸骨切口感染可分為胸骨切口表淺感染(superficialsternalwoundinfections,SSWIs)和胸骨切口深部感染(deepsternalwoundinfections,SDWI)。SSWIs僅累及皮膚、皮下、胸肌組織,這種情況較少見,SDWI又稱為縱隔炎。這兩種情況的預(yù)后顯著不同。本文治療的病例均為后者。DSWI診斷標準,WHO的CDC確定的3條標準符合其中一項即可診斷:(1)縱隔組織或分泌物培養(yǎng)有微生物生長;(2)在手術(shù)中或組織病理檢查有縱隔炎證據(jù);(3)術(shù)后持續(xù)胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱(體溫>38℃),伴有縱隔引流物為膿性或從血或縱隔區(qū)分泌物培養(yǎng)分離出致病微生物[5]。DSWI一旦確診,應(yīng)及時、積極按個體狀況采取治療。

    二、胸骨切口感染的原因

    對胸骨切口感染的原因分析表明,其伴發(fā)病如Ⅱ型糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病與胸骨切口感染密切相關(guān)。另外,胸骨劈開時胸骨兩半不對稱,偏差≥10%,也是胸骨感染的重要因素[6]。在這種情況下常有胸骨對合不良,切口間易出現(xiàn)積液而出現(xiàn)感染。2016年我們治療的患者中,35例先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)胸骨切口感染的患者,其中16例(45.7%)有殘留起搏導(dǎo)線。盡管有研究對心臟起搏導(dǎo)線植入前進行細菌分離培養(yǎng)預(yù)示胸骨切口感染的可能性,其結(jié)果陽性預(yù)示值僅5.7%。然而,縱隔內(nèi)殘留的起搏導(dǎo)線、不能吸收的止血材料和心血管補片均可成為胸骨感染的重要因素。我們認為,有長時間暴露手術(shù)過程,縱隔內(nèi)異物存留就可能成為感染的導(dǎo)火索。因此,術(shù)中需要置心包起搏導(dǎo)線的患者,在停止使用后最好完整拔除起搏導(dǎo)線。

    三、胸骨感染切口的分型及意義

    胸骨切口感染的分類可幫助確定切口的狀態(tài),總結(jié)分析具有可比性。國外代表性分型:Pairolero等[7](1984年)首先根據(jù)切口感染后的時間將感染切口分為三型,Ⅰ型:傷口發(fā)生在術(shù)后最初幾天內(nèi),包括早期切口裂開,伴有或無胸骨不穩(wěn)定,傷口有血清漿液性引流液,無蜂窩織炎和胸骨骨髓炎;Ⅱ型 :傷口感染發(fā)生在最初幾周內(nèi),傷口有引流液、蜂窩織炎、縱隔膿性物和細菌培養(yǎng)陽性;Ⅲ型:傷口發(fā)生在術(shù)后幾個月或幾年內(nèi),呈慢性引流竇道,局部蜂窩織炎或異物,很少有縱隔炎的征象。此后,El等[8]則將胸骨切口感染分為兩類,Ⅰ類:胸骨傷口裂開,無感染;Ⅱ類:胸骨切口已感染,分兩個亞型,ⅡA類,切口表淺感染,無胸骨不穩(wěn)定;ⅡB類,胸骨切口深部感染,伴有或不伴有切口哆開。van等[9]復(fù)習總結(jié)了胸骨切口感染分型,分型的宗旨是基于應(yīng)用性、特定治療的有效性證據(jù)水平、胸骨穩(wěn)定性、骨的活性和胸廓骨架的可利用性、胸廓重健的時限性等因素,分為四型,每一型中又分2~3個亞型。國外的分型復(fù)雜,而且不全面,臨床應(yīng)用不方便。國內(nèi)目前尚未見胸骨感染分型的報道。從我們治療病例的臨床分析,建議將其分為3型,Ⅰ型術(shù)后切口哆開,無感染證據(jù)。此型予以固定縫合;Ⅱ型分兩個亞型,分為ⅡA型切口淺層感染裂開,僅限于切口骨膜以外,治療予以軟組織清創(chuàng)縫合;ⅡB型(指胸骨深部感染或縱隔炎型)胸骨切口感染伴有縱隔感染和胸骨骨髓炎,清創(chuàng)后胸肌瓣成形的根治性手術(shù)治療。Ⅲ型胸骨感染部位呈竇道狀,有胸骨局限性骨髓炎或縱隔內(nèi)有異物。本分型之所以不考慮胸骨穩(wěn)定性問題,因為胸骨胸肌瓣成形后,其穩(wěn)定性良好。

    四、個體化選擇胸骨感染切口的處理方案

    胸骨切口深部感染的處理,往往限于醫(yī)師本人的經(jīng)驗和認識,在處理上也有很大區(qū)別,其結(jié)果也完全不同。國內(nèi)大多數(shù)采用的是傷口清創(chuàng)、鋼絲縫合或編織固定胸骨,按臨床分類看其結(jié)果,DSWIs失敗率極高,有的患者做了十余次仍不愈合,患者多因全身或多器官衰竭而死亡。國外處理的方法大多以負壓輔助的密閉系統(tǒng)作為手術(shù)清創(chuàng)治療的橋梁,待病情緩解再做胸肌瓣轉(zhuǎn)移或前移或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填充胸骨缺損,提高了治愈率,但失敗率或并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。我們采用的辦法是據(jù)患者的情況,注意控制感染,伴發(fā)病適當控制后,盡早采用傷口清創(chuàng),用胸大肌瓣翻轉(zhuǎn)辦法填充胸骨清創(chuàng)后的胸骨缺損部位及傷口,使切口兩周內(nèi)I期愈合率大于90.0%,獲得良好結(jié)果。

    DSWIs伴有危重情況的處理各家意見尚不統(tǒng)一,由于急性胸部切口深部感染縱隔炎,心、腎等重要器官功能儲備不足,加之感染后多種藥物的影響和不良反應(yīng),出現(xiàn)多重器官功能不足或衰竭,在這種情況下是積極做傷口病灶清創(chuàng),以消除感染的來源,還是等待衰竭器官功能好轉(zhuǎn)后再做病灶清除,對臨床專業(yè)醫(yī)師來說難以抉擇。這種狀況下,清創(chuàng)手術(shù)不管做否均具有極高的風險,往往積極清創(chuàng)原發(fā)感染灶為生帶來了希望。判斷患者的預(yù)后可以參照McCabe分類:Ⅰ類患者無致命性基礎(chǔ)病;Ⅱ類患有5年內(nèi)可致命的基礎(chǔ)性疾??;Ⅲ類患有1年內(nèi)可致命的基礎(chǔ)性疾病。另外,患者使用呼吸機時間大于3天,死亡率顯著增加,達到52.%[10]。雖然是一個研究所的報道,但是,可為判斷患者風險提供一些信息。本組中有3例患者,分別為膿毒血癥1例,腎、呼吸、心功能衰竭2例,均采用積極清創(chuàng)感染灶,其中多器官衰竭的2例患者得到治愈,膿毒血癥的患者死于全身感染,但因感染灶已清除,切口愈合良好。盡管病例很少,但今后或許為此類患者提供新的治療思路。

    五、感染的胸骨切口胸骨不穩(wěn)定及處理

    胸骨骨質(zhì)疏松、胸骨劈開兩側(cè)不均衡,在縫合胸骨時可至胸骨橫斷和胸骨不穩(wěn)定,造成胸骨不愈合或感染。胸骨正中切口是心臟手術(shù)的常用入路,術(shù)后可造成胸骨不連,了解胸骨不愈合的分型有益于判斷病情。胸骨不連分為4型:Ⅰ型,正中劈開的胸骨兩半不連,不伴有胸骨橫斷骨折;Ⅱ型,單側(cè)半胸骨一處骨折不連;Ⅲ型,單處或多處雙側(cè)半胸骨骨折不連;Ⅳ型:胸骨骨折不連涉及到多處,伴骨折移位[11]。這也可以作為胸骨切口感染伴骨折病情判斷的標準之一。胸骨切口感染后胸骨不穩(wěn)定或(和)胸骨骨折,在DSWIs的患者中常見,是胸骨切口感染和影響愈合的重要因素。在胸骨切口感染清創(chuàng)后,目前大部分??漆t(yī)師認為需要固定,尤其是對胸骨劈開的兩半存在不連接,應(yīng)采用胸骨固定。國內(nèi)使用最多的方法是鋼絲編織法;而國外使用最多的是胸骨接骨板固定[12-13]。不管采用何種固定方法,均增加了切口內(nèi)異物,增大了清創(chuàng)失敗的幾率,尤其是胸骨鋼絲編織法,除造成傷口內(nèi)異物外,鋼絲在肋間反復(fù)穿入,使感染沿鋼絲出入孔擴展;另外,鋼絲對胸骨、肋軟骨作用的壓力,進一步影響血運,甚至可出現(xiàn)胸骨完全壞死、感染、骨髓炎。我們的經(jīng)驗證明,胸骨切口感染清創(chuàng)后,不贊成使用胸骨固定的任何材料,利用胸大肌瓣翻轉(zhuǎn)成形完全可達到胸骨穩(wěn)定、切口愈合的目的。

    六、應(yīng)規(guī)范胸骨切口感染清創(chuàng)的操作程序,避免新創(chuàng)面再污染

    清創(chuàng)的主要目的是清除傷口的壞死組織,減少細菌菌落數(shù)量。在操作過程中,盡量避免使用器械對感染傷口的接觸。首先,完整清除傷口的感染組織;據(jù)傷口病灶的范圍沿切口邊緣全層切除感染組織,再拔除縫合胸骨鋼絲及胸骨固定鋼板,咬除胸骨斷端感染破壞的胸骨及肋軟骨組織,直至有良好血運的骨組織出現(xiàn);清除暴露的肋軟骨,必要時到肋骨與肋軟骨結(jié)合部;注意縫合鋼絲孔內(nèi)存留的感染肉芽組織灶的清除,刮除縱隔內(nèi)肉芽組織和包裹灶,拔除殘存的起搏導(dǎo)線或其他異物,雙氧水、碘伏液及鹽水反復(fù)沖洗。在整個過程中盡量避免清創(chuàng)后的新創(chuàng)面再污染,以達到消除和降低細菌菌落,減少感染復(fù)發(fā)的機會,有利于愈合。有報道,傷口每克組織的菌落數(shù)105是臨界點,菌落數(shù)≥105會再發(fā)生感染;清創(chuàng)要達到感染傷口每克組織菌落數(shù)<105,可控制感染復(fù)發(fā)[12]。嚴格的操作程序可達到此目的。

    七、胸骨切口感染清創(chuàng)后胸骨缺損肌瓣成形的利用及技術(shù)創(chuàng)新

    國內(nèi)外對胸骨切口感染清創(chuàng)后采用胸肌瓣成形的方法很多,大多用肌皮瓣、胸大肌瓣帶蒂前移成形。有一組薈萃分析認為,胸大肌瓣以胸肩峰動脈為蒂,游離前移肌瓣填充胸骨缺損處,其肌瓣壞死率高達3.0%~17.5%[13]。Bagheri等[14]報道了33例DSWIs用胸大肌瓣翻轉(zhuǎn)治療,胸骨固定仍使用鋼板和縫合異物,其治愈率為75.7%,再手術(shù)率為12.1%(4/33例),死亡率為12.1%(4/33例)。顯然這些方法存在很多缺陷。我們用胸大肌瓣翻轉(zhuǎn)成形的方法,完好保留乳內(nèi)動脈和肋間動脈穿支,使胸大肌瓣有良好的血供,而且成形過程中切口內(nèi)不存留任何異物,顯著提高了治愈率,使切口I期愈合率高于90.0%。采用的胸大肌瓣游離、翻轉(zhuǎn)成形的方法[15]:自切口邊緣胸大肌筋膜外皮膚、皮下組織游離,外側(cè)至鎖骨中線外,切斷胸大肌,游離胸大肌瓣保留好血管穿支,使肌瓣向正中、向內(nèi)翻轉(zhuǎn)至胸骨缺損部位,完全填充整個胸骨缺損部位,如胸骨缺損上下端不能被肌肉完全填充,可將對側(cè)胸大肌瓣劈開,兼顧充填上下兩端;據(jù)胸骨缺損的需要,使用單側(cè)或雙側(cè)胸大肌瓣,以完全填充整個切口為宜。如使用單側(cè)胸大肌瓣,常采用右側(cè)胸大肌,因多數(shù)患者為右利者,右側(cè)胸大肌發(fā)育好;冠狀動脈搭橋多采取左側(cè)內(nèi)乳動脈。因此,右側(cè)胸大肌肌纖維更豐滿、血運豐富。胸骨成形不再用硬性固定材料;然后用雙7號絲線以減張線的方式將胸大肌瓣與皮下、皮膚固定;皮下、皮膚全層縫合切口??偨Y(jié)已治療的病例,其結(jié)果遠遠優(yōu)于國外的報道。

    八、胸骨切口感染治療的思考

    根據(jù)一些遷延不愈的胸骨感染患者治療的曲析經(jīng)歷,總結(jié)他們治療失敗的原因,我們提出根治性精準治療的理念,建議胸骨感染的治療應(yīng)該盡早采用根治性手術(shù)方法。早期治愈,心外科手術(shù)醫(yī)生及患者都是最好的受益者。胸骨感染的治療方法很多,但關(guān)鍵的一點是用最短的時間治愈傷口,任何導(dǎo)致傷口遷延不愈的方法都不可取。對于人工血管置換術(shù)后的胸骨感染,盡早根治手術(shù)是明智之舉。人工血管被感染后會成為永久的感染病灶,還會因為細菌很容易通過人工血管壁進入血液引起心內(nèi)膜炎和菌血癥/敗血癥。胸骨哆開感染的患者,感染到橋血管吻合口或主動脈插管的切口部,可能腐蝕到血管引起大出血,尤其是再使用海綿負壓吸引時應(yīng)考慮這一因素。

    總之,胸骨切口感染的治療應(yīng)充分認識所出現(xiàn)清創(chuàng)失敗的原因,積極、及時、恰當?shù)剡x擇有效的治療方法,努力降低治療失敗率,使致命性并發(fā)癥的患者得到

    滿意的結(jié)果。

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    (本文編輯:楊澤平)

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    2017-04-01 )

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