當代先天性心臟病的診治
——絕不僅是理論和技巧

賃可

·述評·

當代先天性心臟病的診治
——絕不僅是理論和技巧

賃可

先天性心臟??； 診斷； 治療

自從上世紀心臟外科成為一個獨立的二級學科以來，先天性心臟病(以下簡稱先心病)外科就是難度最大、要求最高、最需要專業(yè)積淀的亞專業(yè)，被稱為金字塔尖的塔尖。先心病外科醫(yī)生的培訓最為嚴苛，周期最長。這樣長期高壓的培訓和執(zhí)業(yè)環(huán)境，客觀上造就了一批“優(yōu)秀而自負(occupationalego)”的外科醫(yī)生。他們過于信賴自己的手術(shù)技巧及其在患者轉(zhuǎn)歸和預后中的作用，他們?yōu)槊恳粋€手術(shù)的成功而洋洋自得，他們認為自己就是患者的上帝。上世紀70、80年代間，世界小兒心臟外科學界被這樣的醫(yī)生主導。他們雖然帶來了新技術(shù)、新手術(shù)的大發(fā)展，但伴隨的卻是高死亡率、高并發(fā)癥發(fā)生率以及專業(yè)團隊建設(shè)的缺位。那時的外科醫(yī)生，同時干預和評價麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生、影像學醫(yī)生甚至專科護理人員等的工作，很多臨床的判斷和思辨過程在外科醫(yī)生一人大腦中就完成了。因此，外科醫(yī)生在臨床治療過程中處于絕對權(quán)威地位，這種模式在相當長的一段時間中是有效率的。隨著嬰幼兒甚至新生兒先心病外科的發(fā)展，擺在我們面前的是愈發(fā)復雜困難的臨床情況，這種嚴重依賴個人的模式逐漸顯示出弊端。其一是這個人將被要求不能犯錯，否則代價沉重，而犯錯幾乎是人的天性，換句話說這是一個非容錯性的體系，錯誤將被放大，直至威脅到醫(yī)療體系的運轉(zhuǎn)，使學科發(fā)展裹足不前；其次，這種模式下，臨床信息在團隊部門(如心內(nèi)科、放射科等)之間線性傳遞，逐漸變形和丟失，處在線性鏈條中的每一個部門都很難獲得完整而多維度的信息，不利于利評價衡量自己的工作，并獲得經(jīng)驗的快速積累；再次，其他重要的亞專業(yè)分支將很難建立職業(yè)成就感和尊嚴感，并找到學習的動力。

或許我們應該反思，是什么原因造成了團隊進步的瓶頸？我們需要一個什么樣的醫(yī)療模式，既然犯錯不可避免，我們能不能構(gòu)建一個容錯的體系，對任何個體的錯誤都有來自團隊同伴的評議、監(jiān)督、糾錯和學習分享的機制，使錯誤在體系中轉(zhuǎn)化成經(jīng)驗，反過來滋養(yǎng)體系邁向卓越。

心臟外科名宿、著名心臟外科教授WaltonLillehei曾說，好的臨床療效來自于正確的治療實踐，正確實踐來自于正確的判斷，而正確的判斷則是從錯誤的實踐和判斷中總結(jié)得來的。問題的關(guān)鍵是如何讓錯誤成為推動生產(chǎn)力發(fā)展的助燃劑而不是阻燃劑呢，我們需要把錯誤解構(gòu)、分析、無害化，再歸納總結(jié)升華。要做到這點，既往的線性工作模式必須進行深刻的改造，新的模式和團隊必須具備如下特征：(1)優(yōu)秀的人員素質(zhì)和梯隊；(2)良好的立體組織架構(gòu)；(3)有遠見卓識和人格魅力的領(lǐng)導者；(4)團隊具有自我糾錯、動態(tài)反饋和有效學習的能力和功能。實現(xiàn)所有這些的先決條件，是營造一個親和友好，沒有互相指責的文化土壤。

文化建設(shè)是如此重要，以至于美洲心胸外科協(xié)會(AATS)的前主席Coselli教授引用一句諺語作為當年的大會致辭，“Cultureeatsstrategyforbreakfast.(文化能把戰(zhàn)略當早餐吃) ”。的確，一個團隊的優(yōu)秀最終并不取決于技術(shù)實力，而取決于團隊成員的價值觀和行為。哈佛大學商學院著名教授、被稱為競爭戰(zhàn)略之父的MichaelPorter在考察研究醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀后更是一語中的，“當代醫(yī)療服務的癥結(jié)在于，我們過度關(guān)注技術(shù)革新，卻沿用著19世紀的醫(yī)學組織架構(gòu)、行為模式、教育模式和文化價值體系來展開21世紀的尖端技術(shù)”。他和同事ElizabethTeisberg進一步提出，只有以價值為導向的醫(yī)療行為和結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略，才能帶來最佳的綜合效果(valuebasedhealthcareleadstobestoutcome)。

既然線性的醫(yī)療組織模式已被證明是過時的、低效率的、不利于團隊學習成長的低容錯性模式，也許創(chuàng)造一個多維度多線程的、各亞專業(yè)共同深度參與的、對工作品質(zhì)無指責但可評價可度量的、專業(yè)經(jīng)驗同步更新的“小兒心臟中心”式的高容錯架構(gòu)是很好的解決方案。事實上，從上世紀90年代始，幾大國際頂尖先心病治療中心逐漸意識到這個瓶頸并著手打造自己的多學科合作(MDT)團隊。他們紛紛建立專病數(shù)據(jù)庫，和商業(yè)運營團隊建立合作，打破原有的學科界限，改變工作習慣，不僅工作內(nèi)容協(xié)調(diào)同步，甚至不惜改造醫(yī)療場所布局，使多學科團隊成員從物理距離上也真正做到共同工作。

這樣的構(gòu)架建設(shè)中，最重要的當然是團隊的人。JimCollins在他的專著《從優(yōu)秀到卓越(GoodtoGreat)》中，將團隊中的人員劃分成5類，并像馬斯洛需求層次理論一樣排列出了金字塔。處在最底層的第一類人掌握了很好的生產(chǎn)技能和知識技巧。依次往上，第二類人還可以和其他團隊成員進行協(xié)調(diào)溝通，使工作效率加倍，他們是團隊骨干。第三類人還可以就某一既定目標，組織人員協(xié)調(diào)資源，務求完成，他們是管理者。第四類人眼光緊盯團隊的中長期發(fā)展，提出愿景，并鼓勵和帶領(lǐng)大家實現(xiàn)更大成就。他們是團隊的基石和領(lǐng)袖，一旦離開，團隊將分崩離析，難以為繼。第五類人是團隊的靈魂，他們通過鼓勵、感染團隊成員等方式，使他們獲得攀登更大高峰的勇氣和動力，并時常提醒別人高調(diào)做事，低調(diào)做人，而自己隱在同伴身后。這樣的人如果離開，體系會照常運轉(zhuǎn)，團隊會同樣強大，甚至更強。

為了提高這種多維度容錯體系的學習和自我糾錯完善的效率，兩方面的建設(shè)不可或缺：(1)定期進行的經(jīng)治患者診療研討會(performancerounds)，其目的是在團隊成員間展開非指責但是可度量的工作評價和討論；對具體患兒而言，通過這種方式來為每一例患者的臨床治療做一個總結(jié)評價，從而完成學習閉環(huán)；培育團隊成員面對面討論的文化，并對既往討論確定的臨床規(guī)范和流程反復檢驗和固化。(2)加強治療安全管控和反饋(safetycontrol)，抓住臨床醫(yī)療活動中的關(guān)鍵節(jié)點比如患者轉(zhuǎn)運和交接、病情變化和重大治療措施的介入(codeblue)等，完成響應預案的標準化、書面化和表格化。重視醫(yī)院感染，指定專員關(guān)注安全管控并定期反饋。

反饋機制是保證容錯體系的自我調(diào)整和高效學習的關(guān)鍵。生活中我們都見過戴著耳機旁若無人唱歌的人，由于耳機屏蔽了歌聲的反饋，歌者往往越唱越不著調(diào)，這就是反饋維持系統(tǒng)穩(wěn)定的很好反證。對一個立志邁向卓越的先心病團隊而言，有好的組織架構(gòu)和團隊帶頭人并不足夠，及時地反饋才能催發(fā)高效的學習和快速提高。反饋應及時客觀和可量化，但是應注意的是量化指標的合理選取。過去那種用僵化數(shù)據(jù)如死亡率、平均住院時間、術(shù)前等待時間等衛(wèi)生經(jīng)濟指標粗暴管理指導臨床實踐的做法，是錯誤甚至有害的。它很容易產(chǎn)生“保護性醫(yī)療”而使醫(yī)學創(chuàng)新失去動力，這對小兒先心病治療團隊來說，其傷害是尤其致命的。衛(wèi)生經(jīng)濟學家JeromeGroopman和PamelaHartzband于2009年在華爾街雜志上發(fā)表了題為“Whyqualitycareisdangerous?”的文章，對此有精彩闡述。他指出，人們總是下意識地按照規(guī)則的指導做事，理所當然地認為這是最佳選擇。而由臨床指南、常規(guī)以及死亡率等考核指標圍成的，是一個閉環(huán)的系統(tǒng)，如果再配合外圍的支付政策、保險及司法考量等，該系統(tǒng)將是令人窒息而危險的，它扼殺創(chuàng)新、阻礙發(fā)展、不容犯錯、鼓勵平庸。如前所述，如果犯錯者得不到一個寬容的環(huán)境，他就會選擇逃避責任和掩蓋錯誤。如動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(arterialswitchoperation，ASO)是目前對新生兒期完全性大血管錯位(transpositionofgreatarteries，TGA)的首選手術(shù)，多數(shù)患兒可通過該手術(shù)獲得接近根治的生存效果，具有里程碑式的意義。但在1975年發(fā)明該術(shù)式之初，業(yè)界對TGA的標準術(shù)式是Mustard或Senning等心房調(diào)轉(zhuǎn)姑息手術(shù)，此類手術(shù)已比較成熟，死亡率控制在3%以內(nèi)，而早期開展ASO的團隊即使技術(shù)再精湛，死亡率也超過10.0%。如果當時的醫(yī)療決策者只拿指南常規(guī)和死亡率說事兒，我們也許時至今日還在大量沿用心房調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)來治療TGA患兒。

我們的醫(yī)療實踐中可能最危險的言論就是“我們一直用這個療法，效果不錯哦”。真正的卓越絕不來自于漂亮的臨床考核數(shù)據(jù)，而來自于不斷對目前做法的不滿足和自我考問，以及我們是否愿意承擔風險，在可接受的范圍內(nèi)給團隊營造一個寬容的環(huán)境，一個讓他們試錯的環(huán)境。此點對于先心病治療這種在全世界范圍內(nèi)都被視為畏途、高處不勝寒的學科來說，彌足珍貴。

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.001

610041 成都，華西醫(yī)院心臟大血管外科

2017-05-01)