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    糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)治療的研究進(jìn)展

    2017-03-06 17:15:11李宛洋滑麗美
    臨床誤診誤治 2017年7期
    關(guān)鍵詞:酮酸攝入量腎病

    李宛洋,雷 敏,滑麗美

    糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)治療的研究進(jìn)展

    李宛洋,雷 敏,滑麗美

    糖尿病腎病;營(yíng)養(yǎng)療法;綜述

    糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一[1-3],也是目前引起終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)的首要原因[4],致死率高。而DKD起病隱匿,一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后,進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍,因此早期診斷、預(yù)防與延緩病情進(jìn)展對(duì)提高患者存活率,改善其生活質(zhì)量具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ),也是預(yù)防和控制糖尿病的必不可少措施[5]?!短悄虿∧I病防治專家共識(shí)(2014年版)》強(qiáng)調(diào)飲食治療、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療有利于減緩DKD進(jìn)展,保護(hù)腎功能[6]。但DKD的營(yíng)養(yǎng)治療較為復(fù)雜,需接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,既要考慮患者血糖水平,又要考慮其腎臟受損狀況以及血脂、血壓、血脂等代謝狀況。但目前的專家共識(shí)和指南中關(guān)于DKD營(yíng)養(yǎng)治療的具體內(nèi)容較少,因此本文通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外的最新文獻(xiàn),對(duì)DKD的營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行總結(jié)。

    1 DKD患者的熱量供給

    在DKD患者實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),患者的熱量攝入應(yīng)基本與非DKD的糖尿病患者相似,推薦攝入量為35 kcal/(kg·d),60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至30~35 kcal/(kg·d)。伴肥胖、高脂血癥的DKD患者居多,由于肥胖所帶來(lái)的一系列負(fù)面影響,伴有肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)限制熱量攝入,攝入總熱量可比推薦量減少250~500 kcal/d,并配合運(yùn)動(dòng)和良好生活習(xí)慣以減輕體重,同時(shí)需限制蛋白質(zhì)攝入(占總熱量的10%左右)及脂肪攝入(占總熱量的30%左右)。但應(yīng)注意,在進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí),更要保證足夠的熱量攝入(每日30~35 kcal/kg)[5],以避免自身蛋白質(zhì)、脂肪分解增加,加重腎臟負(fù)擔(dān)并致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。糖尿病治療指南中不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低熱量的營(yíng)養(yǎng)治療(≤800 kcal/d)。且對(duì)行血液透析的患者,應(yīng)當(dāng)攝入充足的熱量(建議每日攝入35 kcal/d以上),尤其不適宜低蛋白、低熱量飲食,以防營(yíng)養(yǎng)不良,增加感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    2 DKD患者的蛋白質(zhì)供給

    2.1 攝入來(lái)源 DKD患者蛋白質(zhì)的攝入要以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上,以保證必需氨基酸的供給,預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。植物蛋白質(zhì)比動(dòng)物蛋白質(zhì)更有助于降低血脂。既往普遍認(rèn)為腎臟疾病患者不宜食用大豆類食物,但是有研究表明,適量攝入大豆蛋白質(zhì)有助于減輕蛋白尿,降低血清肌酐,對(duì)腎功能有一定程度的保護(hù)作用[7]。大豆屬于低升糖指數(shù)(GI)食物,含有膳食纖維、大豆低聚糖等有益成分,對(duì)血糖的控制也有好處。大豆蛋白質(zhì)屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),可以有效補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),相比動(dòng)物蛋白質(zhì),在腎功能上的影響其實(shí)差別并不顯著[8];大豆蛋白質(zhì)能降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而且對(duì)于伴有肥胖的糖尿病患者也有利于減重。植物蛋白質(zhì)有助于降低血清磷,預(yù)防高磷血癥的發(fā)生;同時(shí)也可一定程度抑制尿毒癥毒素的生成[9]。研究顯示,適量攝入植物蛋白質(zhì),對(duì)DKD患者來(lái)說(shuō)是安全的[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn),與大豆蛋白質(zhì)相比,乳清蛋白質(zhì)具有更好的飽腹感,有控制代謝紊亂、抑制血糖升高的效果[11]。動(dòng)物蛋白質(zhì)含有的必需氨基酸比例更加合理,種類更全,生物價(jià)更高,相比于植物蛋白質(zhì),更有利于人體吸收和利用。如果攝入過(guò)多的植物蛋白質(zhì),會(huì)使體內(nèi)產(chǎn)生的含氮廢物增多,加重腎臟的負(fù)擔(dān)。對(duì)于需要限制蛋白質(zhì)攝入的DKD患者,更要提高攝入蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)程度和利用率,動(dòng)物蛋白質(zhì)是必不可少的蛋白質(zhì)來(lái)源,推薦食用白肉,相比于紅肉,脂肪含量更低。研究表明,動(dòng)物蛋白質(zhì)可能比植物蛋白質(zhì)更能提高胰島素敏感性[12]。因此建議在DKD患者營(yíng)養(yǎng)治療方案中要保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入,以動(dòng)物蛋白質(zhì)為主,適當(dāng)攝入大豆類植物蛋白質(zhì)[5]。

    2.2 攝入量 蛋白質(zhì)攝入過(guò)量會(huì)使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物增多,加重患者腎臟負(fù)擔(dān),對(duì)于輕度腎損傷的DKD患者,高蛋白攝入與其腎功能下降有一定關(guān)系,故DKD患者應(yīng)當(dāng)予低蛋白飲食,從出現(xiàn)顯性蛋白尿起(3期)就應(yīng)當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入,推薦攝入量為0.8~1.0 g/(kg·d)。低蛋白飲食治療對(duì)于3期和4期DKD患者有很顯著的效果,在整體治療原則不變的情況下,可以根據(jù)病情進(jìn)行精確的蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整,并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑治療蛋白質(zhì)代謝異常、保護(hù)腎功能,推薦攝入量為0.12 g/(kg·d)[13]。過(guò)高水平的蛋白質(zhì)攝入會(huì)增加尿蛋白含量,使患者腎功能迅速減退,故對(duì)不依賴血液透析治療的4期DKD患者,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保持在0.8 g/(kg·d)左右,也可根據(jù)患者尿蛋白水平適當(dāng)調(diào)整為0.6~0.8 g/(kg·d)。且有研究顯示,<0.8 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量并不會(huì)降低血糖、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[14]。5期或進(jìn)行血液透析的4期DKD患者腎功能基本喪失,低蛋白飲食幾無(wú)療效[15],而患者還伴有低蛋白血癥、水腫。故維持性血液透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)[16],當(dāng)患者合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí),蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)增加至1.3 g/(kg·d);維持性腹膜透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.3 g/(kg·d),可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.075~0.120 g/(kg·d)。不推薦所有DKD患者采用極低蛋白飲食,攝入量為0.3~0.6 g/(kg·d)時(shí)可能會(huì)增加疾病惡化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí),極低蛋白飲食并不能延緩DKD患者腎衰竭進(jìn)程,還似乎增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在大鼠實(shí)驗(yàn)中,極低蛋白飲食會(huì)增加尿毒癥大鼠感染、營(yíng)養(yǎng)不良、血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[18]。從GFR下降起,應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食,推薦攝入量為0.6~0.8 g/(kg·d)[19]。然而患者腎損害的程度、原因不同,對(duì)低蛋白飲食的反應(yīng)也不同,故應(yīng)制定個(gè)體化多優(yōu)質(zhì)蛋白飲食策略[20]。

    2.3 復(fù)方α-酮酸制劑輔助應(yīng)用 復(fù)方α-酮酸制劑聯(lián)合低蛋白飲食是目前臨床上較為提倡的DKD營(yíng)養(yǎng)治療方式,具有減少蛋白尿、避免營(yíng)養(yǎng)不良的雙重功效。有研究表明,低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方α-酮酸制劑治療DKD安全性良好,能夠降低患者尿蛋白及血清尿素水平,延緩腎功能損害,明顯改善鈣磷代謝紊亂,且可更好地控制血糖,并能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[14,21]。服用復(fù)方α-酮酸制劑可直接抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性,降低機(jī)體氧化應(yīng)激損傷程度,減少足細(xì)胞的脫落[22-23]。

    3 DKD患者的脂肪供給

    脂肪的供熱比占總熱量的25%~35%,合并肥胖的DKD患者脂肪攝入量應(yīng)<總熱量的30%。植物脂肪相比動(dòng)物脂肪,可能更有助于DKD患者[24]。建議DKD患者每日飽和脂肪酸攝入比例低于總能量的10%,反式脂肪酸攝入比例低于總能量的1%[25]。有研究發(fā)現(xiàn),膽固醇的攝入與GFR呈正相關(guān),膽固醇攝入過(guò)多可能會(huì)影響患者腎功能,使GFR降低[26],建議DKD患者每日脂肪攝入量在300 mg左右。提高π-3多不飽和脂肪酸攝入的比例,可以降低心血管疾病的發(fā)生率,降低糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(TG)水平。

    4 DKD患者的碳水化合物供給

    碳水化合物的供熱比占總熱量的45%~60%,DKD患者不能隨意降低碳水化合物的攝入量,否則會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用。盡量選擇低GI食物攝入。在膳食中添加膳食纖維可以延長(zhǎng)胃排空時(shí)間,延緩機(jī)體對(duì)葡萄糖的消化與吸收,有效改善餐后血糖代謝,長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái),有利于患者血糖的控制,建議膳食纖維攝入量為25~30 g/d。

    在DKD患者膳食搭配中碳水化合物的主要來(lái)源為谷薯、蔬菜和水果,雖然不同碳水化合物來(lái)源的食物,淀粉與蔗糖引起的血糖升高幅度差距并不明顯,但是仍舊不推薦在DKD患者飲食中額外添加蔗糖改善口感。雖然許多研究證實(shí),相比葡萄糖,果糖對(duì)糖尿病患者的血糖和胰島素波動(dòng)較小,不影響血壓和心率,但是仍不建議大量使用果糖作為甜味劑,否則可能會(huì)造成患者TG升高[27]。

    5 DKD患者的微量營(yíng)養(yǎng)素供給

    DKD患者應(yīng)充分補(bǔ)充各種維生素及微量元素[28],可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。維生素C可以保護(hù)DKD患者腎臟功能[29],建議攝入量為100 mg/d。有meta分析顯示,缺乏維生素D的糖尿病患者發(fā)生腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高[30],缺乏維生素D可能會(huì)加快DKD患者疾病進(jìn)程[31],建議維生素D攝入量為10 μg/d。為了防止加重腎臟負(fù)擔(dān)和水腫的程度,DKD患者也需要控制鈉鹽的攝入量,以≤5~6 g/d為宜[32]。當(dāng)患者出現(xiàn)高磷血癥時(shí),磷攝入量應(yīng)<800 mg/d,最佳攝入量為720 mg/d。有研究發(fā)現(xiàn),在DKD患者中高蛋白飲食可以增加磷攝入量以及高磷血癥的發(fā)生,因此低蛋白飲食可降低高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33]。高蛋白飲食往往可以增加飲食中鉀的攝入量,因此也要限制鉀的攝入量,建議攝入量為2000 mg/d[34]。注意保證鎂的攝入量,鎂攝入量過(guò)低可能會(huì)導(dǎo)致患有糖尿病[35]、慢性腎臟疾病[36]的風(fēng)險(xiǎn)升高,建議鎂攝入量為280 mg/d。建議DKD患者聯(lián)合補(bǔ)充維生素C,維生素E(建議攝入量14 μg/d),鎂、鋅(建議攝入量男性12.5 mg/d、女性7.5 mg/d),有助于保護(hù)患者腎小球功能,穩(wěn)定血糖[37]。

    綜上,DKD患者需接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下,設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo),控制總能量的攝入,合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素,達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo),并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。在營(yíng)養(yǎng)治療的具體實(shí)施過(guò)程中,更要保證充足的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入,而不是單純的限制蛋白質(zhì)攝入量;發(fā)揮特殊氨基酸對(duì)疾病的有利作用,尤其在予低蛋白飲食時(shí)還應(yīng)添加復(fù)方α-酮酸制劑,以減少蛋白尿;調(diào)整碳水化合物和脂肪的攝入量,補(bǔ)充多種微量營(yíng)養(yǎng)素,以延緩DKD疾病進(jìn)展,減少并發(fā)癥,改善患者的生存質(zhì)量。

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    河北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)科技研究計(jì)劃(20150387)

    250300 濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)學(xué)系(李宛洋);050051 石家莊,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(雷敏);050082 石家莊,解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(滑麗美)

    滑麗美,E-mail:hualm4@163.com

    R587.24

    A

    1002-3429(2017)07-0110-04

    10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.034

    2017-02-22 修回時(shí)間:2017-05-13)

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