Evans綜合征患者血清多種抗體致配血困難

馬印圖,王更銀，李 燭，張 怡，李莉華

Evans綜合征患者血清多種抗體致配血困難

馬印圖,王更銀，李 燭，張 怡，李莉華

目的 探討血清產(chǎn)生多種抗體的Evans綜合征(Evans syndrome， ES)患者血型血清學(xué)特點(diǎn)及解決方法。方法 對我院1例因血清產(chǎn)生多種抗體致配血困難的ES患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 58歲女性，因漸進(jìn)性皮膚黃染1個月、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)低，以貧血原因待查收入院。因貧血嚴(yán)重需要輸血，但發(fā)現(xiàn)血型鑒定正反定型不相符和交叉配血困難，經(jīng)查患者血型為O型,Rh陽性,表型為CcDEE，血清中除了含有溫冷混合型自身抗體和血小板抗體外，同時(shí)還產(chǎn)生了類同種抗-E抗體。后經(jīng)篩選O型CcDee表型的洗滌紅細(xì)胞適當(dāng)加溫輸注，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。結(jié)論 ES患者血清可產(chǎn)生多種抗體,造成臨床輸血前血型鑒定和交叉配血困難,很難獲得完全相合的血液進(jìn)行輸注；對于此類患者應(yīng)盡量避免輸血,如必需輸血則應(yīng)選擇避開類同種抗體的洗滌紅細(xì)胞輸注。

Evans綜合征；輸血；血型抗原；類同種抗體；自身抗體

臨床上將免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia， ITP)同時(shí)合并自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia， AIHA)稱為Evans綜合征(Evans syndrome， ES)[1]，發(fā)病機(jī)制不詳，多數(shù)與自身抗體破壞及細(xì)胞免疫有關(guān)。ES主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以貧血、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，血常規(guī)顯示血小板減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞增多，直接抗球蛋白試驗(yàn)(Coomb's試驗(yàn))陽性?；颊咦陨砻庖吖δ芪蓙y，體內(nèi)往往同時(shí)存在多種抗體,輸血前血型鑒定和交叉配血困難。近期我院收治了1例ES患者,因貧血、皮膚黃染就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，但因未能正確鑒定血型轉(zhuǎn)我院,經(jīng)多方面血型血清學(xué)檢測，鑒定出患者體內(nèi)產(chǎn)生了復(fù)合抗體，經(jīng)篩選主側(cè)相容性洗滌紅細(xì)胞輸注，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，輸注效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

女,58歲。因咽痛、乏力1年，皮膚黃染1個月就診。1年前患者因咽痛、乏力在當(dāng)?shù)卦\所以上呼吸道感染予頭孢菌素類藥物靜脈輸注抗感染治療(具體藥物不詳)，期間病情反復(fù)。近1個月出現(xiàn)皮膚黃染且進(jìn)行性加重入我院。查體：重度貧血貌,全身皮膚、黏膜未見散在出血點(diǎn),口腔黏膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及增大,心、肝、肺、腎未見明顯異常。查血白細(xì)胞2.9×109/L,紅細(xì)胞1.27×1012/L,血紅蛋白52 g/L,血小板54×109/L；凝血五項(xiàng)基本正常；Coomb's試驗(yàn)(+)；乳酸脫氫酶2631 U/L，總膽紅素76.8 μmol/L,直接膽紅素5.00 μmol/L,間接膽紅素65.3 μmol/L；酸溶血試驗(yàn)和糖水試驗(yàn)均(-),尿含鐵血黃素試驗(yàn)(+)。尿隱血試驗(yàn)(++)，尿蛋白(+)。外周血分類計(jì)數(shù)以有核紅細(xì)胞為主，骨髓象提示紅系增生活躍。詢問病史得知近2個月尿色呈洗肉水樣。結(jié)合病史和臨床檢查結(jié)果診斷為ES。由于患者貧血比較嚴(yán)重,申請輸血治療。

2 血清學(xué)鑒定情況

2.1 試劑與方法 抗-A、抗-B單抗試劑、2-巰基乙醇(2-Me)、抗球蛋白試劑、抗體篩選細(xì)胞、譜細(xì)胞購自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司,人源抗-A、抗-B、抗-AB為本檢驗(yàn)室自制，抗-H、A、B、O型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞、ABO/Rh血型定型檢測卡及Rh因子分型卡購自江陰力博醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司,RhD(IgM+IgG)試劑購自美國Immucor公司，低離子/抗球蛋白卡購自瑞士DiaMed公司。交叉配血試驗(yàn)、唾液血型物質(zhì)分析、吸收放散試驗(yàn)、抗體篩選與抗體鑒定等操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行[2-3]。

2.2 血型鑒定 采用經(jīng)典試管法和微柱凝膠血型卡進(jìn)行血型鑒定。試管法分別于4℃、室溫、37℃下進(jìn)行,患者ABO血型正定型紅細(xì)胞與標(biāo)準(zhǔn)抗血清均出現(xiàn)凝集反應(yīng)，反定型患者血清與Oc和自身c亦出現(xiàn)凝集反應(yīng),提示患者血清中含有自身抗體和ABO系統(tǒng)以外的不規(guī)則抗體,自身紅細(xì)胞在體內(nèi)已經(jīng)被抗體致敏。將患者紅細(xì)胞進(jìn)行熱放散后再與抗-A、抗-B和抗-AB試劑反應(yīng)均未出現(xiàn)凝集反應(yīng)，與抗-H血清呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，判定患者血型為O型，Rh因子分析結(jié)果顯示Rh表型為CcDEE。

2.3 Coomb's試驗(yàn) 取患者紅細(xì)胞充分洗滌后配成0.8%濃度，取50 μl加入低離子抗球蛋白卡中，同時(shí)做陰陽性對照和自身對照，立即離心，結(jié)果呈(++++),試管法自身對照呈(±),單抗-IgG試驗(yàn)呈(++++),抗-C3d試驗(yàn)呈(++)。證實(shí)紅細(xì)胞表面被大量IgG抗體和少量補(bǔ)體抗體致敏。

2.4 唾液血型物質(zhì)分析 取患者唾液于潔凈試管內(nèi)，在56℃水浴中30 min滅活補(bǔ)體,離心收集上清液,分別與效價(jià)為64的人源抗-A、抗-B、抗-H血清進(jìn)行唾液中和試驗(yàn)，采用微柱凝膠檢測法評價(jià)抗血清效價(jià)的變化[4]。結(jié)果顯示，抗-A、抗-B血清中和反應(yīng)前后與Ac、Bc凝集效價(jià)未發(fā)生變化，抗-H血清與Oc反應(yīng)呈(-),表明患者為分泌型，唾液中只有H血型物質(zhì)，不含有A、B血型物質(zhì)，間接證實(shí)患者血型為O型。

2.5 抗體篩選與鑒定

2.5.1 抗體篩選試驗(yàn)：取患者血清與3組篩選紅細(xì)胞進(jìn)行凝集反應(yīng)，試管法立即離心結(jié)果呈較強(qiáng)凝集，在微柱凝膠卡中與Ⅰ號細(xì)胞凝集反應(yīng)為(++)，與Ⅱ、Ⅲ號細(xì)胞凝集反應(yīng)均為(+++),與自身對照凝集反應(yīng)為(+++),反應(yīng)格局有差異?；颊哐褰?jīng)2-Me處理后再與抗篩細(xì)胞進(jìn)行凝集反應(yīng)，結(jié)果與Ⅰ號細(xì)胞凝集反應(yīng)為(+)，與Ⅱ、Ⅲ號細(xì)胞凝集反應(yīng)均為(++),與自身對照凝集反應(yīng)為(++)。采用乙醚放散收集患者紅細(xì)胞放散液備用，取放散后的紅細(xì)胞與自身血清進(jìn)行吸收試驗(yàn)，取吸收試驗(yàn)前、后患者的血清分別與篩選紅細(xì)胞在抗球蛋白介質(zhì)中反應(yīng)。從反應(yīng)格局判斷,患者血清經(jīng)2-Me處理前后以及自身紅細(xì)胞吸收前后與抗篩細(xì)胞凝集反應(yīng)強(qiáng)弱有所改變,提示該患者血清中同時(shí)含有冷/溫反應(yīng)自身抗體和同種抗體。

2.5.2 抗體鑒定試驗(yàn)：留取上述吸收前后的患者血清和紅細(xì)胞放散液與譜細(xì)胞進(jìn)行反應(yīng)，采用鹽水介質(zhì)法和低離子抗球蛋白法鑒定，患者紅細(xì)胞充分洗滌后與自身血清進(jìn)行吸收試驗(yàn)，比較血清吸收前后與譜細(xì)胞反應(yīng)格局的變化，同時(shí)比較紅細(xì)胞放散液與譜細(xì)胞反應(yīng)情況。根據(jù)患者血清吸收前后以及放散液與譜細(xì)胞的反應(yīng)格局,鑒定出患者血清中存在混合抗體，同時(shí)與E抗原陽性的紅細(xì)胞均出現(xiàn)凝集反應(yīng)。

2.5.3 抗體特異性確認(rèn)試驗(yàn)：采用經(jīng)典的吸收放散試驗(yàn)，取患者的紅細(xì)胞與自身血清進(jìn)行反應(yīng)吸收自身抗體，吸收后紅細(xì)胞用乙醚放散，放散液與9組特殊細(xì)胞進(jìn)行不同試驗(yàn)，結(jié)果顯示患者血清在鹽水介質(zhì)中與9組細(xì)胞立即離心，均出現(xiàn)不同程度凝集反應(yīng)，而放散液與9組細(xì)胞在間接抗球蛋白試驗(yàn)中與ee抗原純合的紅細(xì)胞不反應(yīng)，與含E抗原的紅細(xì)胞出現(xiàn)凝集反應(yīng)，與Ee細(xì)胞凝集反應(yīng)強(qiáng)度弱于與EE抗原純合的紅細(xì)胞，具有明顯的劑量效應(yīng)。結(jié)果符合IgG型抗-E抗體的特性，而患者Rh表型為CcDEE，自身含有E抗原，因此確定該抗體為類同種抗-E抗體。

2.6 抗體效價(jià)測定 取患者血清與O型Rh表型為CcDee的紅細(xì)胞反應(yīng)測定非特異性抗體效價(jià)，結(jié)果在4℃條件下為32,室溫下為16,37℃下為2。將患者血清采用O型CcDee表型的紅細(xì)胞37℃吸收后再與CcDEE表型的紅細(xì)胞反應(yīng)，測定IgG型類同種抗-E抗體效價(jià)為32。

2.7 血小板抗體檢測 采用固相凝集法檢測血小板抗體[5],結(jié)果為陽性,提示患者血小板減少是由于體內(nèi)產(chǎn)生了血小板抗體所致。

2.8 交叉配血試驗(yàn) 經(jīng)上述血清學(xué)試驗(yàn)，最終鑒定該患者血型為O型，Rh陽性(CcDEE),血清中除了含有自身抗體和血小板抗體外，還產(chǎn)生了類同種抗-E抗體,選擇O型CcDee表型的紅細(xì)胞與患者吸收后血清做主側(cè)配血，結(jié)果相合，適當(dāng)加溫輸注2單位洗滌紅細(xì)胞，未見輸血不良反應(yīng)。

3 討論

ES患者機(jī)體的免疫功能處于失調(diào)狀態(tài)，病因可能與病毒感染或長期服用某些藥物有關(guān)，體內(nèi)可能會產(chǎn)生多種抗體,這些抗體作用于血小板和紅細(xì)胞表面導(dǎo)致血小板減少和溶血性貧血[6-7]。ES最主要臨床表現(xiàn)是血紅蛋白和血小板同時(shí)減少，癥狀與很多血液病相同，在鑒別上首先要判斷其溶血的性質(zhì)。此病尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽性，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、間接膽紅素及乳酸脫氫酶升高，骨髓細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為增生性骨髓象，幼稚細(xì)胞極少見。ES免疫功能檢查多異常，一般表現(xiàn)為Coobm's試驗(yàn)陽性，補(bǔ)體、免疫球蛋白和自身抗體異常。治療上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效[8]。

綜合分析該患者病史、臨床表現(xiàn)和血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果,最終判定為伴有冷凝集素的溫反應(yīng)自身抗體引起的AIHA，體內(nèi)還同時(shí)產(chǎn)生了類同種抗-E抗體，造成血型鑒定正反定型不相符和交叉配血困難。Rh血型是臨床輸血中最為復(fù)雜的一個血型系統(tǒng)，文獻(xiàn)資料顯示，由于妊娠或輸血而產(chǎn)生Rh系統(tǒng)同種抗體的現(xiàn)象在臨床上較常見[9-10]，產(chǎn)生類同種抗體的情況十分罕見[11-12]。類同種抗體被認(rèn)為是介于同種抗體和自身抗體之間的一種抗體，既能夠與紅細(xì)胞表面的某種血型抗原發(fā)生特異性凝集反應(yīng)，又能夠與自身紅細(xì)胞出現(xiàn)凝集反應(yīng)，具有自身抗體的特點(diǎn)，而抗體的特異性和自身血型抗原表型相矛盾。國家血型參比實(shí)驗(yàn)室一項(xiàng)有關(guān)257例紅細(xì)胞溫反應(yīng)自身抗體的血清學(xué)特點(diǎn)的回顧研究顯示，產(chǎn)生類同種抗體者占8.6%，大部分抗體的特異性表現(xiàn)為Rh系統(tǒng)，少部分屬于Kidd和MN系統(tǒng)[13]。某些繼發(fā)性AIHA多發(fā)生在感染、自身免疫性疾病和應(yīng)用某些藥物后，紅細(xì)胞在受到外界因素影響，可能產(chǎn)生某種血型抗原類似物[14]。本例有感染和長期服用藥物史，推測類同種抗體的產(chǎn)生可能與此有關(guān)。

在本例血型血清學(xué)鑒定過程中我們體會到：當(dāng)血型鑒定正反定型不相符時(shí),正定型可以通過紅細(xì)胞放散試驗(yàn)去除表面附著的異常免疫球蛋白來解決,反定型可以通過自身紅細(xì)胞反復(fù)吸收放散試驗(yàn)或改變反應(yīng)溫度和反應(yīng)介質(zhì)來區(qū)分抗體性質(zhì),必要時(shí)可檢測血型物質(zhì)、行家系調(diào)查、增加人源抗血清以及自身對照試驗(yàn)輔助血型鑒定。如果存在高效價(jià)自身抗體會掩蓋同種抗體,需要反復(fù)進(jìn)行自身紅細(xì)胞吸收試驗(yàn)來排除自身抗體干擾,以此區(qū)分抗體的類型和特異性。此外，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，全面了解服藥史和輸血史，有利于分析不規(guī)則抗體產(chǎn)生的原因，準(zhǔn)確的血型鑒定和交叉配血，及時(shí)為患者提供安全的血液。ES患者往往無法獲得完全相合的血液進(jìn)行輸注，在未準(zhǔn)確鑒定血型和行抗體篩查的情況下不能輕易輸注血液。如患者必需輸血，應(yīng)選擇避開類同種抗體的洗滌紅細(xì)胞輸注,而不必考慮患者自身的Rh表型,這樣的紅細(xì)胞輸注可以明顯延長體內(nèi)存活時(shí)間[15-16]。對于含有高效價(jià)冷反應(yīng)自身抗體患者應(yīng)采取加溫輸血，以確保臨床輸血的安全性與有效性。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院輸血科(馬印圖、王更銀、李燭、張怡)；050071 石家莊，河北省血液中心檢驗(yàn)科(李莉華)

李莉華，E-mail：15931096399@163.com

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1002-3429(2017)07-0104-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.032

2016-12-11 修回時(shí)間：2017-03-11)