甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南解讀

吳耀華 白露敏 代文杰

·專家筆談·

甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南解讀

吳耀華 白露敏 代文杰

甲狀腺腫瘤； 甲狀腺手術(shù)； 神經(jīng)監(jiān)測(cè)

國際神經(jīng)監(jiān)測(cè)研究組織與歐洲內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)聯(lián)合，自1993年開始的近15年進(jìn)行多學(xué)科研究，收集了近八千例的神經(jīng)監(jiān)測(cè)病例[1]。2010年發(fā)表喉返神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南，2013年發(fā)表喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)指南，由來自內(nèi)分泌科、頭頸外科、腫瘤外科、病理科、麻醉科、耳鼻喉科的專家共同制訂，旨在標(biāo)準(zhǔn)化使用方法，提高神經(jīng)監(jiān)測(cè)質(zhì)量，減少監(jiān)測(cè)技術(shù)缺陷，減少術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)的不確定性。重點(diǎn)研究相關(guān)術(shù)中電生理的數(shù)據(jù)及術(shù)后聲帶功能，闡明IONM的局限性，確認(rèn)有必要進(jìn)一步研究。指南通過多次更新，國內(nèi)于2013年發(fā)布甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南，于2016年發(fā)布詳盡的喉上神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南。本文著重解讀及對(duì)比國內(nèi)外神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南的相關(guān)要點(diǎn)。

聲音評(píng)估要點(diǎn)

聲音評(píng)估的結(jié)果包括患者對(duì)聲音質(zhì)量的看法、他人的看法以及相關(guān)專業(yè)檢查結(jié)論。聲帶運(yùn)動(dòng)障礙包括聲帶麻痹或聲帶固定。語音障礙的可有失聲，發(fā)聲困難，持續(xù)性或間歇性呼吸困難，聲音嘶啞，聲帶疲勞，體積縮小和音調(diào)改變。國際聲音評(píng)估指南僅適用于成人(18歲或以上)，涵蓋術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的喉鏡檢查、聲音評(píng)估、神經(jīng)管理和干預(yù)措施[2]。

一、術(shù)前聲音評(píng)估

術(shù)前醫(yī)生應(yīng)詢問患者手術(shù)前有無任何變化或聲音嘶啞，應(yīng)完成術(shù)前喉檢查進(jìn)行嗓音評(píng)估，應(yīng)與患者討論

術(shù)后聲音變化的危險(xiǎn)因素，可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能包括喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷和插管創(chuàng)傷涉及的潛在語音變化。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺外浸潤或二次手術(shù)可能會(huì)增加聲音變化的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)告知患者術(shù)后聲音評(píng)估，如果聲音改變持續(xù)超過2周，有改善的聲音的方案。

目前，只有6.1%～54.0%的甲狀腺患者進(jìn)行術(shù)前喉鏡檢查[3-5]。術(shù)前喉鏡檢查聲帶活動(dòng)度，如果患者的聲音是受損的，考慮侵襲性甲狀腺癌的可能性，誤診可能，并區(qū)分醫(yī)源性或疾病相關(guān)的聲帶損傷，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)范圍，術(shù)中技術(shù)。即使聲音是正常的，國際神經(jīng)監(jiān)測(cè)研究組建議所有患者行術(shù)前和術(shù)后檢查，國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)建議包括甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)前行喉鏡檢查，英國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦懷疑惡性或頸部手術(shù)史者行術(shù)前喉鏡檢查。3.5%可發(fā)現(xiàn)術(shù)前聲帶麻痹，6.5%可發(fā)現(xiàn)聲帶固定[6-7]。纖維喉鏡、喉頻閃喉鏡視頻檢查是更詳細(xì)的功能檢查方法，可評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)及振動(dòng)性和對(duì)稱性，可以幫助確定微弱的聲帶運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)病變的變化，但應(yīng)用不廣泛。頻閃喉鏡敏感性達(dá)97.9%，特異性為63.2%，陽性預(yù)測(cè)值為95.9%，測(cè)試效率為94.41%[8]。醫(yī)生應(yīng)告知麻醉師術(shù)前評(píng)估結(jié)果，確保麻醉醫(yī)生可適時(shí)的提前進(jìn)行麻醉調(diào)整。

二、術(shù)中聲帶監(jiān)測(cè)

術(shù)中插管及麻醉的聲帶監(jiān)測(cè)旨在防止神經(jīng)損傷。一個(gè)長期插管既往史應(yīng)該提醒麻醉醫(yī)生聲門或氣管狹窄可能性。氣管套囊位置毗鄰喉上或喉返神經(jīng)可能產(chǎn)生語音功能障礙，往往持續(xù)不超過24小時(shí)[9-10]。術(shù)中氣道損傷會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)氣道梗阻、出血和氣道水腫造成喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦術(shù)中單次靜脈注射皮質(zhì)類固醇，雖然可能緩解喉返神經(jīng)的水腫，減少術(shù)后疼痛，惡心，嘔吐，但會(huì)對(duì)患者的術(shù)中監(jiān)測(cè)產(chǎn)生不良影響[11]。

三、術(shù)后聲音復(fù)查

任何外科手術(shù)后的短期插管，都可能影響聲音質(zhì)量，出現(xiàn)嘶啞，咽喉痛等癥狀，麻醉后的聲音變化可能持續(xù)長達(dá)14天，要注意與神經(jīng)損傷鑒別[12]。糖皮質(zhì)激素類藥物是有效的炎癥反應(yīng)抑制劑，并已被用于圍手術(shù)期管理，但可能會(huì)影響術(shù)后暫時(shí)的和早期的聲音變化。術(shù)后評(píng)估的太早會(huì)出現(xiàn)假陽性，由于聲帶的治療最佳時(shí)間是小于3個(gè)月以下的損傷，所以推薦最佳的語音評(píng)估時(shí)間為2周和2個(gè)月之間[13-15]。常見的評(píng)估方法有喉鏡，嗓音障礙指數(shù)(VHI)，GRBAS(等級(jí)，粗糙度、呼吸、乏力、應(yīng)變)，聲學(xué)的測(cè)量分析使用多維語音程序(MDVP)[2]。

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率為5．0%～10.0%，術(shù)后暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)病率為9.8%，永久聲帶損傷患者中75.0%的人出現(xiàn)單側(cè)聲帶固定，吞咽困難多達(dá)56.0%[16-19]。呼吸困難、發(fā)音困難是最常見的聲帶固定體征，約44.0%，顯著影響患者的工作和生活，可能需要更多時(shí)間恢復(fù)或改變工作來適應(yīng)永久性發(fā)聲障礙。聲音的變化可能包括聲音嘶啞、無力或難以調(diào)整的音量或音調(diào)[18]?？赡苡泻粑щy，呼吸急促，說話容易疲倦，或持續(xù)咳嗽或吞咽時(shí)嗆咳。評(píng)價(jià)聲帶注射治療的患者，超過一半(約62.5%)早期注射時(shí)間(≤6個(gè)月)能夠保持足夠的聲音不需要手術(shù)重建，而100%的晚期患者需要手術(shù)重建[20]。聲音可能會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)穩(wěn)定下來，但喉神經(jīng)可能需要1年以上的時(shí)間來治愈。一些數(shù)據(jù)表明，早期治療有助于改善預(yù)后，但沒有任何治療方法可以恢復(fù)聲帶的正常生理功能。因此，甲狀腺術(shù)后早期持續(xù)的聲音變化的識(shí)別是重要的。永久性雙側(cè)聲帶固定可能需要?dú)夤茉炜谛g(shù)或其他氣道干預(yù)措施。

麻醉要點(diǎn)

成功的喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)的監(jiān)測(cè)需要麻醉師合作。重要的是要告知麻醉前聲帶檢查結(jié)果，明確監(jiān)測(cè)程序啟動(dòng)前的麻醉師監(jiān)測(cè)，告知麻醉師監(jiān)測(cè)中不使用肌松劑及監(jiān)測(cè)結(jié)束的時(shí)間。

一、麻醉藥物的選擇

麻醉必須評(píng)估每個(gè)患者來調(diào)整保持患者麻醉適宜，同時(shí)適應(yīng)各種合并癥和并保持恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)信號(hào)。最具挑戰(zhàn)性的是當(dāng)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)吸入麻醉藥(IH)和/或肌松劑(NMB)敏感時(shí)，一些監(jiān)測(cè)方法如聽覺誘發(fā)的腦干反應(yīng)對(duì)兩者都不敏感，肌電圖對(duì)肌松劑敏感，誘發(fā)電位只對(duì)吸入性麻醉藥敏感，經(jīng)顱刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)吸入性麻醉藥和肌松劑都敏感。麻醉師可自由選擇對(duì)周圍神經(jīng)和肌肉影響很小的初始IH，包括異氟醚、地氟醚、有或沒有氧化亞氮。全靜脈麻醉技術(shù)也可以使用，這可能包括丙泊酚和阿片類藥物如瑞芬太尼、芬太尼或是舒芬太尼，但要注意兒童和成人丙泊酚輸注綜合征[21]。以拇內(nèi)收肌的松弛程度(通常用于評(píng)估肌肉活動(dòng)度和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)肌肉阻滯程度)評(píng)估聲帶和其他喉肌活動(dòng)。每種肌松劑都一定程度上影響最佳的監(jiān)測(cè)反應(yīng)，使術(shù)后預(yù)測(cè)方案不太準(zhǔn)確。國內(nèi)指南建議，中短效肌松劑小于常規(guī)劑量，推薦使用1倍的ED95非去極化中效肌松劑，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)束前避免追加肌松劑[22]。2010版國際喉返神經(jīng)指南則推薦使用短效肌松藥，但如果想得到一個(gè)最準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)結(jié)果，研究小組強(qiáng)烈反對(duì)術(shù)中使用任何肌松劑。由于麻醉的平面太輕，肌電圖基線是高的，很難區(qū)分自發(fā)性活動(dòng)和誘發(fā)電位，所以麻醉深度必須足夠避免聲帶的任何自發(fā)活動(dòng)。

二、標(biāo)準(zhǔn)氣管內(nèi)插管的放置

由于由中立位變動(dòng)為外展位時(shí)，接觸電極會(huì)錯(cuò)位且插管深度會(huì)改變，建議先將擺好的頸過伸后仰位固定后再進(jìn)行麻醉置管。置入的氣管內(nèi)管表面暴露在聲門水平，電極的下端一般放置在氣管導(dǎo)管套囊邊緣約7～10 mm以上，重要的是粘合劑墊電極被放置并牢牢地壓在氣管內(nèi)管上，沒有任何間隙且與電極本身不重疊。發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管較小時(shí)，修剪可能需要的電極側(cè)邊。導(dǎo)管的大小應(yīng)滿足最佳的電極與聲帶接觸(目前常見6號(hào)、7號(hào)、8號(hào)，大多數(shù)成年人通常選7號(hào))，選擇最大的但安全的氣管內(nèi)管，這提高了阻抗并且沒有任何如聲帶、喉損傷或聲帶肉芽腫的副損傷。不應(yīng)用利多卡因乳膏和其他管潤滑劑，管芯放置可有或無。在聲帶的水平有混合唾液會(huì)導(dǎo)致信號(hào)改變，術(shù)前使用甘羅溴銨或者術(shù)中吸入干燥劑，可能會(huì)有幫助。麻醉師和外科醫(yī)生應(yīng)該注意暴露電極相對(duì)于聲帶的旋轉(zhuǎn)程度和暴露電極的插入深度。氣管內(nèi)管的旋轉(zhuǎn)度(連接左右電極)是麻醉的一個(gè)新的參數(shù)，麻醉醫(yī)師右手往往在不經(jīng)意間順時(shí)針(通常約30°)旋轉(zhuǎn)管，旋轉(zhuǎn)誤差通常需要逆時(shí)針校正，可在暴露的電極上緣的十二點(diǎn)放置一支筆幫助防止氣管插管時(shí)旋轉(zhuǎn)的錯(cuò)誤。置管深度和身高、年齡、體重、或體質(zhì)指數(shù)相關(guān)，亞洲男性的標(biāo)準(zhǔn)的氣管置管深度平均為(20.6±0.97)cm，女性為(19.6±1.0)cm[23]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備主要相關(guān)問題與錯(cuò)位的氣管內(nèi)管記錄電極有關(guān)的約3.8%～23.0%，Lu等[23]認(rèn)為，注意初始管放置，94.0%的管可能放置最佳，5.7%插管置管需要矯正，其中50.0%氣管導(dǎo)管需要上提，50.0%要求氣管導(dǎo)管拔出[24-25]。氣管內(nèi)導(dǎo)管的有效放置，大大降低了術(shù)中遇到的整體監(jiān)控問題。

置管結(jié)束后常規(guī)驗(yàn)證，良好的阻抗和良好的呼吸變化兩方面說明置管電極位置在聲帶水平且接觸良好。兩種常見的輔助方法：(1)呼吸變化：EMG可見“呼吸基線的變化”，即在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間窗可見30～70 μV的粗基線小波形，提示自發(fā)呼吸活動(dòng)或喉抽搐，其不需要其他儀器輔助觀察，但觀察時(shí)間短，需迅速鎮(zhèn)靜患者。(2)直視下纖維喉鏡或視頻喉鏡檢查，這種方法由于會(huì)引起電極錯(cuò)位或唾液分泌，故不常用，但是最準(zhǔn)確的判斷方法。還有“TAP實(shí)驗(yàn)”，但機(jī)制不明，不建議使用[23]。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

文獻(xiàn)及回顧國際研究小組成員累積的經(jīng)驗(yàn)表明，重復(fù)性的刺激喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)與神經(jīng)損傷是不相關(guān)的，進(jìn)一步刺激迷走神經(jīng)與緩慢性心律失?；虔d攣無關(guān)，監(jiān)測(cè)器與心臟起搏器等不影響，與雙極、高清減速機(jī)也互不影響，并已安全地應(yīng)用于兒童和成人[2]。

一、基本設(shè)備及參數(shù)設(shè)置要點(diǎn)

記錄電極(包括聲帶表面電極，聲帶針電極，環(huán)槳電極)，接地電極和氣管導(dǎo)管，各種不同的刺激電極(包括單極和雙極神經(jīng)刺激器)刺激探針，接地地極，界面盒，抗干擾靜音檢測(cè)器，患者模擬器，EMG監(jiān)測(cè)儀和音頻設(shè)備(兩者至少有一項(xiàng)或者均有)。

記錄電極和刺激電極探頭需要接地，小的接地電極是通過粘合劑或皮下針電極放置在肩上或劍突處皮下。國內(nèi)外指南均指出，電極阻抗<5 kΩ且阻抗差值<1 kΩ，EMG基線波動(dòng)在10 μV左右，應(yīng)設(shè)置為一個(gè)適當(dāng)?shù)拈撝翟?00 μV，2013版中國指南刺激探針電流設(shè)置在1～3 mA，2010版喉返神經(jīng)指南建議1～2 mA[2，22]。監(jiān)測(cè)設(shè)備遠(yuǎn)離電外科設(shè)備10英尺以上，并連接抗干擾靜音監(jiān)測(cè)器，刺激探針位于無菌區(qū)，記錄電極應(yīng)盡量接近術(shù)區(qū)，刺激電極刺激時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離神經(jīng)[2，22]。

二、術(shù)中信號(hào)丟失要點(diǎn)

手術(shù)分離前進(jìn)行閾上的迷走神經(jīng)刺激，可以驗(yàn)證IONM系統(tǒng)功能，因此確保后續(xù)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。分離神經(jīng)后的閾上的迷走神經(jīng)刺激使術(shù)后聲門功能預(yù)測(cè)試驗(yàn)是最準(zhǔn)確的。Dralle等[26]的研究已顯示了IONM喉返神經(jīng)較高的靈敏度，略高特異性，較高的陽性預(yù)測(cè)值，和迷走神經(jīng)的稍微高的陰性預(yù)測(cè)值。

目前最為關(guān)注的是出現(xiàn)術(shù)中信號(hào)丟失的問題。外科醫(yī)生第一步應(yīng)評(píng)估喉抽搐反應(yīng)，在環(huán)狀軟骨背面觸診環(huán)杓后肌，檢查是否出現(xiàn)喉部顫動(dòng)。如果喉抽搐反應(yīng)是存在的，然后是迷走神經(jīng)刺激側(cè)的監(jiān)控系統(tǒng)正在運(yùn)行，也就是說，你正在對(duì)功能神經(jīng)提供電流，神經(jīng)功能是有保證的，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能障礙是存在的，這功能障礙是在記錄側(cè)。在大多數(shù)情況下，記錄側(cè)功能障礙意味著氣管內(nèi)管電極錯(cuò)位，錯(cuò)位可能是氣管內(nèi)管的深度相對(duì)于聲帶水平不足或過度或氣管內(nèi)管旋轉(zhuǎn)，電極端回縮往往可能發(fā)生在大的胸骨下或在頸部腫塊移除后，氣管內(nèi)管相關(guān)問題的另一個(gè)原因可能是唾液匯集在聲門水平。也應(yīng)該考慮可能性極小的接地的記錄電極是錯(cuò)的。接地電極通過排汗可脫落或移位，粘接的接地電極粘性隨時(shí)間的推移而降低并可能無法取得良好的皮膚接觸，接地電極很容易檢查和重新定位。對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)刺激是除了喉觸診之外的又一個(gè)選擇，特別是在計(jì)劃行雙側(cè)手術(shù)時(shí)。如果對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)也不能顯示好的肌電信號(hào)，可能是記錄側(cè)的問題，研究如前所述。調(diào)整后，刺激同側(cè)喉返神經(jīng)，若信號(hào)仍弱，則刺激對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)，如果對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)刺激正常，提示神經(jīng)損傷可能。

如果不存在喉顫動(dòng)，必須考慮到刺激側(cè)的錯(cuò)誤，刺激電流未有效傳遞。刺激探針可以在肌肉檢查以確定其抽搐，必須記住，喉返神經(jīng)必須有足夠的電流刺激，當(dāng)神經(jīng)從筋膜分離并完全干燥，首先給初始的閾下刺激為0.3～0.4 mA的刺激水平，并給予最大的去極化刺激在0.8 mA。如果當(dāng)前的電流沒有反應(yīng)，可能會(huì)考慮探頭故障，并可能考慮換一個(gè)新的探針，還必須在接口盒處檢查刺激側(cè)的連接。偶爾患者出汗，皮膚的接地電極可能會(huì)脫落。如果與刺激側(cè)系統(tǒng)相關(guān)的組織被查驗(yàn)過了，必須考慮是否被刺激的結(jié)構(gòu)不是神經(jīng)。在這種情況下，迷走神經(jīng)是安全網(wǎng)，迷走神經(jīng)是如此之大，所以它作為一種神經(jīng)解剖很容易證明確認(rèn)。排除上述原因后，必須考慮是否已經(jīng)應(yīng)用了肌松劑[2]。

如果當(dāng)初始肌電信號(hào)良好，以閾上電流刺激神經(jīng)，監(jiān)測(cè)儀器靜音，無信號(hào)或信號(hào)大幅下降超過初始信號(hào)100 μV的50%，且喉鏡下聲帶運(yùn)動(dòng)固定或受限，喉運(yùn)動(dòng)消失，則判定為LOS。此時(shí)，仔細(xì)逐點(diǎn)回顧LOS的細(xì)則仍然不能檢測(cè)出任何問題，外科醫(yī)生必須高度懷疑神經(jīng)損傷。

在損傷中，幅度降低應(yīng)與肌電反應(yīng)潛伏期相一致。此時(shí)應(yīng)考慮病變部位的確定及最優(yōu)的對(duì)側(cè)手術(shù)時(shí)機(jī)。外科醫(yī)生應(yīng)努力識(shí)別損傷的神經(jīng)段，從喉返神經(jīng)的最遠(yuǎn)點(diǎn)(即在喉神經(jīng)入口)從遠(yuǎn)端到近端刺激，連續(xù)檢測(cè)整個(gè)已被分離的神經(jīng)段，來確定信號(hào)損失的神經(jīng)段。這樣的段的識(shí)別可以讓外科醫(yī)生回顧手術(shù)的操作，并可更好地了解較可能受傷的特定段的手術(shù)操作，如過度牽引，壓縮，或鉗夾。通過手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)確定的出現(xiàn)神經(jīng)損傷可分為兩種基本類型。首先是一個(gè)明確的喉返神經(jīng)損毀段，我們稱為1型喉返神經(jīng)損傷，節(jié)段性損傷。如果有神經(jīng)上的鉗夾或縫合，可能會(huì)潛意識(shí)的糾正這個(gè)問題，避免永久性的喉返神經(jīng)損傷。全喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)不導(dǎo)電，這意味著與病灶相一致的完全損傷，我們稱為2型喉返神經(jīng)損傷，完全型損傷。根據(jù)手術(shù)過程及特點(diǎn)分析神經(jīng)損傷的原因，以決定繼續(xù)觀察、修復(fù)或結(jié)束手術(shù)。

三、術(shù)中異常結(jié)果分析要點(diǎn)

我們將肌電圖(EMG)異常，聲帶功能正常稱為假陽性結(jié)果，將EMG正常，聲帶麻痹稱為假陰性結(jié)果。當(dāng)出現(xiàn)這兩種情況時(shí)，我們要考慮以下可能性：(1)麻醉故障：已用肌松劑或膽堿酯酶拮抗缺失。(2)設(shè)備故障：最典型原因是氣管內(nèi)管的定位問題，以及常見的探針故障包括探針缺陷、探針的連接電線、地面電極連接不當(dāng)，肌電圖電極短路(左右接觸)或接口連接器盒保險(xiǎn)絲熔斷，記錄電極和刺激電極的電纜纏結(jié)，監(jiān)視的閾值設(shè)置太高或監(jiān)視音量太低。(3)操作原因：同時(shí)使用電灼手術(shù)器械、刺激器，兩個(gè)金屬器械同時(shí)打擊，持續(xù)時(shí)間使用的電灼、抑制噪音電纜使聽覺與視覺監(jiān)測(cè)破壞。(4)固有原因：刺激電流不足或電流傳遞不足，血和筋膜覆蓋在神經(jīng)表面探針神經(jīng)接觸不良，由于刺激電流是脈沖的，所以探頭必須在神經(jīng)上停留足夠長的時(shí)間，才能有一個(gè)脈沖刺激到神經(jīng)。近距離電流刺激神經(jīng)，電流的擴(kuò)散，2 mA比1 mA更常見，最好把刺激電流降至0.5～0.8 mA水平，很少使用這種方法。另一個(gè)選擇是把閾值從100 μV到200 μV。經(jīng)氣管分流的電流刺激，可能是喉返神經(jīng)緊鄰氣管的原因，尤其是左側(cè)氣管旁區(qū)或在Berry韌帶。(5)遠(yuǎn)端刺激與受傷的神經(jīng)段相聯(lián)系。(6)冷水灌溉，長期使用雙極的熱量回到喉返神經(jīng)，患者在淺麻醉中，即使沒有直接刺激，也可能有一個(gè)自發(fā)連續(xù)的肌電信號(hào)。(7)階段性假陽性結(jié)果與呼吸時(shí)氣管導(dǎo)管套囊放氣讓空氣逆行回流通過聲門有關(guān)[2]。

小結(jié)

IONM用于識(shí)別喉返神經(jīng)，解剖輔助跟蹤神經(jīng)和所有分支，術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)測(cè)和病變部位的鑒定。國際神經(jīng)監(jiān)測(cè)指南是國外多位專家根據(jù)臨床數(shù)據(jù)及治療經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的共識(shí)，與國內(nèi)處理有一定差別，因此我們臨床使用IONM要結(jié)合指南的同時(shí)根據(jù)具體情況展開。通過提高操作技術(shù)，掌握要點(diǎn)，規(guī)避存在的問題，有望將術(shù)中神經(jīng)損傷率進(jìn)一步降低。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.008

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科

代文杰，Email：Davidhmu@163.com

2016-12-22)