心臟再次手術(shù)行瓣膜置換的體會

莊瑜 毛建強 楊迪成 袁忠祥

·論著·

心臟再次手術(shù)行瓣膜置換的體會

莊瑜 毛建強 楊迪成 袁忠祥

目的 總結(jié)心臟再次手術(shù)行瓣膜置換的方法。方法 心臟再次手術(shù)行瓣膜置換患者184例，173例患者采用正中開胸，11例采用右前外切口。經(jīng)升主動脈和上下腔建立體外循環(huán)141例，經(jīng)股動靜脈插管建立體外循環(huán)33例。結(jié)果 術(shù)后死亡12例，Logistic回歸分析顯示，術(shù)前心功能、合并手術(shù)是術(shù)后院內(nèi)死亡的危險因素。結(jié)論 心臟二次手術(shù)的難點是心臟術(shù)后心包粘連所致的解剖關(guān)系不清、手術(shù)時間長及心功能差，充分的術(shù)前評估、心功能調(diào)整及選擇合適的體外循環(huán)方法可提高手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期死亡率。

瓣膜置換； 再次手術(shù)

1999年5月～2015年3月本院對心臟手術(shù)后患者實施再次心臟手術(shù)190例，其中行瓣膜置換術(shù)184例。現(xiàn)將手術(shù)體會總結(jié)報告如下。

對象與方法

一、對象

心臟再次手術(shù)行瓣膜置換184例，男59例，女125例，年齡15～75歲，平均(54.00±12.39)歲。第1、2次手術(shù)間隔時間11個月～27年。第1次手術(shù)類型：二尖瓣閉式擴張術(shù)133例，二尖瓣置換術(shù)18例，主動脈瓣置換術(shù)8例，雙瓣置換術(shù)6例，室間隔缺損修補術(shù)5例，房間隔缺損修補術(shù)10例，動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)3例，升主動脈置換1例。第1次術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀至第2次手術(shù)間隔時間4～291個月。二次手術(shù)術(shù)前心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級129例，Ⅳ級34例。再次手術(shù)方式：主動脈瓣置換18例，二尖瓣置換127例，雙瓣置換24例，三尖瓣置換16例。合并左房血栓清除23例，房顫消融15例，冠脈搭橋1例。

二、方法

手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進行，173例患者采用正中開胸，11例采用右前外切口。經(jīng)升主動脈和上下腔建立體外循環(huán)141例，經(jīng)股動靜脈插管建立體外循環(huán)33例。12例三尖瓣置換患者采用并行循環(huán)心臟不停跳進行操作，其余患者在主動脈阻斷心臟停跳下完成手術(shù)。人工瓣膜全部采用間斷縫合方法固定，選用機械瓣148例，生物瓣36例。右前外切口者經(jīng)右胸第四肋間進胸，經(jīng)股動靜脈建立體外循環(huán)，切開右房，行三尖瓣置換。其余患者經(jīng)正中切口手術(shù)，劈開胸骨時于胸骨兩側(cè)分別以兩把巾鉗提起，然后開始劈胸，第一次縫合的鋼絲剪斷后暫不拉出，等胸骨鋸開后再取出鋼絲。心包粘連分離用電灼或剪刀銳性分離，緊貼壁層心包以免損傷心肌及冠狀血管，充分暴露插管部位及手術(shù)入路，必要時可切開胸膜，保留部分心包于心臟表面。記錄患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助呼吸時間、、胸腔引流液總量、、ICU監(jiān)護時間、術(shù)后住院時間。觀察記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本組184例患者體外循環(huán)時間42～273分鐘，平均(110.6±42.8)分鐘，主動脈阻斷時間25～177分鐘，平均(62.5±31.3)分鐘。呼吸機輔助呼吸時間8～162小時，平均(24.5±8.2)小時。胸腔引流液總量185～950ml，平均(323.5±76.3)ml。ICU監(jiān)護時間9～103小時，平均(38.3±14.5)小時，術(shù)后住院時間11～27天，平均(17.3±3.8)天。術(shù)后二次開胸止血8例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯植入永久起搏器1例，大量胸腔積液4例，腎功能不全1例；無瓣周漏和心內(nèi)膜炎等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后死亡12例，死亡原因為惡性心律失常2例，循環(huán)衰竭5例，多臟器功能衰竭4例，肝功能衰竭1例。

Logistic回歸分析提示，術(shù)前心功能(OR= 2.384，95%CI：1.957，2.642)，P<0.05)、合并手術(shù)(OR=1.628，95%CI： 0.632，1.951，P<0.05)是術(shù)后院內(nèi)死亡的危險因素。

討 論

心臟再次手術(shù)約占心臟手術(shù)的10%～20%。手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于首次手術(shù)[1-2]。二尖瓣閉式分離術(shù)多為左前外側(cè)切口，第二次正中劈開胸骨手術(shù)困難不大，但是在分離左側(cè)心臟時有粘連，早期完全分離心臟粘連，容易損傷，出血較多；后期盡可能少地游離左心尖部粘連，只要不影響心尖部放冰屑即可；除顫可通過體外自動除顫板進行，不必依賴心內(nèi)除顫[3]。為預(yù)防開胸過程中損傷心臟組織，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，評估心臟與胸骨的距離。在擰開上次手術(shù)固定鋼絲后，并不拔出，在劈開胸骨時有一定的保護作用，同時也對術(shù)者了解擺鋸深度有提示作用；大部分胸骨劈開后，殘余部分可考慮以解剖剪剪開。劈開胸骨后，用電刀或剪刀小心銳性分離心包縱隔粘連，右房與心包緊密粘連者，不予游離，直接打開右側(cè)胸膜，在心包外插管。一旦分破右心房，即刻予以修補，不能修補者予以壓迫止血，行股動靜脈插管，在體外循環(huán)下予以修補。后期我們預(yù)先行股動靜脈插管，建立體外循環(huán)后再劈胸骨，有效地避免了右心損傷。李傳文等[4]報道，術(shù)前行股動脈、股靜脈插管轉(zhuǎn)流，可以為患者提供充分的靜脈引流及充足的血液灌注，既可以防止開胸時心臟破裂，也可以引空心臟，便于分離粘連，而且術(shù)野無插管影響，手術(shù)操作也更為方便。Shatapathy等[5]在胸骨中線兩側(cè)胸膜上縫兩排7號絲線，劈胸骨時主刀和助手分別向上提起兩側(cè)絲線，稱為吊橋法。我們在劈開胸骨時于胸骨兩側(cè)分別以兩把巾鉗提起，可以起到同樣的作用，但更為簡便。

本組中有6例生物瓣置換者術(shù)后9～10年突發(fā)瓣膜衰敗，返流加重而行再次換瓣手術(shù)；提示瓣膜衰敗破壞后返流并不是一個漸進的過程。另外，因為殘留瓣環(huán)組織較少，在剪除舊瓣膜時需小心謹慎，避免損傷瓣環(huán)及心肌。風(fēng)濕性心臟病患者大多合并繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全，盡管行二尖瓣和(或)主動脈瓣置換術(shù)的同時進行了三尖瓣成形，術(shù)后仍有部分三尖瓣關(guān)閉不全存在，且逐漸加重而需要外科處理[5]。本組中部分三尖瓣置換患者即為左心瓣膜術(shù)后繼發(fā)三尖瓣返流加重的患者。有觀點認為，Devega成形術(shù)的效果相對較差，需要植入成形環(huán)行三尖瓣成形。對于這類患者，我們近期嘗試通過股動靜脈轉(zhuǎn)流，右胸切口，不停跳行三尖瓣置換，效果良好。有效地避免了對粘連區(qū)域的分離，縮短了手術(shù)時間，且對左心系統(tǒng)沒有操作，不存在排氣等問題。

術(shù)前心功能及合并手術(shù)是患者術(shù)后死亡危險因素，其原因可能是再次手術(shù)患者病史長，心功能差，心肌損害較嚴重，合并手術(shù)多又延長了心肌缺血時間，對于患者術(shù)后心功能恢復(fù)產(chǎn)生了不利影響。術(shù)中加強心肌保護、術(shù)后延長輔助時間，對患者術(shù)后有較大幫助。李傳文等[4]通過提高灌注壓加強心肌保護、延長輔助循環(huán)時間，取得了較好的效果，術(shù)后自動復(fù)跳率達到53%。再次手術(shù)者因為心功能差，往往水鈉潴留嚴重，尤其是合并手術(shù)者多次灌注停跳液，容易出現(xiàn)容量超負荷。術(shù)中超濾可以濾出體內(nèi)多余的水分，提高膠體滲透壓，減輕組織間隙及心肌水腫和術(shù)后炎性反應(yīng)，同時濾出了部分炎性介質(zhì)，利于術(shù)后患者的恢復(fù)[6-7]。

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(本文編輯：楊澤平)

Experience of cardiac reoperation for valve replacement

ZHUANGYu，MAOJianqiang，YANGDicheng，etal.

(DepartmentofCardiovascularSurgery，theFirstPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai200080，China)

Objective To investigate methods of reoperation for valve replacement.Methods The medical records of 184 cases of reoperation for valve replacement were reviewed and analyzed.Results A total of 173 cases were operated by mid-thoracic incision and 11 cases were operated by right thoracic incision.Extracorpreal circulations were established by the ascending aorta and superior and inferior vena cave in 141 cases，and the others were established by the femoral artery and vein.In-hospital death occurred in 12 patients(6.52%).Cardiac function and combined operations were the risk factors for in-hospital mortality.Conclusion Anatomic confusion resulted from cardiac adhesion，poor cardiac function，and long extracorpreal circulation time was the difficulty for reoperation.Comprehensive preoperative evaluation，sufficient heart function adjustment and appropriate extracorporeal circulation can improve the success rate of operation，and reduce perioperative mortality.

valve replacement； re-operation；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.013

200080 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心外科

2016-01-20)