精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代門靜脈高壓癥新斷流術(shù)的進(jìn)展

李濤 楊鎮(zhèn)

·專家筆談·

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代門靜脈高壓癥新斷流術(shù)的進(jìn)展

李濤 楊鎮(zhèn)

門靜脈高壓癥； 門奇斷流術(shù)； 微創(chuàng)外科

中國版的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃應(yīng)該包括精準(zhǔn)就醫(yī)和精準(zhǔn)醫(yī)療兩個部分[1]。門奇靜脈斷流術(shù)是手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到預(yù)防和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，門靜脈高壓癥斷流術(shù)治療也出現(xiàn)了許多新的術(shù)式。

一、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)

賁門周圍血管離斷術(shù)于1966年由埃及學(xué)者Hassab提出，包括切除脾臟、經(jīng)腹離斷胃底賁門及腹腔段食管周圍所有的血管。同期，日本學(xué)者Sugiura提出經(jīng)胸腹聯(lián)合斷流術(shù)，實(shí)質(zhì)是將經(jīng)胸食管橫斷術(shù)(Walker術(shù))和Hassab術(shù)合為一體，集中二者的優(yōu)點(diǎn)，這是一種較徹底的斷流術(shù)，但創(chuàng)傷甚大。國內(nèi)從20世紀(jì)70年代起開展Hassab術(shù)，Yang等[2]強(qiáng)調(diào)斷流術(shù)要完全、徹底，尤其是要結(jié)扎和離斷高位食管支、異位高位食管支和胃后靜脈，這是斷流術(shù)成敗的關(guān)鍵。經(jīng)過四十多年的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式仍有較高的出血復(fù)發(fā)率，手術(shù)創(chuàng)傷并不小，有的并發(fā)癥也較嚴(yán)重，關(guān)于斷流術(shù)的研究遠(yuǎn)未結(jié)束，仍有完善改進(jìn)的必要。我們認(rèn)為以下原因可造成斷流術(shù)后再出血：(1)血管離斷的范圍不夠大或僅予以縫扎，遺漏了形成靜脈曲張的主要輸入靜脈；(2)血管離斷的范圍太大，過多地破壞了門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)，不僅術(shù)野創(chuàng)面大，還造成內(nèi)臟淤血；(3)門靜脈壓力居高不下，被離斷的側(cè)支循環(huán)又重新形成；(4)胃黏膜淤血、缺血，導(dǎo)致胃黏膜病變出血；(5)繼發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓。

為了克服上述弊端，我們以Hassab術(shù)和Sugiura術(shù)為基礎(chǔ)，借鑒中國古代傳說中大禹“疏導(dǎo)”與“堵截”相結(jié)合的治水理念，提出選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，此術(shù)式要求：(1)保留胃左靜脈的主干和它的食管支(食管旁靜脈)，逐一離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管下段的穿支靜脈。(2)離斷胃左靜脈的胃支和它的進(jìn)入胃底賁門及胃小彎側(cè)胃壁的穿支靜脈。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流，并最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]。

該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)兼有分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，這樣既能達(dá)到徹底斷流的目的，又不過多地破壞門奇靜脈之間的自發(fā)性分流，維護(hù)了機(jī)體的代償性反應(yīng)。(2)屬于精準(zhǔn)斷流術(shù)，毋需解剖胃胰襞，不必離斷高度曲張并伴有血管病變的胃左動、靜脈主干和食管旁靜脈，因而創(chuàng)傷小，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。(3)緩解胃壁的淤血狀況，降低胃黏膜病變出血的發(fā)生率。(4)降低門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率。(5)遠(yuǎn)離肝門操作，對肝門解剖結(jié)構(gòu)干擾不大，不妨礙日后可能實(shí)施的肝移植術(shù)。(6)緊貼胃壁選擇性離斷胃左動脈的分支，不僅減少胃的動脈供血，緩解胃的淤血狀態(tài)，而且能保留可能存在的、發(fā)自胃左動脈主干的迷走肝左動脈(約占15%)。

雖然選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)取得初步成效，是現(xiàn)階段適合我國國情的術(shù)式，但還有待從不同的角度綜合分析其優(yōu)劣，包括臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析以及長期隨訪觀察等，然后根據(jù)各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)得出科學(xué)的結(jié)論。

二、門奇靜脈斷流術(shù)是否要同時行脾切除術(shù)

國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施斷流術(shù)時先行脾切除術(shù)，脾切除術(shù)己成為斷流術(shù)的重要組成部分之一。其理由是巨脾切除可降低40%左右的門靜脈血流量，消除胃脾區(qū)高血流狀態(tài)，有利于胃底大彎側(cè)血管的離斷，可糾正脾功能亢進(jìn)。另外，巨脾屬于病理脾，有促進(jìn)肝硬化的作用，還損傷免疫功能，故主張切除巨脾。國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)界一直認(rèn)為，并非所有的門靜脈高壓癥患者均需常規(guī)行脾切除術(shù)，脾功能亢進(jìn)僅是實(shí)驗(yàn)室檢測異常，并不需要處理，甚至可以忽略[4]。應(yīng)根據(jù)個體化的原則決定是否行脾切除術(shù)。

1.脾切除術(shù)的指征：(1)脾腫大Ⅲ級及Ⅲ級以上者，即脾腫大超過臍平線或橫徑超過臍中線。(2)重度脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞(WBC)<3.0×109/L，血小板(PLT)<30×109/L。(3)Ⅱ級脾腫大需合并上消化道出血史或明顯脾功能亢進(jìn)才能列入。(4)肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Child A或B級，無明顯心、肺、腎功能障礙。(5)出血性休克患者應(yīng)先抗休克冶療，待生命體征穩(wěn)定后或在積極抗休克冶療的同時，行急診切脾手術(shù)。

2.脾切除術(shù)的禁忌證：(1)巨脾切除操作有時相當(dāng)困難，一旦損傷脾門的血管可發(fā)生難以控制的大出血，脾臟周圍有廣泛的血管性粘連時，可造成創(chuàng)面廣泛滲血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克和死亡，或傷及鄰近器官而致術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，條件不允許時禁忌強(qiáng)行切除脾臟。(2)門靜脈高壓癥時脾與周圍臟器和后腹膜之間形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，行巨脾切除則破壞了這些側(cè)支循環(huán)，在一定程度上能增加門靜脈壓力。(3)肝功能分級差，合并黃疸、腹水和凝血機(jī)制紊亂的患者，則巨脾切除或部分切除的危險(xiǎn)更大。因此，某些危重患者可不切除脾臟。(4)遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)要求保留脾臟。(5)廣泛和快速形成的脾靜脈血栓累及腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈，可引起威脅生命的腸梗死。門靜脈血栓不利于肝移植，有條件做肝移植的患者脾切除術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎從事。(6)8歲以下的患兒尤其應(yīng)避免切除脾臟。脾切除可影響患兒的發(fā)育，并可能引起脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)。

三、新一代外科手術(shù)器械和腹腔鏡技術(shù)在斷流術(shù)中的應(yīng)用

1.新型手術(shù)用切割、止血、吻合系統(tǒng)的應(yīng)用：主要有超聲刀、LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)、Endo-GIA切割縫合器、Hemo-lock血管閉合夾和各種吻合器等。這些器械在多種斷流術(shù)中均有應(yīng)用，如經(jīng)胸行食管橫斷術(shù)(Crile，1950和Walker，1960)，經(jīng)腹胃底曲張靜脈結(jié)扎術(shù)(1956，Welch；1956，蘭錫純)，胃底橫斷吻合術(shù)(1950，Tanner)，食管下端胃底切除術(shù)和全胃切除術(shù)(1947，Phemister)和經(jīng)胸腹聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura-Futagawa，1973)等，簡化了手術(shù)步驟，視野清晰，便于精細(xì)操作，節(jié)省手術(shù)時間，減少出血量，實(shí)現(xiàn)了斷流術(shù)的械機(jī)化、智能化操作[5]。

2.腹腔鏡脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)：1991年Delaitre等報(bào)道首例腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用于臨床以來，腹腔鏡脾切除術(shù)已成功用于切除正常大小的脾臟，與開腹脾切除手術(shù)比較有較多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為血液病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和新手術(shù)器械的問世，腹腔鏡脾切除術(shù)也可用于巨脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)。不過，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(EAES)近期公布的腹腔鏡脾切除術(shù)臨床應(yīng)用指南仍然將巨脾、肝硬化和門靜脈高壓癥作為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[6]。肝硬化患者多伴凝血機(jī)制紊亂，內(nèi)臟血管壓力高，極易破裂，脾周又有廣泛粘連，巨脾取出也不易。因此，腹腔鏡脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)雖不是絕對禁忌證，但應(yīng)謹(jǐn)慎從事，并做好隨時中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)“切口小，損傷大”的結(jié)局。(1)使用超聲刀和LigaSure血管閉合系統(tǒng)處理脾周韌帶和血管：具有快捷、止血可靠的優(yōu)點(diǎn)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是較理想的腹腔鏡手術(shù)器械。(2)脾蒂處理是關(guān)鍵：如為集中型脾蒂，脾臟過大，脾蒂過厚，組織致密不易分離時，可使用腹腔內(nèi)直線型Endo-GIA離斷一級脾蒂，但容易損傷胰尾，導(dǎo)致術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)費(fèi)用也增加。分散型脾蒂(約占70%)的脾動脈主干較短，但脾葉動脈較長，進(jìn)入脾門的范圍較廣，分為脾上、極動脈，此時可用LigaSure和Hemo-lock血管閉合夾處理二級脾蒂。有學(xué)者主張切脾前最好先分別結(jié)扎脾動、靜脈，這樣既可控制脾蒂，從而降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)，又可縮小脾臟的體積，增加操作空間。主張聯(lián)合使用7號絲線結(jié)扎和Hemo-lock血管閉合夾雙重夾閉脾動、靜脈。處理脾蒂時盡量不用鈦夾，因?yàn)樾g(shù)中一旦發(fā)生出血，鈦夾會妨害切割釘合器的止血作用。二級脾蒂離斷法行巨脾切除不僅可以避免應(yīng)用切割閉合器帶來的高昂的醫(yī)療費(fèi)，也可以避免因使用切割閉合器可能造成釘合不全、脫倉或使用不當(dāng)而引起大出血或胰尾損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。(3)取脾方法：將脾臟裝入結(jié)實(shí)的取物袋中，經(jīng)左下腹Trocar切口提至腹壁，可以選擇延長切口取出脾臟，或者以卵圓鉗及旋切器充分粉碎脾臟后再分塊取出。(4)使用超聲刀和LigaSure進(jìn)行賁門周圍血管離斷以及用吻合器行食管橫斷再吻合：可使食管下段血管的廓清達(dá)食管裂孔，還可附加Nisson胃底折疊術(shù)。(5)手助腹腔鏡脾切除術(shù)(improved handassisted laparoscopic splenectomy，HALS)：與傳統(tǒng)的開腹脾切除術(shù)比較，手助腹腔鏡下脾切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)小、免疫功能干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，有利于降低中轉(zhuǎn)開腹率，減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是在脾蒂血管意外出血時，可用手迅速控制脾蒂，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性大為降低[8-9]。

[1] 楊鎮(zhèn).精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代我國實(shí)驗(yàn)外科發(fā)展的新趨勢[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33(3)：1-4.

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(本文編輯：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.007

100028 北京，煤炭總醫(yī)院普外科(李濤)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院外科(楊鎮(zhèn))

2016-05-16)