經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊療效觀察

周承校 未德成 何遠飛

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊療效觀察

周承校 未德成 何遠飛

目的探討經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊的可行性及臨床療效。 方法 本研究收集了2012年7月至2015年5月間本院經(jīng)臍單孔法腹腔鏡治療的36例急性腸套疊患兒的臨床資料。經(jīng)臍切口放入Tri-port后置入腹腔鏡，建立氣腹，反復使用無損傷鉗交替緩慢并持續(xù)擠壓套疊頭部，直至套入部緩慢退出鞘部后，于升結腸或套入腸管處使用無損傷鉗牽拉使之完全復位。 結果 36例患兒順利完成手術，手術時間（40.4±6.4）min，出血量（6.0±0.5）mL，術后住院時間（6±1）d。腹腔鏡下觀察到被套入腸管復位后血供情況良好，小部分漿肌層撕裂。其中4例在復位中發(fā)現(xiàn)是Meckel憩室引起腸套疊，經(jīng)臍擴大切口完成Meckel憩室切除＋腸吻合術；1例因復位困難將切口向上下端各延長1 cm后完成手術，術后無傷口裂開、遲發(fā)型腸穿孔等并發(fā)癥。隨訪3個月未見腸套疊復發(fā)。 結論

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊是一種安全、有效、可行的手術方法，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復快。

腹腔鏡；直腸套疊；外科手術；治療；兒童

腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入臨近腸腔所致的一種急性腸梗阻，是小兒常見急腹癥之一，好發(fā)于2歲以下嬰幼兒，尤以4～10個月嬰兒多見，男性多于女性，臨床典型三大癥狀為陣發(fā)性腹痛、腹內腫物和果醬樣血便，若不及時診治，可出現(xiàn)腸絞窄壞死、重度脫水、電解質紊亂、嚴重中毒與休克征象。約80%～90%的小兒腸套疊可經(jīng)診斷性空氣灌腸復位［1］。對于診斷性空氣灌腸復位失敗的患兒，應及時手術治療［2，3］。本研究探討經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊的可行性及臨床效果。

資料與方法

一、臨床資料

自2012年7月至2015年5月間本院采取經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊治療急性腸套疊36例，男24例，女12例，年齡3～60個月，平均12.3個月。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧25例，嘔吐11例，血便10例，腹脹10例，腹內腫塊10例，脫水12例。患兒起病時間均小于48h。B超檢查顯示：套疊部橫斷面呈“同心圓征”或者“靶環(huán)”狀，縱面呈“套筒征”［4］，在X線下通過電視透視監(jiān)視及電腦控制給予高壓空氣灌腸治療，空氣灌腸整復的壓力控制14.6 kPa之內，且灌腸復位15 min以上未成功。

二、手術方法

術前常規(guī)留置尿管和胃管。采用靜吸復合麻醉，患兒取平臥頭低腳高位。常規(guī)消毒鋪巾?？v行切開臍環(huán)長約2.0～3.0 cm，逐層進腹，放入Tri-port后置入腹腔鏡，注入CO2建立氣腹，根據(jù)患兒年齡不同，壓力維持在8～12 mmHg之間。反復使用無損傷鉗交替緩慢并持續(xù)擠壓套疊頭部，直至套入部緩慢退出鞘部，之后在升結腸或套入腸管處使用無損傷鉗牽拉使之完全復位；如發(fā)現(xiàn)腸套疊復位困難，將回腸末端提出使套疊腸管位于臍切口內上方，右手指經(jīng)切口伸入腹腔，腹內的右手指與腹壁外的左手指密切配合完成復位。腸套疊整復成功后，套入部退出后的血供評估主要根據(jù)腸管顏色、腸蠕動恢復情況，鞘部退套后除觀察腸管顏色與蠕動外，必要時將鞘部腸管經(jīng)臍切口拖出做透光試驗，觀察有無點狀壞死。如血循環(huán)稍差，可能出現(xiàn)發(fā)藍、充血、有瘀傷，影響其活力，將臍切口向上下適當延長，以便套疊腸管提出切口外，觀察5～10 min，經(jīng)溫鹽水紗布濕敷后腸管會恢復粉紅色，或者1%利多卡因在腸系膜側注射擴張血管，確認是否存在腸壞死或穿孔和觀察是否闌尾充血或水腫。完成復位后，常規(guī)探查近端回腸100 cm。清點器械紗布無誤后用可吸收線逐層縫合關腹并整形臍部切口，用醫(yī)用生物膠粘合傷口。術后通常禁食水、胃腸減壓24～48 h，肛門排氣后逐步進食，給予抗感染、補液治療。

結 果

36例患兒均順利完成手術，手術時間（40.4± 6.4）min，出血量（6.0±0.5）mL，術后排氣時間（2.0 ±0.5）d。術后住院時間（4.5±0.5）d。腹腔鏡下觀察到被套入腸管復位后血供情況良好，小部分漿肌層撕裂。其中4例患兒在復位中發(fā)現(xiàn)是由于Meckel憩室引起的腸套疊，經(jīng)臍擴大切口完成Meckel憩室切除＋腸吻合術。臨床表現(xiàn)為回結型21例，回回結型8例，1例患兒因復位困難將切口向上下端分別延長1 cm后完成手術。術后隨訪3個月腸套疊復發(fā)，無傷口裂開、遲發(fā)型腸穿孔等。

討 論

對于診斷性空氣灌腸未能成功復位的患兒，最大程度減輕手術創(chuàng)傷是小兒外科醫(yī)師追求的目標之一。本研究采取經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊，大部分患兒通過腔鏡器械成功復位。腹腔鏡手術的微創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，順應了小兒外科疾病的特點［5，6］。對于小部分難以復位的腸套疊患兒，應考慮中轉開腹手術［7］。適當擴大臍切口，用右手指經(jīng)臍切口伸入腹腔，腹內的右手指與腹壁外的左手指密切配合完成復位，這種經(jīng)臍部雙合診腹內復位的方法在臨床上是可行的［8］。

本組36例患兒在腹腔鏡下觀察到被套入腸管復位后血供情況良好，小部分漿肌層撕裂，根據(jù)實際情況適當修補腸管，其中4例在復位中發(fā)現(xiàn)為Meckel憩室引起腸套疊，經(jīng)臍擴大切口完成Meckel憩室切除＋腸吻合術；1例因復位困難將切口向上下各延長1 cm后完成手術。

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊既能迅速找到病變部位、病因、累及病變范圍，又能獲得美容效果，提高患兒生活質量。由于患兒腹壁薄，腸管細小，腸系膜活動度相對成人較大，回盲部相對游離，適合于經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療。該手術方法的難點是如何經(jīng)臍單孔法腹腔鏡下完成腸套疊復位。對于闌尾套入者，用無損傷鉗尋找闌尾頭端并牽拉使回盲部復位，可以明顯降低復位難度；對于難復性腸套疊患兒，將吸引器頭緩慢插入套鞘內，注入溫生理鹽水，既可以松解腸壁間粘連，又擴張?zhí)兹腩i部，反復使用無損傷鉗交替緩慢并持續(xù)擠壓套疊頭部，一直到套入部緩慢退出鞘部［6］。對于套疊包塊大、套鞘張力高的腸套疊，結合診斷性空氣灌腸實際情況，將回腸末端提出使套疊腸管位于臍切口內上方，右手指經(jīng)切口伸入腹腔，腹內的右手指與腹壁外的左手指密切配合完成復位；然而空氣灌腸復位失敗造成腸管內積氣明顯，同時腸管壁薄，此方法需要一定力量牽拽腸管，可能導致腸管撕裂、穿孔，增加腸粘連及污染腹腔的風險，術中右手應緩慢并持續(xù)擠壓套疊頭部，操作輕柔。術中常規(guī)探查部位：從回盲部開始探查末端回腸1 m以上（小腸套疊探查起套點近、遠端腸管0.5 m以上），了解套入腸管血供情況、有無漿肌層撕裂、腸管畸形、腸息肉等，可一并治療［9］。

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊必須嚴格掌握適應證，以下情況適宜手術治療：①一般情況好，發(fā)病時間不超過24 h；②生命體征平穩(wěn)，體溫不超過38℃，脈率小于150次／min；③腸套疊有移動（越靠近回盲瓣越好）；④有腸穿孔、嚴重便血、嚴重脫水及患兒精神萎靡等并發(fā)癥或術中發(fā)現(xiàn)腸管套疊過緊，無法分離者，禁止使用此手術方式［10］，宜選用常規(guī)腹部切口手術治療。

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術治療小兒腸套疊的優(yōu)點在于秉承微創(chuàng)的理念，臍部切口比較掩蓋，能減少并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、恢復快、美容的臨床療效［11－12］；但單孔法腔鏡也存在弊端：腹腔鏡器械及鏡頭同軸操作，它們之間相互干擾，手術時腔鏡器械的牽拉和擠壓造成不穩(wěn)定的圖像，給手術增加一些困難；器械與鏡頭的同軸還造成了直線視野，不利于立體感的確立和距離感的把握。

1 Shekherdimian S，Lee SL.Management of pediatric intussusception in general hospitals：diagnosis，treatment，and differences based on age［J］.World JPediatr，2011，7（1）：70—73 DOI：101007／s12519—011—0249—9.

2 Waseem M，Rosenberg HK.Intussusception［J］.Pediatr Emerg Care，2008，24（11）：793—800 DOI：101097／PEC0b013e31818c2a3e.

3 Fraser JV，Aguayo P，Ho B，et al Laparoscopic management of intussusception in pediatric patients［J］J laparoendosc Adv Surg Teeh A，2009，19（4）：563—565，DOI：101089／lap20090117.

4 蔡威，孫寧，魏光輝.小兒外科學［M］第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：308—313. CaiW，Sun L，WeiGH，etal.Pediatric Surgery［M］.Fifth E-dition，PMPH，2014，308—313.

5 張友波，朱洪凱，鄭志剛，等小兒腹腔鏡聯(lián)合手術41例［J］.臨床小兒外科雜志，2015，14（01）：75—76，DOI：103969／jissn1671—6353201501023. Zhang YB，Zhu HK，Zheng ZG，et al Combined Laparos-copic Surgery in 41children［J］.J Clin Ped Sur，2015，14（01）：75—76.DOI：103969／jissn1671—6353201501023.

6 鐘陳，胡小華，張平鋒，等.腹鏡下整復28例難復性腸套疊臨床療效分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2012，29（7）：1291—1293 DOI：103969jissn1671—7171201207029. Zhong C，Hu XH，Zhang PF，et al Discussion on the Reduction of 28 Patients with Refractory Intussusception by Laparoscopy［J］.J Clin Res，2012，29（7）：1291—1293 DOI：103969／jissn1671—7171201207029.

7 Abasigank A，Dasei，Yosunkaya A，et a1.Laparoscop-icassisted pneumatic reduction of intussusceptions［J］.JPediatr Surg，1997，32（8）：1147—1148.DOI：101016／S0022—3468（97）90671—0

8 鮑俏，李寧，周學鋒，等.經(jīng)臍緣小切口腸套疊整復術在兒童急性腸套疊中的應用［J］.中華小兒外科雜志，2015，36（1）：68—70.DOI：103760／cmajissn0253—3006201501016 Bao Q，Li N，Zhou XF，et al Open reduction of acute pediatric intussusception through inferior umbilical skin fold incision［J］Chin J Pediatr Surg，2015，36（1）：68—70.DOI：103760／cmajissn0253—3006201501016.

9 張媛，王巖，彭旭.單孔法腹腔鏡輔助下小兒美克爾憩室切除術探討［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12（1）：50—52.DOI：103969／jissn1671—6353201301015. Zhang Y，Wang Y，Peng X.Single—hole technique with laparoscope in the treatment of Meckel’s dinverticulum in children［J］.JClin Ped Sur，2013，12（1）：50—52.DOI：103969／jissn1671—6353201301015.

10 蔡澤平，滕水生.1歲以上小兒腸套疊132例診治分析［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11（1）：73—74 DOI：103969／jissn1671—6353201201031. Cai ZP，Teng SS.Diagnosis and treatmentof pediatric intussusception in toddlers aged over1 year［J］.Clin JPed Sur，2012，11（1）：73—74.DOI：103969／jissn1671—6353201 201031.

11 Apelt N，F(xiàn)eatherstone N，Giuliani S Laparoscopic treat—ment of intussusception in children：a systematic review［J］JPediatr Surg，2013，48（8）：1789—1793.DOI：101016／jjpedsurg201305024.

12 Sklar CM，Chan E，Nasr A.Laparoscopie versus open reduction of intussusception in children：a retrospective review and meta—analysis［J］J Laparoendosc Adv Surg Teeh A，2014，24（7）：518—522.DOI：101089／lap20130415.

Clinical effect of treating acute pediatric intussusception through transumbilical single-port laparoscope.

Zhou Chengxiao，Wei Decheng，He Yuanfei.Department of Pediatric Surgery，Anhui Provincial Children′s Hospital，Hefei23005l，China.Corresponding author：Zhou Chengxiao，Email：zhouchengxiao1＠126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility of open reduction of pediatric intussusception through transumbilical single－port laparoscope.M ethods During July 2012 and May 2015，36 cases of acute pediatric intussusceptions underwent open reduction through transumbilical single－port laparoscope.Umbilical incision wasmade for inserting Tri－port and then laparoscope for establishing pneumoperitoneum.Non－destructive pliers was used repeatedly for squeezing sleeve head to allow its exit from sheath.And ascending colon or affected intestine was completely reduced.Results Thirty－six cases of intussusception were successfully reduced.The estimated volume of blood losswas（6.0±0.5）ml and postoperative hospital stay（6±1）days. Blood supply was restored for affected intestine and there was only a small area of seromuscular tear.There were 4 cases of Meckel＇s diverticulum intussusception.And umbilical incision wasmade for expanded resection and anastomosis.For one casewith a difficult reduction，incision was extended for1 cm atboth upper and lower ends.There was no postoperative onset of wound gaping，delayed perforation or other complications.During a follow－up period of3months，no recurrence of intussusception was noted.Conclusion Transumbilical single－port laparoscopy is efficacious and safe for acute pediatric intussusception.And it offersmultiple advantages ofmini－invasiveness，quicker recovery，minimal incision and fewer postoperative complications.

Laparoscope；Intussusception；Surgical Procedures，Operative；Therapy；Child

2015—08—11，

2016—12—11）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

10.3969／j.issn.1671—6353. 2017.04.021.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.021

安徽省兒童醫(yī)院普外二科（安徽省合肥市，230051）

周承校，Email：zhouchengxiao1＠126.com

本文引用格式：周承校，未德成，何遠飛，等.腹腔鏡治療小兒腸套疊的臨床效果分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：403—405.

Citing this article as：Zhou CX，Wei DC，He YF.Clinical effect of treating acute pediatric intussusception through transumbilical single-port laparoscope［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：403—405.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353. 2017.04.021.