血液透析中深靜脈置管并發(fā)癥的護理

于 妍

（吉林省延邊第二人民醫(yī)院血透室，吉林 延邊 133000）

隨著血液透析技術(shù)的不斷完善，尿毒癥患者的存活時間越來越長，生活質(zhì)量越來越好。深靜脈雙腔留置導管可有效地解決患者的血管通路問題，但護理不當，容易導致感染、導管脫落、阻塞等情況。我們應用深靜脈插管作為長期血管通路進行透析48例，在使用過程中出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對其進行預防和護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2016年12月收治的深靜脈置管留置術(shù)進行血液透析患者48例的臨床資料，其中男28例，女20例，年齡25～76歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病8例，多囊腎6例。

1.2 并發(fā)癥的護理

1.2.1 誤穿動脈

一旦誤穿動脈，抽出的血液為鮮紅色，且壓力較大，這時應立即拔針，囑患者避免咳嗽與吞咽，術(shù)者適當壓迫穿刺局部15～20分鐘。壓迫時間視患者凝血功能、血小板計數(shù)、血壓而定，若凝血功能差、血小板計數(shù)少、血壓高的患者要適當延長壓迫時，要密切觀察有無血腫形成，然后更換穿刺點重新穿刺置管。

1.2.2 局部血腫

1.2.2.1 局部血腫形成

為了預防局部血腫形成，首先正確選擇穿刺點，固定并行動脈，視患者胖瘦正確掌握穿刺角度，并避免反復穿刺。若一旦血腫形成，提示穿刺深靜脈時誤穿動脈或穿破深靜脈下方管壁出血而形成血腫，此時應立即拔針，壓迫穿刺部位，局部冷敷，直至血腫不再擴大為止。

1.2.2.2 局部滲血

為了預防置管后局部滲血，在置管過程中，用擴張器擴張皮膚及皮下組織時，盡可能不用刀片切割皮膚及皮下組織，且擴張器的深度要適中。若有局部滲血，要局部縫扎止血。囑患者盡量少活動，臥床休息，局部加壓、冷敷，術(shù)后血液透析者盡量少用或不用抗凝劑。

1.2.3 導管血流量不足

①導管置入深度。一般頸內(nèi)靜脈導管置入深度為15～17 cm，使導管尖端在上腔靜脈，股靜脈導管置入深度20～24 cm。②導管“貼壁”。與導管的固定有關(guān)，另外與患者的體位有關(guān)?；颊哳^頸移動、咳嗽、吞咽等可導致導管移位而“貼壁”。③導管內(nèi)不完全血栓形成使導管內(nèi)徑減小致血流不暢。④導管打折、扭曲受壓致血流量不足。首先插管時正確掌握深度，位置正確固定良好，無打折、扭曲等。若有導管“貼壁”，可固定導管兩翼，輕輕轉(zhuǎn)動導管使導管前端側(cè)孔不再“貼壁”，若有小血栓而影響血流量則進行溶栓。

1.2.4 導管血栓形成

置管時間長、導管扭曲、受壓，患者高凝狀態(tài);抗凝劑用量不當，血流量不充分等。對置管時間長或透析間期長的患者，可每隔3～5天重新封管1次，囑患者勿使導管扭曲、受壓，穿衣時避免牽拉;患者高凝狀態(tài)，可考慮封管液濃度高一些。高凝狀態(tài)的患者可采取純肝素封管，以預防血栓形成。若一旦導管內(nèi)形成血栓則進行溶栓。

1.2.5 導管感染

導管相關(guān)性感染包括出口感染、隧道感染、導管定植和導管相關(guān)性菌血癥，具有其中之一者即可診斷[2]。出口感染表現(xiàn)為導管出口2 cm內(nèi)有紅斑、硬結(jié)、壓痛等，應每日換藥，保持皮膚干燥，必要時口服抗生素，隧道感染表現(xiàn)為沿皮下隧道導管經(jīng)路有觸痛、紅斑。應加強換藥，局部應用百多邦軟膏涂擦，全身應用抗生素。嚴重者要拔管。

1.2.6 導管脫落

對煩躁不合作者給予適當約束，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑并加強監(jiān)護[3]。透析時嚴密連接各管路接口，導管留置期間，應限制患者活動，囑患者日常生活中勿牽拉導管，如穿衣、脫衣、睡覺時。另外，護士在護理導管時禁止用力牽拉導管，每次換藥時，注意觀察導管固定的縫線有無脫落，若有則重新縫合固定。

2 結(jié) 果

導管的留置與使用中誤穿動脈1例，形成血栓5例，出血滲血1例，導管血流量不足4例，發(fā)生感染5例，導管脫落2例。經(jīng)過上述預防及處理，全部得到解決。

3 討 論

在本組56例中，誤穿動脈1例，這與患者體位、患者配合、醫(yī)生的操作技術(shù)、進針角度、進針點的選擇有關(guān)，處理及時準確未發(fā)生不良后果。本組中導管血栓形成5例，長期置管血液濃縮及患者高凝狀態(tài)，肝素用量不足，管路受壓扭曲，活動過度和局部肢體受壓，使其靜脈壓過高導致血液反流，在中心靜脈導管內(nèi)形成血栓，堵塞導管。經(jīng)過尿激酶溶栓治療后血流量達到220 mL/min，保證正常的血液透析。導管血流量不足4例，主要由于導管位置不良，導管彎曲或扭曲過度，導管微血栓形成有關(guān)。針對不同的原因采取相應的護理措施得到了改善。導管皮膚出口處滲血1例，通過導管出口處皮膚縫合2針，壓迫冷敷導管出口處等方法，收到良好效果。導管感染5例，每次血液透析都要檢查導管出口，出口感染往往無全身癥狀，發(fā)現(xiàn)紅腫和液體滲出時及早進行血培養(yǎng)和分泌物檢驗，并預防性使用抗生素如克林霉素和加強局部換藥，?？芍斡Ｒ坏┌l(fā)生感染，應使用抗生素，若無效拔管。加強局部換藥，加強護理，起到預防感染的作用。

[1] 歐陽凌霞.血液透析導管相關(guān)感染[J].國外醫(yī)學移植與血液凈化分冊,2015,5(3):427.

[2] 趙小平.深靜脈留置管時間與感染關(guān)系的研究[J].右江民族醫(yī)學院學報,2013,24(6):30

[3] 高同鳳.股靜脈留置插管的護理[J].現(xiàn)代護理,2014,9(11):862.