軟性輸尿管鏡在腎及輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用

明少雄 高小峰

·專家筆談·

軟性輸尿管鏡在腎及輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用

明少雄 高小峰

軟性輸尿管鏡； 泌尿系結(jié)石； 鈥激光

泌尿系結(jié)石的治療方式根據(jù)結(jié)石大小、部位的不同存在較大差異。既往泌尿系結(jié)石的治療以開放手術(shù)為主，隨著泌尿外科腔道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療方式發(fā)生了顛覆性的變化。軟性輸尿管鏡技術(shù)是其中代表之一。

自Marshall[1]1964年首次報(bào)道軟性輸尿管鏡的臨床應(yīng)用以來(lái)，軟鏡在泌尿系疾病的診斷和治療上得到了廣泛的應(yīng)用，特別是配合鈥激光治療上尿路結(jié)石，其損傷小、恢復(fù)快、效果好，得到了越來(lái)越多泌尿外科同道的關(guān)注。本文就軟性輸尿管鏡在腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述。

軟鏡手術(shù)經(jīng)自然腔道、可處理幾乎所有部位結(jié)石、出血風(fēng)險(xiǎn)小，其治療腎和輸尿管上段結(jié)石的安全性和有效性得到了眾多臨床研究的證實(shí)。Breda等[2]研究發(fā)現(xiàn)，即使將殘余結(jié)石定義為直徑<0.1 cm，對(duì)于直徑為0.3～1.5 cm的腎結(jié)石，單次輸尿管軟鏡手術(shù)后結(jié)石清除率(SFR)達(dá)64.7%，而二次手術(shù)后SFR則高達(dá)92.2%，且術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。Cannon等[3]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑≥1.5 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡成功率僅為33.0%，而對(duì)于直徑<1.5 cm的腎結(jié)石，其成功率則高達(dá)93.0%。因此，早期包括歐美及我國(guó)的指南，均只是推薦將軟鏡作為直徑<1.5 cm的腎結(jié)石的治療手段。

隨著軟鏡性能的提升、碎石工具的改進(jìn)以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，一些學(xué)者開始將軟鏡應(yīng)用于直徑2.0 cm以下的腎和輸尿管上段結(jié)石的治療。多項(xiàng)研究證實(shí)，相比于體外沖擊波碎石(ESWL)，軟鏡對(duì)于直徑1.0～2.0 cm的腎和輸尿管上段結(jié)石具有良好的治療效果和安全性[4-6]。此外，既往研究認(rèn)為，因軟鏡彎曲性的限制，對(duì)于腎下盞結(jié)石，軟鏡治療效果受到影響。隨著軟鏡性能的提升及輔助器械的改進(jìn)，這一問題已經(jīng)不再是難題。Perlmutter等[7]研究顯示,對(duì)于腎上盞結(jié)石，軟鏡治療的SFR為100%，腎中盞結(jié)石的SFR為95.8%，腎下盞結(jié)石SFR也高達(dá)90.9%。Preminger[8]通過前瞻性臨床研究評(píng)價(jià)軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)以及ESWL治療直徑<2.0 cm的腎下極結(jié)石，發(fā)現(xiàn)軟鏡的SFR明顯優(yōu)于ESWL(87.0%和 43.0%)，且與PCNL比較，無(wú)明顯差異(87.0%和 91.0%)。同時(shí)，與另外兩種術(shù)式比較，軟鏡碎石術(shù)后血尿、疼痛、出血等風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)也表明，對(duì)于腎下盞結(jié)石，軟鏡可以取得良好的效果，甚至對(duì)于原來(lái)認(rèn)為無(wú)法完成的腎盂腎下盞漏斗夾角(IPA)小于30°的腎下盞結(jié)石，通過軟鏡的套石移位、爆破等方法，也可以取得良好療效。對(duì)于直徑>1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石的治療，軟鏡手術(shù)被推薦為首選治療方案[9]。Mugiya等[10]對(duì)104例輸尿管上段結(jié)石患者行軟鏡手術(shù)，術(shù)后第二天結(jié)石排盡率高達(dá)96.2%[10]。Cui等[11]通過對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，對(duì)于直徑>1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，軟鏡比ESWL更加有效。因此，結(jié)合目前臨床研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，用軟鏡處理直徑<2.0 cm的腎和輸尿管上段結(jié)石，SFR高，并發(fā)癥少。最新歐洲泌尿外科結(jié)石診療指南也提出，對(duì)于直徑<2 cm的腎和輸尿管上段結(jié)石，軟鏡可作為選擇方案[12]。

同時(shí)，隨著軟鏡制作工藝的不斷提升和操作技術(shù)的日益成熟，其臨床應(yīng)用范圍得到進(jìn)一步拓寬。在一些大體積結(jié)石、解剖或功能性孤立腎結(jié)石、異位腎腎結(jié)石、特殊患者(孕婦、肥胖、凝血功能障礙等)腎結(jié)石等疑難病例的治療中也起著重要作用。

一、輸尿管軟鏡治療直徑>2 cm腎和輸尿管上段結(jié)石

對(duì)于直徑>2 cm的腎臟結(jié)石，治療方案通常首選PCNL，盡管PCNL碎石成功率高，但其創(chuàng)傷大，且往往伴隨出血、其他臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。因此，近年來(lái)，不斷有學(xué)者探索軟鏡在直徑>2.0 cm腎結(jié)石治療中的作用。我們中心的結(jié)果表明，對(duì)于直徑2.0～4.0 cm的結(jié)石患者，單次手術(shù)SFR為76.7%，二次手術(shù)SFR為94.9%[14]。Aboumarzouk等[15]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了軟鏡治療直徑>2.0 cm腎和輸尿管上段結(jié)石的療效，納入9個(gè)病例對(duì)照研究，共計(jì)445例患者。結(jié)果表明，平均SFR可達(dá)93.7%(77.0%～96.7%)，其中直徑2.0～3.0cm結(jié)石患者的SFR高達(dá)95.7%，直徑>3.0 cm結(jié)石的SFR也達(dá)84.6%。此外，對(duì)于解剖或功能性孤立腎患者，如果按照患者結(jié)石體積大小，首選治療方式應(yīng)為PCNL，但部分患者無(wú)法承受PCNL可能帶來(lái)的出血、栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)表明，分次進(jìn)行軟鏡碎石也是安全、有效的[16]。因此，2015年歐洲泌尿外科指南指出，對(duì)于直徑>2.0 cm的結(jié)石，可選擇輸尿管軟鏡碎石，但可能需要多次手術(shù)[12]。

二、軟性輸尿管鏡治療特殊患者腎及輸尿管上段結(jié)石

隨著社會(huì)老齡化的加劇，高血壓、冠心病等疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者也越來(lái)越多，而這類患者又往往是泌尿系結(jié)石的高發(fā)人群，長(zhǎng)期服用抗凝藥物和有出血傾向是PCNL和ESWL的禁忌證。軟鏡碎石為這些患者提供了新的治療方式。Aboumarzouk等[17]系統(tǒng)分析了軟鏡治療73例具有出血傾向的泌尿系結(jié)石患者，結(jié)石直徑0.5～3.5 cm。結(jié)果顯示，SFR可達(dá)87.7%，而出血的發(fā)生率僅為4.1%，且均為輕微出血。Turna等[18]也報(bào)道了軟鏡治療術(shù)前未停用抗凝藥物的腎臟結(jié)石患者37例，與對(duì)照組比較，未?？鼓幬锝M碎石成功率、手術(shù)并發(fā)癥均無(wú)明顯差異。因此，相比于PCNL和ESWL等方法，軟鏡治療具有出血傾向或口服抗凝藥物的患者安全性好。

肥胖患者由于皮下組織較厚、體表距結(jié)石的距離較遠(yuǎn)，影響ESWL的定位，進(jìn)而影響ESWL的治療效果。同樣，肥胖患者PCNL過程中往往建立通道困難，術(shù)后結(jié)石清除率低、出血多、血栓形成率高[19]。因此，如何改善肥胖患者結(jié)石的治療效果一直是大家探討的熱點(diǎn)。Wheat等[20]和Delorme等[21]相繼報(bào)道了軟鏡治療肥胖腎結(jié)石患者，取得了不錯(cuò)效果。Aboumarzouk等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，該研究共分析了軟鏡治療131例平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為42.2 kg/m2的肥胖腎結(jié)石患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪3個(gè)月后，SFR高達(dá)87.5%。這些研究結(jié)果均推薦將軟鏡手術(shù)作為治療肥胖患者上尿路結(jié)石的一線方法。

ESWL和PCNL均無(wú)法用于治療孕婦的泌尿系結(jié)石。軟鏡由于經(jīng)自然腔道手術(shù)，且無(wú)輻射，為孕婦泌尿系結(jié)石治療提供了選擇。Semins等[23]對(duì)軟鏡治療妊娠合并腎結(jié)石的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，結(jié)果表明，孕婦的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、SFR與非懷孕患者相比無(wú)明顯差異。因此，軟鏡治療孕婦的上尿路結(jié)石是安全有效的。

三、軟性輸尿管鏡治療解剖畸形腎臟結(jié)石

腎臟解剖異常合并腎結(jié)石患者臨床常見，如腎盞憩室、盆腔異位腎、馬蹄腎等，對(duì)這部分患者的治療，ESWL和PCNL或不適用或效果不佳。軟鏡在治療這類患者時(shí)體現(xiàn)出了不可替代的優(yōu)越性。

對(duì)于腎盞憩室結(jié)石、尤其是無(wú)明顯積水并伴有盞頸狹窄的患者，ESWL治療后SFR僅為20.0%，憩室消除率為0%；PCNL治療雖然效果尚可，但僅僅適合于背側(cè)盞，對(duì)于腹側(cè)盞憩室結(jié)石，則效果不佳[24]。軟鏡的靈活性正好解決了這一難題。Sejiny等[25]應(yīng)用軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石，通過使用鈥激光燒灼狹窄盞頸后再進(jìn)行碎石，SFR達(dá)74.1%，憩室清除率為38.0%，大大降低了后續(xù)結(jié)石復(fù)發(fā)的隱患。我們的經(jīng)驗(yàn)也表明，術(shù)中95.6%的患者可尋及結(jié)石，SFR達(dá)86.9%[26]。因此，對(duì)ESWL和PCNL治療效果不佳的腎盞憩室結(jié)石，軟鏡是很好的替代方法。

同樣，相關(guān)臨床研究證實(shí)，軟鏡治療馬蹄腎合并腎結(jié)石效果良好。我們中心2005年～2010年應(yīng)用軟鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石患者13例，進(jìn)鏡成功率100%，SFR 92.3%[27]。對(duì)于盆腔異位腎腎結(jié)石患者，由于其解剖位置的異常，PCNL和ESWL常常有其他臟器的遮擋而無(wú)法實(shí)施，軟鏡則很好地解決了這一問題。Bozkurt等[28]報(bào)道了軟鏡治療26例盆腔異位腎結(jié)石患者，22患者患者成功實(shí)施手術(shù)，其余4例因軟鏡無(wú)法夠及等原因未能碎石，手術(shù)成功率達(dá)84.6%。

四、軟性輸尿管鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的局限性

輸尿管軟鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石主要存在以下幾個(gè)方面難題：首先，軟鏡治療腎下盞結(jié)石受到解剖學(xué)因素制約。手術(shù)過程中，軟鏡的彎曲性能有限，再加上置入激光光纖或套石籃后，軟鏡的彎曲度受到一定程度的影響，導(dǎo)致對(duì)于軟鏡治療IPA較小的腎下盞結(jié)石術(shù)后SFR偏低。隨著軟鏡彎曲性能的改進(jìn)和更加柔軟的輔助器械的產(chǎn)生，相信這個(gè)問題將得到有效解決。其次，對(duì)于大體積腎臟結(jié)石，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加了術(shù)中術(shù)后感染的可能。最后，軟鏡目前市場(chǎng)價(jià)格較貴，損壞后維修費(fèi)用較高，一定程度上限制了軟鏡的推廣和普及。有學(xué)者評(píng)價(jià)了軟鏡和ESWL治療直徑1.0～2.0 cm腎結(jié)石的成本效益，發(fā)現(xiàn)其費(fèi)用是ESWL的6倍之多[5]。因此，軟鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)有待進(jìn)一步研究。

五、軟性輸尿管鏡在腎及輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用前景

過去的幾十年里，軟鏡在性能和壽命等方面都取得了長(zhǎng)足的改進(jìn)，其在臨床的應(yīng)用范圍也得到了進(jìn)一步的拓寬，其應(yīng)用受易損壞、維修費(fèi)用高、耗材價(jià)格貴等因素制約，但隨著國(guó)產(chǎn)軟硬一體鏡、新型可拆式輸尿管軟鏡、機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡等新型技術(shù)的發(fā)展，將一定程度上降低上述因素的影響。軟鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，包括我中心在內(nèi)的國(guó)內(nèi)多個(gè)泌尿外科中心已經(jīng)將輸尿管軟鏡手術(shù)納入日間手術(shù)，這也將進(jìn)一步降低手術(shù)費(fèi)用。目前，軟鏡在我國(guó)一些地區(qū)尚未普及，但隨著軟鏡培訓(xùn)的越來(lái)越正規(guī)化，軟鏡將成為泌尿系結(jié)石及腔道泌尿外科其他疾病診療的重要工具。

[1] Marshall VF.Fiber Optics in Urology[J].J Urol,1964,91：110-114.

[2] Breda A,Ogunyemi O,Leppert JT,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[J].Eur Urol,2009,55(5)：1190-1196.

[3] Cannon GM,Smaldone MC,Wu HY,et al.Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population[J].J Endourol,2007,21(10)：1179-1182.

[4] Wong MY.Flexible ureteroscopy is the ideal choice to manage a 1.5 cm diameter lower-pole stone[J].J Endourol,2008,22(9)：1845-1846; discussion 1859.

[5] Koo V,Young M,Thompson T,et al.Cost-effectiveness and efficiency of shockwave lithotripsy vs flexible ureteroscopic holmium:yttrium-aluminium-garnet laser lithotripsy in the treatment of lower pole renal calculi[J].BJU Int,2011,108(11)：1913-1916.

[6] El-Nahas AR,Ibrahim HM,Youssef RF,et al.Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J].BJU Int,2012,110(6)：898-902.

[7] Perlmutter AE,Talug C,Tarry WF,et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology,2008,71(2)：214-217.

[8] Preminger GM.Management of lower pole renal calculi：shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy[J].Urol Res,2006,34(2)：108-111.

[9] Novick,Andrew C.Campbell- walsh urology[M].Elsevier Saunders,2012.

[10]Mugiya S,Nagata M,Un-No T,et al.Endoscopic management of impacted ureteral stones using a small caliber ureteroscope and a laser lithotriptor[J].J Urol,2000,164(2)：329-331.

[11]Cui X,Ji F,Yan H,et al.Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for treating large proximal ureteral stones：a meta-analysis[J].Urology,2015,85(4)：748-756.

[12]Turk C,Petrik A,Sarica K,et al.EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis[J].Eur Urol,2016,69(3)：475-482.

[13]Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol,2007,51(4)：899-906; discussion 906.

[14]高小峰,李凌,彭泳涵,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2～4 cm腎結(jié)石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1)：47-49.

[15]Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SG,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm：a systematic review and meta-analysis[J].J Endourol,2012,26(10)：1257-1263.

[16]Gao X,Peng Y,Shi X,et al.Safety and efficacy of retrograde intrarenal surgery for renal stones in patients with a solitary kidney：a single-center experience[J].J Endourol,2014,28(11)：1290-1294.

[17]Aboumarzouk OM,Somani BK,Monga M.Flexible ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy for stone disease in patients with bleeding diathesis：a systematic review of the literature[J].Int Braz J Urol,2012,38(3)：298-305; discussion 306.

[18]Turna B,Stein RJ,Smaldone MC,et al.Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium:YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases[J].J Urol,2008,179(4)：1415-1419.

[19]Pearle MS,Nakada SY,Womack JS,et al.Outcomes of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbidly obese patients[J].J Urol,1998,160(3 Pt 1)：669-673.

[20]Wheat JC,Roberts WW,Wolf JS Jr.Multi-session retrograde endoscopic lithotripsy of large renal calculi in obese patients[J].Can J Urol,2009,16(6)：4915-4920.

[21]Delorme G,Huu YN,Lillaz J,et al.Ureterorenoscopy with holmium-yttrium-aluminum-garnet fragmentation is a safe and efficient technique for stone treatment in patients with a body mass index superior to 30 kg/m2[J].J Endourol,2012,26(3)：239-243.

[22]Aboumarzouk OM,Somani B,Monga M.Safety and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for stone disease in obese patients：a systematic review of the literature[J].BJU Int,2012,110(8 Pt B)：E374-380.

[23]Semins MJ,Trock BJ,Matlaga BR.The safety of ureteroscopy during pregnancy：a systematic review and meta-analysis[J].J Urol,2009,181(1)：139-143.

[24]Turna B,Raza A,Moussa S,et al.Management of calyceal diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy：long-term outcome[J].BJU Int,2007,100(1)：151-156.

[25]Sejiny M,Al-Qahtani S,Elhaous A,et al.Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula[J].J Endourol,2010,24(6)：961-967.

[26]楊春,高小峰,周鐵,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1)：16-18.

[27]楊春,高小峰,周鐵,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在馬蹄腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2012,218(2)：29-31.

[28]Bozkurt OF,Tepeler A,Sninsky B,et al.Flexible ureterorenoscopy for the treatment of kidney stone within pelvic ectopic kidney[J].Urology,2014,84(6)：1285-1289.

(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.003

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科

高小峰，Email：gxfdoc@sina.com

2016-12-30)