兒童腹膜透析的應(yīng)用

敖翔

·述評·

兒童腹膜透析的應(yīng)用

敖翔

無論是急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)或者終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD),腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)仍是兒童(包括新生兒)最常選擇的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)的方式，特別是在發(fā)展中國家。主要基于PD在兒童(包括新生兒)中的優(yōu)勢[1]：①兒童單位體質(zhì)量的腹膜面積為成人的2倍；②血流動力學(xué)相對穩(wěn)定；③無需抗凝劑；④無需建立血管通路；⑤無穿刺痛；⑥操作簡單易行；⑦價格相對低廉；⑧能解決患兒住處離醫(yī)院較遠問題，無需長期多次往返醫(yī)院；⑨保障患兒健全的社會心理狀態(tài)及正常的學(xué)習。自動腹膜透析[2](automatic peritoneal dialysis，APD)的應(yīng)用，使兒童PD治療在模式的選擇、精準計量、簡化操作及減少腹膜炎等方面更趨完善。

一、兒童PD在AKI中的應(yīng)用

兒科或新生兒ICU中AKI的發(fā)生率為3%～30%，兒童先天性心臟病術(shù)后AKI的發(fā)生率可高達40%～50%伴有高病死率[3-5]。常見的兒童AKI的病因為腹瀉、敗血癥、溶血尿毒癥等。新生兒發(fā)生AKI高危因素包括：低體質(zhì)量患兒<1.5 kg，早產(chǎn)兒，心臟手術(shù)后，低Apgar評分等[5]。盡管從上世紀90年代起由于血液透析(hemadialysis, HD)、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、抗凝技術(shù)的不斷進展，PD在兒童AKI中的應(yīng)用有所下降，但兒童特別是新生兒基礎(chǔ)病病因復(fù)雜，多合并多器官功能衰竭；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；血管條件差，不易建立血管通路；無合適的HD管路及透析器；HD需要抗凝等，PD在發(fā)展中國家兒童AKI的治療中仍占有主導(dǎo)地位[6]。

1.兒童急診PD的適應(yīng)證和禁忌證 兒童急診PD因其價廉及無需過多設(shè)備，在發(fā)展中國家的新生兒和嬰幼兒AKI中還是主要的RRT模式。除上述PD的優(yōu)勢外，兒童急診PD特別適合于非復(fù)雜性腎病或原發(fā)性腎病導(dǎo)致的AKI[如腎小球疾病、缺血和(或)藥物導(dǎo)致的急性腎小管壞死和溶血尿毒綜合征]，繼發(fā)因素(如蛇咬傷)和感染所致的AKI[7-8]。還可應(yīng)用于兒童伴有頑固性高血壓的危重患兒及利尿劑抵抗的心力衰竭。兒童急診PD治療的相對禁忌證：近期有腹部手術(shù)史；腹壁蜂窩組織炎；腹股溝疝；膈疝；麻痹性腸梗阻和腹膜炎[9]。

2.兒童急診PD的術(shù)式及導(dǎo)管選擇 兒童急診PD建議選擇經(jīng)皮穿刺或外科開腹手術(shù)植入Tenckhoff導(dǎo)管，較Cook導(dǎo)管或其他硬質(zhì)導(dǎo)管而言，Tenckhoff導(dǎo)管能保證更好的透析流量，減少導(dǎo)管移位、管周滲漏、腹部臟器損傷和機械性并發(fā)癥等[10]。不建議選用硬質(zhì)導(dǎo)管。國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南提出，如在無法獲得Tenckhoff導(dǎo)管的情況下，用Seldinger技術(shù)植入PD導(dǎo)管，Cook導(dǎo)管優(yōu)于硬質(zhì)導(dǎo)管[11]。

3.兒童PD液的種類 理想的兒童PD液應(yīng)該pH值中性，糖降解產(chǎn)物濃度低，碳酸鹽或碳酸鹽與乳酸鹽的混合物作為緩沖劑，這樣有利于保護腹膜功能，減少疼痛，在相同注入量的情況下較小幅度增加腹內(nèi)壓。目前已研制出幾種低糖降解產(chǎn)物的PD液，但價格昂貴，無法廣泛使用。因其將乳酸轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉的功能受損，建議危重患兒伴有休克、肝功能不全和代謝紊亂者，應(yīng)選擇以碳酸鹽為緩沖劑的PD液[12]。

4.兒童急診PD方案 兒童急診PD方案包括急診間歇性PD、潮式PD、持續(xù)性PD、高流量PD和持續(xù)流動PD。硬質(zhì)導(dǎo)管行急診間歇性PD治療常用于設(shè)備條件和經(jīng)濟受限的兒童。但各種兒童急診PD方案，目前并沒有可靠的對比資料。

5.兒童急診PD的處方及時機 兒童急診PD的處方也沒有統(tǒng)一的標準，主要根據(jù)患兒的體積、臨床表現(xiàn)、容量狀況來決定，以達到合適的超濾量和相關(guān)生化指標的控制。推薦起始劑量(注入量)10～20 ml/kg(300～600 ml/m2)，如無滲漏和呼吸受限，可逐漸增加劑量至30 ml/kg(800 ml/m2)。對使用Tenckhoff導(dǎo)管而無滲透風險的患兒，可嘗試較大劑量40～50 ml/kg(1 100～1 400 ml/m2)。對2歲以下兒童建議注入量不超過800 ml/m2[13]。起始的留腹時間建議30～40 min，交換時間60～90 min(包括注入、留腹、流出時間)[11]。在部分國家和地區(qū)，推薦起始留腹時間為1 h。

對于兒童急診AKI何時開始PD，并沒有明確規(guī)定。大部分研究主要集中在兒童AKI的CRRT起始時機，對特別危重的患兒伴有容量負荷過重者建議早期CRRT治療[14]。Bojan等[15]研究顯示先天性心臟病術(shù)后第1天即開始PD，可明顯降低先天性心臟病術(shù)后AKI的病死率。目前國內(nèi)有胸外科團隊在復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)的同時置入PD導(dǎo)管，其后根據(jù)患兒病情決定PD的時機和方案，對術(shù)后AKI的防治療效肯定。目前對兒童AKI進行PD、HD、CRRT治療后生存率的研究結(jié)果各不相同。

6.兒童急診PD的局限性及研究方向 兒童急診PD的局限性：①因與患兒基礎(chǔ)狀態(tài)、治療方案、腹膜功能等多個因素相關(guān)，PD超濾量和溶質(zhì)清除量不能預(yù)先確定，不能精確地控制容量平衡；②對極其危重患兒需要呼吸機輔助高頻通氣者，PD的注入量受限，影響PD效果；③對高鉀血癥和急性肺水腫的改善速度較慢；④目前大部分PD液以乳酸鹽為緩沖液，限制了PD在兒童代謝性疾病的治療；⑤對急進性腎炎、急性肝衰竭等，在RRT的基礎(chǔ)上需聯(lián)合應(yīng)用血漿置換或免疫吸附，HD比PD更有優(yōu)勢；⑥PD的機械并發(fā)癥包括滲漏、導(dǎo)管移位、堵塞和疝，直接影響超濾量，也限制了PD的應(yīng)用；⑦兒童急診PD留腹時間短，可能存在鈉篩的問題。

兒童急診PD的研究方向：①如何評估急診PD患兒的腹膜功能，以便更好選擇合適的PD方案；②評估不同PD方案、PD劑量與物質(zhì)清除的關(guān)系；③多中心的隨機對照研究評估兒童AKI不同腎臟替代方式的效果。

二、兒童PD在ESRD中的應(yīng)用

由于各國的經(jīng)濟條件、對兒童腎臟病的重視程度及登記系統(tǒng)的完善度等不同，目前全球兒童ESRD發(fā)病率報道不一，有報道兒童慢性腎臟病3～5期的發(fā)病率為55/100萬人～65/100萬人，而小于20歲需RRT者約為9/100萬人[16]。但這些數(shù)據(jù)有可能只是“冰山一角”，兒童ESRD的發(fā)病率仍有上升趨勢。兒童ESRD的病因也報道不一，腎小球疾病約為6.8%～20.5%，腎臟結(jié)構(gòu)異常約為56.0%～57.6%[17]。在兒童ESRD的RRT中，腎移植是最佳選擇，可為患兒帶來更好的生活質(zhì)量和生存期，由于上述PD的諸多優(yōu)勢，在腎移植前宜選擇PD[18]。由于供體腎有限，在兒童ESRD的初始RRT中，約1/2 PD，1/4腎移植，1/4 HD[19]。

1.兒童慢性PD的適應(yīng)證及禁忌證 兒童RRT的起始時機：①腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1伴有尿毒癥癥狀、容量負荷過重或營養(yǎng)不良；②無癥狀但GFR<6 ml·min-1·(1.73 m2)-1，或每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)<2.0。當患兒出現(xiàn)持續(xù)難以控制的營養(yǎng)不良、水鈉潴留、高血壓、高血鉀、高血磷、酸中毒和生長障礙或尿毒癥所致的神經(jīng)癥狀，應(yīng)及早透析[20]。兒童慢性PD的絕對禁忌證：①未修復(fù)的臍疝；②腹裂；③膀胱外翻；④膈疝；⑤腹膜腔缺失或腹膜無功能。相對禁忌證：①即將或近期進行大型腹部手術(shù)；②缺乏合適看護者；③嚴重肺功能不全。從兒童慢性PD的禁忌證看，更著重于腹部的先天畸形，并強調(diào)兒童PD治療看護的重要性。

2.兒童慢性PD的導(dǎo)管及術(shù)式 兒童和嬰幼兒PD導(dǎo)管應(yīng)按年齡、身高、體質(zhì)量選擇，置入腹腔內(nèi)PD管長度約相當于患兒臍部至恥骨聯(lián)合的距離。兒童慢性PD的導(dǎo)管建議選擇末端卷曲的雙cuff導(dǎo)管如鵝頸卷曲PD管(從cuff到卷曲管末端長度為42 cm和62.5 cm)，嬰幼兒選擇23 cm長度導(dǎo)管(如Flexneck 經(jīng)典嬰幼兒卷曲管或鵝頸管)，嬰幼兒可將PD導(dǎo)管外出口定位于胸前，以減少嬰幼兒導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。而且在兒童生長發(fā)育過程中，有可能更換PD導(dǎo)管。但國內(nèi)目前兒童PD導(dǎo)管選擇受限。

兒童慢性PD導(dǎo)管置入有三種方式：腹腔鏡下置入、外科開腹手術(shù)置入和經(jīng)皮穿刺置入。外科開腹手術(shù)置入最常見。建議既往有腹部手術(shù)、手術(shù)粘連者采用腹腔鏡下置入PD管。由有經(jīng)驗的腎內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)皮穿刺置入PD管也是可取的。強調(diào)PD導(dǎo)管的皮膚外出口應(yīng)避開腰帶位置，出口方向朝下同成人。對于嬰幼兒應(yīng)在側(cè)面尿布和尿褲區(qū)外，開口直接向上。兒童腹膜薄、脆、嫩，要注意細針細線縫合，勿過分牽拉腹膜，減少滲漏和腹膜撕裂。兒童大網(wǎng)膜相對較長，較成人更易導(dǎo)致PD導(dǎo)管阻塞，是否切除部分大網(wǎng)膜仍有一定爭議，國內(nèi)腹膜透析操作規(guī)程建議嬰幼兒切除部分大網(wǎng)膜。兒童慢性PD建議置管后2～6周開始透析。在最初的2～3周，每周更換1次敷料，避免使用聚維酮碘和過氧化氫；每周肝素鹽水沖管1次；嬰幼兒推薦每日進行PD導(dǎo)管沖洗。

3.兒童慢性PD的方案及目標值 兒童慢性PD治療方案主要是持續(xù)非臥床腹膜透析和APD，起始注入量同兒童急性PD，為每次300 ml/m2，7～14 d逐漸增加至目標劑量。建議2歲以下患兒，PD處方主要著重于患兒本身的耐受性而不是單純追求交換容量，建議每次注入量約為800 ml/m2；而2歲以上患兒，建議每次注入量接近1 200～1 400 ml/m2。建議用盡可能低濃度葡萄糖PD液、盡可能少的交換周期，達到合適的超濾量，持續(xù)非臥床腹膜透析一般設(shè)置4個周期。APD的標準方案建議嬰幼兒12 h而稍大兒童10 h，設(shè)置每次留腹時間1～2 h，如不能達到理想的物質(zhì)清除，可白天加1～2周期。對于小于2歲，或單純流質(zhì)飲食(行胃造口術(shù)或鼻飼)患兒，推薦APD[21]。由于腹膜平衡試驗(peritoneal equilibration test，PET)操作時間較長，結(jié)果差異較大，PET不常用于兒童。PET結(jié)果的評估及相應(yīng)PD方案的調(diào)整同成人PET[22]。

2006年NKF-K/DOQI指南建議兒童PD患者每周總Kt/V值至少大于1.8，并以Kt/V值作為評價兒童透析溶質(zhì)清除充分性的單一指標[20]。

4.兒童慢性PD的并發(fā)癥 ①導(dǎo)管相關(guān)性感染。兒童腹膜炎的發(fā)生率明顯高于成人，也成為兒童放棄PD更改透析方式的主要原因。兒童腹膜炎以革蘭陽性菌感染居多，主要包括凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌和腸球菌；革蘭陰性菌感染中以假單胞菌較常見；而真菌性腹膜炎在兒童中較為少見。由于氨基糖苷類藥物的腎毒性和耳毒性，不推薦在兒童PD患者中使用。治療療程、拔管指征基本同成人。對出口處和皮下隧道感染的患兒，除一般處理同成人外，強調(diào)了篩查兒童或看護者鼻腔是否攜帶金黃色葡萄球菌，如有需用莫匹羅星涂抹鼻腔和出口處。②機械性引流障礙，包括PD導(dǎo)管阻塞或移位，針對不同原因，可采用緩瀉劑通便、肝素鹽水沖洗PD管、改變體位、外科手術(shù)等進行治療。③滲漏、疝：延緩或暫停PD 1～3周，必要時手術(shù)修補。④出血：早期少量出血可觀察及PD液沖洗；活動性出血與手術(shù)或腹腔局部粘連撕裂等有關(guān)，應(yīng)及時進行腔鏡下或開腹手術(shù)止血。⑤cuff脫出：少見，發(fā)生在新生兒、營養(yǎng)不良兒童或有梅干腹綜合征(prune belly syndrome)者，也可與出口處感染或隧道感染同時發(fā)生。可以對cuff進行局部剝離或重新埋入皮下，反復(fù)發(fā)作者需重新置入PD導(dǎo)管。⑥包裹性腹膜硬化癥(encapsulating peritoneal sclerosis，EPS)：EPS伴有高病死率，但兒童中罕見，一般發(fā)生在PD 5年以上的患者，表現(xiàn)為腹部不適、腸梗阻癥狀、超濾減少，CT可診斷，一般需手術(shù)治療，多轉(zhuǎn)換成HD。在兒童EPS中，還涉及了大劑量激素和硫唑嘌呤治療方案[23]。⑦生長發(fā)育遲緩：兒童ESRD中的重要并發(fā)癥，在兒童慢性PD中更應(yīng)該注意兒童營養(yǎng)發(fā)育的管理，必要時需考慮使用生長激素。⑧鈣磷代謝紊亂：每月監(jiān)測血鈣、血磷，每2～3個月監(jiān)測全段甲狀旁腺素，使用生理鈣PD液，合理使用骨化三醇和磷結(jié)合劑，必要時考慮甲狀旁腺次全切手術(shù)。近期，Chan等[24]追蹤了1995～2003年期間在香港瑪格麗特皇家醫(yī)院9例小于2歲開始APD治療的患兒，平均慢性PD治療的時間中位數(shù)為40.9個月(四分位數(shù)間距22.9～76.2個月)，腹膜炎和出口處感染率為每46.5個和28.6個患者月1次，Kt/V值>1.8者達到87.5%。雖然病例數(shù)不多，嬰幼兒慢性PD在技術(shù)上有一定難度，但療效肯定，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也在減低，慢性PD仍不失為ESRD患兒進入腎移植前的一個理想RRT方案。

5.兒童慢性PD的研究方向 ①如何保護和修復(fù)腹膜功能？間充質(zhì)干細胞移植有望用于抗腹膜纖維化治療；②研究生物相容性好的、更價廉物美的PD液；③如何更好地評估和糾正PD患兒的營養(yǎng)狀態(tài)，保證兒童PD患者的正常生長發(fā)育。

三、兒童PD在其他疾病中的應(yīng)用

1．高鈉性脫水 哺乳期新生兒高鈉性脫水的發(fā)生率可達1.9%～7.7%，在藥物治療效果不佳的情況下可選擇急診PD。Nurdan等[25]研究了15例AKI合并高鈉性脫水的患兒，其中7例使用了升壓藥物，6例呼吸機輔助呼吸，藥物療效不佳，開始急診PD的年齡為(11.9±9.0) d，PD時間為(6.4±4.8) d，其中2例因敗血癥和多器官功能衰竭死亡，其他病例均存活，起始血鈉(169.2±6.5) mmol/L，48 h PD后降至(152.0±7.1) mmol/L。說明急診PD對高鈉性脫水治療安全有效。

2．藥物和毒物中毒 雖然目前HD、血液灌流、血漿置換、CRRT技術(shù)的不斷提高，但在發(fā)展中國家設(shè)備條件有限的情況下仍會選擇PD治療兒童的藥物和毒物中毒[26]。

3．代謝性疾病 兒童由于線粒體病、先天性酶缺乏、尿素循環(huán)障礙等引起的乳酸性酸中毒、高血氨癥等，除飲食和藥物治療外，可選擇以碳酸鹽為緩沖劑的PD液進行PD治療，可解決乳酸性酸中毒、高血氨癥的危急重癥情況，緩解病情。我院曾嘗試用自配碳酸鹽PD液搶救乳酸酸中毒和高血氨癥患兒。

總之，PD憑借其自身的優(yōu)勢，在兒童AKI和ESRD中是一種安全有效的RRT方式，特別是對于發(fā)展中國家的極低體質(zhì)量嬰幼兒和危急重癥患兒，更有其深遠的臨床意義。

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410008 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科

2017-02-16

2017-03-02)