結(jié)核性膿胸順式阿曲庫(kù)銨劑量反應(yīng)曲線的測(cè)定

石曉偉，趙崇法，郭艷輝，高 潔

結(jié)核性膿胸順式阿曲庫(kù)銨劑量反應(yīng)曲線的測(cè)定

石曉偉，趙崇法，郭艷輝，高 潔

目的：采用單次劑量注射法測(cè)定結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨劑量反應(yīng)曲線。方法：擇期行結(jié)核性膿胸手術(shù)患者40例,隨機(jī)分為4組，每組10例，對(duì)4個(gè)劑量組按體重注射20、30、40、50 μg/kg的順式阿曲庫(kù)銨；記錄每個(gè)患者最大抑制效應(yīng)，對(duì)最大抑制效應(yīng)進(jìn)行概率轉(zhuǎn)換，對(duì)應(yīng)的肌松藥劑量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，用直線回歸方法建立順式阿曲庫(kù)銨的劑量-反應(yīng)曲線。結(jié)果：結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨ED50、ED75、ED90、ED95分別為27.8、34.1、41.2、45.9。結(jié)論：結(jié)核性膿胸患者對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的敏感性增加。

順式阿曲庫(kù)銨；結(jié)核；劑量反應(yīng)曲線

順式阿曲庫(kù)銨為臨床常用的中效、非去極化、芐異喹啉類肌松藥，主要經(jīng)Hofmann效應(yīng)消除，具有不釋放組胺、不依賴肝、腎功能、反復(fù)給藥無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。結(jié)核病是臨床常見傳染病之一，需長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥治療，患者因自身病理生理改變及長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能受損，影響肌松藥作用時(shí)效[3]。目前對(duì)于結(jié)核患者術(shù)中應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨的文獻(xiàn)報(bào)道較少。我們于2016年1月—2016年9月共收集了40例擇期行結(jié)核性膿胸病灶清除術(shù)的患者，采用單次劑量注射法建立結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨劑量-反應(yīng)曲線，觀察結(jié)核病性膿胸對(duì)順式阿曲庫(kù)銨量效關(guān)系的影響，為結(jié)核性膿胸患者個(gè)體化臨床應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行結(jié)核性膿胸手術(shù)患者40例，年齡24～56歲,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為4組（A、B、C、D組），4組患者性別、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分別給予順式阿曲庫(kù)銨20、30、40、50 μg/kg。除外嚴(yán)重心臟疾病、內(nèi)分泌和代謝疾病、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)疾病、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)患者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 麻醉方法和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前均禁食水8 h，術(shù)前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2和BIS。面罩吸氧，全麻誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚，維持BIS值60～69。肌松監(jiān)測(cè)儀（Organon公司，荷蘭）進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，采用“四個(gè)成串刺激”(train of four，TOF)，刺激參數(shù)為頻率2 Hz，刺激電流70 mA，波寬0.2 ms，串間間隔15 s。刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌TOF中的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)(twitch response 1，T1)。室溫維持于24～26℃，監(jiān)測(cè)部位的溫度(大魚際表面)維持32～35℃。靜注順式阿曲庫(kù)胺前定標(biāo)，使TOF中的T1穩(wěn)定至少5 min。按分組情況單次快速靜脈注射預(yù)訂劑量的順式阿曲庫(kù)銨(批號(hào)12033021，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，注藥時(shí)間為5 s。靜脈注射劑量按照分組依體重給藥。當(dāng)Tl達(dá)到最大抑制(T1降到最低值并連續(xù)重復(fù)3次以上)時(shí)，記錄最大抑制效應(yīng)。測(cè)定過(guò)程中不對(duì)患者進(jìn)行任何操作，測(cè)定結(jié)束后給予剩余劑量的順式阿曲庫(kù)銨(誘導(dǎo)總劑量為0.15 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)完成氣管插管。40例均順利完成手術(shù)，清醒拔管后送重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄T1最大抑制程度，觀察并記錄各組的起效時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS l6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，將T1最大抑制的百分率進(jìn)行概率單位轉(zhuǎn)換，對(duì)應(yīng)順式阿曲庫(kù)銨劑量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，用直線回歸方法建立順式阿曲庫(kù)銨的劑量-反應(yīng)曲線，計(jì)算其ED50、ED75、ED90、ED95值。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 順式阿曲庫(kù)銨給藥劑量及T1抑制情況 隨著順式阿曲庫(kù)銨劑量的增加，T1抑制率逐漸增加，各組的起效時(shí)間無(wú)明顯差異，詳見表1。

表1 4組患者順式阿曲庫(kù)銨給藥劑量及T1抑制情況（）

表1 4組患者順式阿曲庫(kù)銨給藥劑量及T1抑制情況（）

組別A組B組C組D組n 10 10 10 10劑量（μg/kg）20 30 40 50對(duì)數(shù)劑量(lg,μg/kg) 1.301 1.477 1.602 1.699 T1抑制(%) 17.3±4.8 55.8±6.0 82.5±4.1 97.3±2.5概率單位4.04±0.19 5.15±0.15 5.95±0.16 7.16±0.56起效時(shí)間(s) 388±25 381±16 376±21 382±15

2.2 順式阿曲庫(kù)銨的劑量反應(yīng)曲線 以對(duì)數(shù)劑量為X軸，T1抑制的概率單位為Y軸，得出順式阿曲庫(kù)銨的劑量反應(yīng)回歸方程：Y=-5.873+7.531X(R2= 0.909，n=40，P＜0.01)。見圖1。由此得出，結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨ED50、ED75、ED90、ED95分別為27.8、34.1、41.2、45.9 μg/kg。

圖1 結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨劑量反應(yīng)曲線

3 討論

順式阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨的10種同分異構(gòu)體之一,其效能強(qiáng)于阿曲庫(kù)銨,其組胺釋放和心血管反應(yīng)明顯低于阿曲庫(kù)銨,大劑量使用時(shí)組胺釋放少、循環(huán)穩(wěn)定[4]。重復(fù)使用，體內(nèi)無(wú)蓄積,肌松效應(yīng)無(wú)明顯性別和年齡差異[5-6]。順式阿曲庫(kù)銨通過(guò)與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合膽堿能受體，阻滯沖動(dòng)在神經(jīng)-肌肉接頭間的傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生肌肉松弛作用。其藥效學(xué)參數(shù)變化與圍術(shù)期多種因素有關(guān)：（1）疾病的影響，如重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥敏感性明顯增加[7-8]；（2）吸入麻醉藥對(duì)其具有強(qiáng)化作用[9]；（3）體溫可改變肝、腎及骨骼肌的血流分布，并影響神經(jīng)肌肉接頭處遞質(zhì)的釋放[10]；（4）血液稀釋可使血漿白蛋白濃度降低，游離藥物濃度增加，使肌松藥更多、更快作用于神經(jīng)肌肉接頭，干擾肌松藥作用時(shí)效等[11]。本研究中麻醉誘導(dǎo)和維持均采用全憑靜脈麻醉,排除吸入麻醉藥對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能影響的因素，術(shù)中監(jiān)測(cè)拇指皮溫,并注意保溫,避免了體溫對(duì)肌松效應(yīng)的影響；兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前結(jié)核病已成為全世界成人因傳染病而死亡的主要疾病之一。結(jié)核性膿胸多繼發(fā)于肺結(jié)核，外科手術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的有效方法[12]。炎癥性疾病可影響肌肉松弛藥的藥效[13]，結(jié)核病是由結(jié)核菌感染引起的一種慢性炎癥性疾病，長(zhǎng)期的慢性炎癥有可能導(dǎo)致患者體液、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂及炎性因子變化，從而影響肌松藥的藥效[14]。結(jié)核性膿胸患者由于長(zhǎng)期慢性消耗，營(yíng)養(yǎng)不良比較常見,外科手術(shù)之前需要強(qiáng)化抗結(jié)核治療[15]，抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)肝腎損害比較常見。結(jié)核患者普遍存在低蛋白血癥，與蛋白結(jié)合的順式阿曲庫(kù)銨減少，游離性順式阿曲庫(kù)銨增多。長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥，也可能影響了神經(jīng)肌肉功能。這些因素的綜合作用，影響順式阿曲庫(kù)銨的藥效。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)人順式阿曲庫(kù)銨的ED95值為0.056 mg/kg[16]，本研究中測(cè)得結(jié)核性膿胸患者應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨的ED95為45.9 μg/kg，結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨的ED95值小于常人，肌松藥的ED95值越小,其肌松效能就強(qiáng),需要用較小的劑量就能達(dá)到肌松要求，說(shuō)明結(jié)核性膿胸患者對(duì)順式阿曲庫(kù)銨較常人更為敏感。

本研究采用單次劑量注射法建立結(jié)核性膿胸患者順式阿曲庫(kù)銨劑量-反應(yīng)曲線,觀察結(jié)核病性膿胸對(duì)順式阿曲庫(kù)銨量效關(guān)系的影響，測(cè)得結(jié)核性膿胸患者應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨的量效關(guān)系，可為結(jié)核性膿胸患者個(gè)體化用藥提供參考。

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（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

Determination of Cisatracurium Dose Response Curve in Patients with Tuberculous Empyema

SHI Xiao-wei,ZHAO Chong-fa,GUO Yan-hui,et al. Department of Anesthesia,Tianjin Haihe Hospital,Tianjin (300350)，China

ObjectiveTo determine cisatracurium dose response curve in patients with tuberculous empyema by using single dose injection.MethodsForty patients with tuberculous empyema were randomly divided into four groups,10 in each group.The dose of cisatracurium were injected at dose of 20 μg/kg,30 μg/kg, 40 μg/kg,50 μg/kg,respectively．The maximum inhibitory effect in each patient was recorded.The maximum inhibitory effect was converted to probability,and the corresponding muscle volume was converted to logarithm. The dose-response curve of cisatracurium was then established by linear analysis.ResultsThe ED50,ED75, ED90 and ED95 of cisatracurium were 27.8 μg/kg,34.1 μg/kg,41.2 μg/kg,45.9 μg/kg in patients with tuberculous empyema.ConclusionThe sensitivity of cisatracurium increased conclusion tuberculous empyema patients.

Cisatraeurium;tuberculosis;dose-responsive curve

R971+.8

A

1007-6948(2017)01-0048-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.013

天津市海河醫(yī)院麻醉科，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津 300350）

趙崇法,E-mail：doctorzcf163.com