腰硬聯(lián)合靜脈全麻用于腹腔鏡下老年腹會陰切除術

趙 君，李玉坤，劉曉東

腰硬聯(lián)合靜脈全麻用于腹腔鏡下老年腹會陰切除術

趙 君，李玉坤，劉曉東

目的：探討腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯復合靜脈全麻在老年高血壓患者腹腔鏡下提肛肌腹會陰切除術的應用。方法：選取老年高血壓低位直腸癌患者40例，根據(jù)麻醉方法分為對照組（靜脈全身麻醉）與觀察組（腰硬聯(lián)合靜脈全麻），每組各20例，記錄兩組麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后2 min（T1）、二氧化碳氣腹后10 min（T2）、氣腹后30 min（T3）及麻醉蘇醒拔管后10 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化，記錄靜脈麻醉藥和肌松藥總用量，觀察術終蘇醒時間及表現(xiàn)。對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果：兩組患者手術麻醉過程均平穩(wěn)，術畢復蘇后直接回病房，無麻醉后并發(fā)癥。兩組患者的MAP、HR除T0、T1差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)外，其余各時間點觀察組的MAP、HR顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組內(nèi)T0時的MAP、HR與其余時間點相比均明顯降低（P＜0.05）。觀察組患者術后蘇醒時間和拔管時間分別為（13.6±3.6）min、（15.0±4.2）min，均顯著短于對照組[分別為(16.3±4.8)min、(19.5±5.3)min]；觀察組術后躁動發(fā)生例數(shù)（1/20）也顯著少于對照組（7/20），觀察組全麻維持的靜脈麻醉藥和肌松藥的總量[丙泊酚(680±155)mg、舒芬太尼(29.8±4.7)μg、瑞芬太尼(1.1±0.2)mg、順式阿曲庫銨(26.5±5.5)mg]顯著低于對照組[丙泊酚(1150±195)mg、舒芬太尼(47.5±6.5)μg、瑞芬太尼(1.5±0.4)mg、順式阿曲庫銨(40.6±6.4)mg，P值均小于0.05]。結(jié)論：腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯復合靜脈全麻用于老年高血壓患者腹腔鏡下行提肛肌腹會陰切除術可獲得滿意肌松和鎮(zhèn)痛效果。

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯；全身麻醉；老年患者；高血壓；腹腔鏡

腹腔鏡下提肛肌腹會陰切除術(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)通過切除低位直腸癌腫瘤所在部位的提肛肌，較以往的直腸癌根治術擁有降低切緣環(huán)周陽性率和術中腸穿孔率，從而降低局部復發(fā)率，提高生存率[1]；同時具有腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和患者術后恢復快等優(yōu)點，但涉及手術范圍廣、操作空間狹小，要求充分的鎮(zhèn)痛效果和良好的肌肉松弛。老年高血壓患者常并存其他器官和內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病，各臟器代償能力較差，手術耐受度低，全身麻醉行腹腔鏡手術，圍術期血流動力學指標常發(fā)生劇烈波動，圍術期麻醉管理難度高，術后蘇醒延遲、蘇醒期疼痛、躁動發(fā)生率高[2]。2015年2月—2016年8月，我院采取腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯復合靜脈全麻應用于老年高血壓腹腔鏡下提肛肌腹會陰切除術，取得良好麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例，均為確診需行ELAPE術的老年高血壓直腸癌患者，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，體重46～70 kg，40例患者術前病理檢查為腺癌25例，黏液腺癌10例，未分化癌3例，鱗狀細胞癌2例；根據(jù)麻醉方法分為對照組（采用靜脈全身麻醉）與觀察組（采用腰硬聯(lián)合靜脈全麻），每組各20例患者，對照組患者男性7例，女性13例；年齡65～73歲，平均(68.6±3.3)歲；觀察組男性9例，女性11例；年齡66～75歲，平均(69.3±3.7)歲。兩組患者性別、年齡、體重、病情、ASA分級等臨床資料均具有可比性，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別對照組觀察組n 20 20性別(男/女) 7/13 9/11年齡(歲) 69.3±3.7 68.6±3.3體重（kg）55.6±9.4 56.7±10.1手術時間（min）110.5±12.8 115.0±15.5輸液總量（mL）1398±184 1456±192

1.2 納入、排除標準 納入標準：⑴均為擇期需行ELAPE術患者，無手術禁忌癥；⑵患者年齡＞65歲；⑶ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，能夠耐受麻醉和手術；⑷高血壓病分級1～2級，術前降壓治療后均達到收縮壓≤165 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≤100 mmHg。

排除標準：⑴高血壓3級以上患者；⑵既往精神病史患者；⑶合并嚴重心肺、肝腎功能障礙、凝血功能異常者；⑷合并胰腺炎、血液疾病患者；⑸對麻醉藥物可能過敏者，有麻醉藥物使用禁忌證者；⑹拒絕接受手術麻醉者。

1.3 麻醉方法 兩組患者均于術前禁食、禁飲8 h?；颊呷胧中g室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、建立靜脈通路輸注乳酸鈉林格液，麻醉前15 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧，成都力思特制藥股份有限公司）0.5 mg。術中均采用乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉維持循環(huán)穩(wěn)定；嚴密監(jiān)測患者呼吸循環(huán)指標變化，若患者經(jīng)加深麻醉后SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg，即靜脈注射硝酸甘油每次1～2 μg/kg；若術中MAP低于基礎水平30%時，靜脈推注麻黃堿5～10 mg/次。

對照組采用靜脈快速誘導氣管插管全麻，依次靜脈滴注咪唑安定（瑞太，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.3 μg/kg、依托咪酯（福爾利，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.3 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.25 mg/kg，待血壓、心率平穩(wěn)后行氣管內(nèi)插管，然后接麻醉機調(diào)整呼吸參數(shù)行控制通氣。建立氣腹后調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）≤50 mmHg；術中持續(xù)靜脈泵注適量丙泊酚（樂維靜，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）及瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司），間斷追加舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨維持麻醉深度，保持BIS值于45～55之間。術后行靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。

觀察組使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯完全后復合靜脈快速誘導行氣管內(nèi)插管全麻，脊麻范圍限制于T6～S4內(nèi)。待患者血流動力學平穩(wěn)后以及靜脈快速誘導氣管插管，給藥方法同對照組。術中建立氣腹后，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）≤50 mmHg；術中持續(xù)靜脈泵注適量丙泊酚及瑞芬太尼，間斷追加少量舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨維持麻醉深度，保持BIS值于45～55之間；術中每小時于硬膜外導管注射0.5%羅哌卡因3～5 mL。術后行硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間以及輸液總量，術中監(jiān)測和記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后2 min（T1）、二氧化碳氣腹后10 min（T2）、30 min（T3）及麻醉蘇醒拔管后10 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。記錄患者全麻維持所用靜脈麻醉藥物、肌松藥以及追加藥物的總用量，記錄兩組患者手術時間、輸液總量、術后蘇醒時間（停止靜脈麻醉用藥后，呼喚患者直至睜開雙眼所用時間）、拔管時間（停止靜脈麻醉用藥后直至拔除患者氣管插管所用時間）均及蘇醒期躁動情況。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，正態(tài)分布資料行組間獨立樣本t檢驗或總體重復測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較進行LSD-t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05表示有差異顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術期血流動力學 各時間點MAP、HR的變化，除T0、T1時兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)外，其余各時間點觀察組的MAP、HR顯著低于對照組（P＜0.05）；與組內(nèi)T0時的MAP、HR相比，兩組其余各時間點的的MAP、HR均明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期血流動力學指標的比較（）

表2 兩組患者圍術期血流動力學指標的比較（）

注：MAP為平均動脈壓，1 mmHg=0.133 kpa；HR為心率；與T0相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05

組別對照組n 觀察時間點20觀察組20 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）96.6±12.4 80.3±8.8a92.3±11.9 88.0±10.8a85.3±9.7a97.3±14.0 78.5±9.8a84.0± 9.6a、b81.6± 8.1a、b79.8±10.5a、bHR（次/min）78.4±12.9 69.6±11.4a75.2±9.6a73.8±11.8a71.9±8.8a77.5±11.1 67.9±11.8a71.3± 8.3a、b70.2±10.1a、b68.2±8.7a、b

2.2 麻醉維持用藥和追加藥物 觀察組全麻維持所用靜脈麻醉藥物和肌松藥的總用量均顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組中使用硝酸甘油例數(shù)明顯低于對照組，使用麻黃堿例數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉維持用藥和追加藥物情況比較

2.3 蘇醒情況 觀察組術后蘇醒時間、拔管時間均顯著少于對照組，術后躁動發(fā)生例數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后蘇醒情況比較

3 討論

目前國內(nèi)外倡導ELAPE術的主要目的是降低肛門周圍切緣陽性率和預防會陰部手術貼近腫瘤分離所致的腸管破裂，從而降低局部復發(fā)率和改善生存率；該術式近期腫瘤學療效和術后并發(fā)癥發(fā)生情況與傳統(tǒng)直腸癌根治術類似[3]。ELAPE術施行過程中可在不改變患者體位的情況下，在腔鏡下可以清晰顯露陰道或前列腺兩側(cè)后方的血管神經(jīng)束，術者會陰部解剖的熟悉掌握和豐富的經(jīng)驗可以彌補截石位行會陰部手術存在的不便[4]。老年患者的生理、器官、免疫代謝功能都減退，尤其是合并患有高血壓病的老年患者，行ELAPE術的圍術期風險明顯增加[5]。術中建立人工CO2氣腹，使患者胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓均增高，靜脈血回流受阻，心排出量減少，反射性引起心交感活性增加；其引起的高CO2血癥刺激頸動脈體及主動脈化學感受器，使血漿中兒茶酚胺及抗利尿激素和皮質(zhì)醇濃度均增加,患者極易出現(xiàn)血壓高、心率快等不良反應，對老年高血壓患者的呼吸循環(huán)影響較其他患者則更為明顯[6-8]。椎管內(nèi)麻醉能有效阻斷脊神經(jīng)對肛腸括約肌和其周圍肌肉的支配，從而達到鎮(zhèn)痛和肌松的目的[9]。肌松藥則主要作用于骨骼肌，對結(jié)締組織和平滑肌幾乎無作用[10]，因此ELAPE術采用單獨全身麻醉需要加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的用量來加深麻醉以滿足手術需求[11]，加之手術需擺放膀胱截石位對患者血流動力學的影響，易誘發(fā)老年高血壓患者圍術期血流動力學不穩(wěn)定、蘇醒和拔管延遲等不良現(xiàn)象發(fā)生。

目前，多數(shù)學者推薦腹腔鏡手術麻醉采用椎管內(nèi)麻醉復合氣管內(nèi)插管全身麻醉。單純?nèi)闀r交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應仍然存在，而復合椎管內(nèi)麻醉可有效抑制手術區(qū)域神經(jīng)興奮，減弱血兒茶酚胺等濃度增高，有助于血流動力學穩(wěn)定。采用椎管內(nèi)麻醉可阻滯部分交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使小動脈擴張，周圍阻力下降，副交感神經(jīng)相對亢進，使血壓、心率均可有所降低，從而對抗了CO2氣腹對循環(huán)方面的不利影響[12-13]。腰-硬聯(lián)合阻滯的麻醉平面如較高，需采用快速補充血容量和血管活性藥物以避免血壓驟降。Singh等[14]的臨床研究表明，椎管內(nèi)麻醉可以阻斷交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動，降低兒茶酚胺的分泌，椎管內(nèi)麻醉復合全身麻醉可以減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用量，維持患者麻醉平穩(wěn)，術后蘇醒徹底，可在較短時間內(nèi)達到復蘇標準，可以確保行腹腔鏡手術的并存高血壓等高危因素老年患者的圍術期安全，是較為安全、合理且有效的麻醉方法。張永紅[15]則采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者行腹腔鏡膽囊切除術麻醉過程中,可有效維持患者圍術期血壓及呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定,術后麻醉恢復時間快,具有較好的麻醉效果。楊曦[16]也證實了腰硬聯(lián)合阻滯復合全身麻醉可符合腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除手術患者對麻醉的要求,具有起效時間更快,鎮(zhèn)痛、盆底會陰部肌松效果更為完善、安全性更高等特點。

研究采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯復合靜脈全麻應用于老年高血壓患者行ELAPE術20例患者，相比于只采用靜脈全身麻醉的對照組，圍術期血流動力學指標均更為穩(wěn)定，全麻維持所用靜脈麻醉藥物和肌松藥的總用量明顯減少，術后蘇醒時間、拔管時間明顯縮短，術后躁動發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證實了此種麻醉方法安全有效。同時，隨著腰硬聯(lián)合技術的不斷成熟，我們體會到：做好充分的術前準備、降低穿刺點、使用重比重局麻藥、針對膀胱截石位和椎管內(nèi)麻醉的麻醉特點快速補充血容量、合理應用血管活性藥物等措施可避免并發(fā)癥的發(fā)生，充分保留了其起效快、阻滯完善、可控性好等優(yōu)點。同時術后可進行硬膜外鎮(zhèn)痛，最大限度減少手術對高危患者的應激，有助于提高該類患者的預后。

綜上所述，老年高血壓行ELAPE患者使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯復合靜脈全麻鎮(zhèn)痛和肌松效果完善，且明顯減少全身麻醉藥物的使用，可控性好，術后蘇醒、拔管快，圍術期不良反應和并發(fā)癥少，麻醉效果安全可靠，值得臨床廣泛應用。

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（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-20）

（責任編輯 李文碩）

Application of Combined Spinal Epidural Anesthesia in Laparoscopic Abdominoperineal Resection for elderly Patients

ZHAO Jun,LI Yu-Kun,LIU Xiao-dong Department of Anesthesiology,Tianjin Beichen Hos-pital,Tianjin(300400),China

ObjectiveTo explore the application of spinal epidural anesthesia combined with intravenous anesthesia in elderly hypertension patients undergoing laparoscopic extralevator abdominoperineal excision.MethodsTotal 40 elderly hypertensive patients with low rectal carcinoma were divided into control group(with intravenous general anesthesia)and observation group(using spinal epidural anesthesia combined with intravenous anesthesia group),20 cases in each group.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)changes were monitored and recorded in two groups before induction of anesthesia(T0),2 min after induction of anesthesia (T1),carbon dioxide pneumoperitoneum after 10 min(T2),carbon dioxide pneumoperitoneum after 30 min(T3) and anesthesia 10 min after exudation(T4).The postoperative recovery time and recovery quality and the total amount of anesthetics were recorded.ResultsThe patients in two groups were stable during anesthesia.There were no obvious postoperative complications after anesthesia.The changes of MAP and HR in the observation group were significantly lower than that in control group at the time points of T2,T3 and T4(P＜0.05).Postoperative recovery time and extubation time in observation group were[(13.6±3.6)min and(15.0±4.2)min],respectively,significantly less than that in control group[(16.3±4.8)min,(19.5±5.3)min].Postoperative agitation in observation group(1/20)was less occurred than that in control group(7/20).The total amount of anesthetics and muscle relaxant in observation group was much less than that in control group.ConclusionSpinal epidural anesthesia combined with intravenous anesthesia had satisfactory relaxation and analgesia in eldly hypertension patients undergoing laparoscopic abdominoperineal resection.

Combined spinal and epidural anesthesia;general anesthesia;elderly patients;hypertension;laparoscopy

R614.2

A

1007-6948(2017)01-0044-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.012

天津市北辰醫(yī)院麻醉科（天津 300400）

劉曉東，E-mail：lzhxdy@126.com