頸部損傷致腦梗塞的法醫(yī)學分析2例

陳 虎 周 健 石 河

（1.廣州市公安局番禺區(qū)分局，廣東廣州511400；2.廣東省公安廳刑事技術(shù)中心，廣東廣州511400；3.廣州市公安局刑科所，廣東廣州511400）

頸部損傷致腦梗塞的法醫(yī)學分析2例

陳 虎1周 健2石 河3

（1.廣州市公安局番禺區(qū)分局，廣東廣州511400；2.廣東省公安廳刑事技術(shù)中心，廣東廣州511400；3.廣州市公安局刑科所，廣東廣州511400）

近年來，隨著CT、MR I等臨床檢查方法的普及應(yīng)用，外傷性腦梗塞的檢出率越來越高。在法醫(yī)臨床學鑒定中，因外傷性腦梗塞而引起的爭議較大[1]。而頸部輕微外傷后引起的腦梗塞案例在實際工作中較少遇到。本文通過對2例頸部輕微外傷后引起的腦梗塞案例，就其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機理、傷病關(guān)系以及法醫(yī)學損傷程度的評定等問題進行分析，討論在該類型損傷鑒定過程中需要注意的問題，為該類型損傷的鑒定提供參考。

法醫(yī)臨床學頸部動脈血栓外傷性腦梗塞

1 案例資料

1.1 案例一

簡要案情：2015年11月12日22時11分，許某某與人發(fā)生糾紛受傷，視頻顯示傷者被襲擊左頜面部，造成頭頸部向右后方迅速伸展甩動，約10余秒后其右下肢失去支撐倒地，呼120將傷者送往醫(yī)院救治；次日凌晨2時許，傷者蘇醒并與家人一起回家，7時許家屬發(fā)現(xiàn)其意識不清再次送醫(yī)院救治，CT示左側(cè)頜面部咀嚼肌周圍軟組織腫脹、左側(cè)頸內(nèi)動脈幾近全程完全閉塞，相應(yīng)供血左側(cè)大腦額頂顳島葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死。

檢驗情況：11月13日初檢見意識不清，呼之不應(yīng)。左嘴角外側(cè)見一0.3cm×0.1cm的創(chuàng)口，創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)周可見軟組織充血。左下頜角下方見5cm×4cm范圍的軟組織腫脹。2016年1月6日復檢見意識不清，雙眼向左側(cè)凝視，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，對光反射存在。四肢肌張力增高，肌力0級。左顳頂部至左耳上部見一30cm×1cm的半圓形瘢痕，瘢痕內(nèi)可見殘余縫線，顱骨缺如。左嘴角外側(cè)見一0.3cm×0.1cm的瘢痕。

1.2 案例二

簡要案情：2016年5月22日凌晨3時許，劉某某與他人發(fā)生糾紛，5時許被傳喚至派出所，在派出所做筆錄時敘述清楚，明確表達頭面部、頸部被對方徒手打傷并有倒地，頸部疼痛。視頻監(jiān)控顯示9時30分許其在派出所坐凳休息期間溜倒在地，出現(xiàn)昏迷、意識不清等癥狀，10min后被送醫(yī)院救治，影像學檢查示左側(cè)頸內(nèi)動脈——大腦中動脈血栓閉塞管腔，管腔纖細，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗。

檢驗情況：2016年5月22日檢見左面頰部下頜咬肌處挫傷，左前臂三處皮下出血，左手大魚際散在擦傷，右肘部挫擦傷，右腕關(guān)節(jié)掌層皮下出血大小，右拇指背側(cè)皮下出血，右膝部散在挫擦傷。2016年5月25日復檢見被鑒定人臥床昏迷狀，氣管插管，心電監(jiān)護，頭部術(shù)后包扎。

2 討論

頸內(nèi)動脈血栓來源于血管自身原因形成或者心臟血栓轉(zhuǎn)移。動脈血栓大多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的，由于動脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動脈粥樣硬化斑塊破損、內(nèi)皮細胞受到損傷時才會使血小板黏附、聚集、形成血栓，造成管腔狹窄、堵塞。排除心源性血栓來源后，動脈血栓的形成要有血管損傷基礎(chǔ)，即血栓形成部位曾受外力作用。

2.1 心源性血栓的排除

心臟病是心源性周圍動脈栓塞的基礎(chǔ)，兩案例中通過心臟B超、類風濕因子測定（陰性）、事發(fā)前傷者身體狀態(tài)等均未發(fā)現(xiàn)其有心臟及瓣膜病變；結(jié)合傷者頭頸部CTA、頸動脈彩超等檢查，均只在左側(cè)頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)段發(fā)現(xiàn)血栓，其他頸部動脈血管內(nèi)未見栓子，故認定頸部血栓為心源性血栓的依據(jù)不足，可排除心源性血栓的可能。

2.2 頸內(nèi)動脈血栓成因分析

頭面部受到外力作用時，頭頸部的突然伸屈活動，會造成頸部血管的牽拉，使血管壁挫傷或內(nèi)膜和中層受損、血管痙攣，可形成血栓；而頸部直接受外力作用同樣可以致血管壁受損、血栓形成。兩案例中傷者均有明確的頭頸部外傷史，受傷過程中均有倒地，且傷后數(shù)小時后才出血嚴重的昏迷，符合病情發(fā)展規(guī)律。

2.3 傷病關(guān)系分析

動脈粥樣硬化對動脈血栓的形成有直接影響，當輕微外力作用時，原本有粥樣硬化斑塊的動脈壁更容易受損、形成血栓，在考慮損傷成因時，必須通過全面相關(guān)檢查，明確傷病關(guān)系。

案例一病歷記載：入院Bp133/89mmHg，P100次/分；頸部CT平掃+CTA檢查示：①左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段——顱內(nèi)段長范圍閉塞；②腦動脈硬化，管腔多發(fā)狹窄；左側(cè)大腦中動脈為著，遠端分支稀少；③左側(cè)半球大面積梗塞；血常規(guī)檢驗示：白細胞16.78×109/L、中性粒細胞百分比86.4%；血脂檢驗示：甘油三酯6.09mmol/L、總膽固醇5.34mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.38mmol/L。以上可見，傷者有血壓高、血脂高等病理基礎(chǔ)，故認為傷者病情是由外傷和疾病共同作用的結(jié)果。

案例二病歷記載：入院Bp118/68mmHg，P80次/分；頸部CT平掃+增強+CTA檢查示：①平掃頸部血管未見鈣化；②增強掃描頸總動脈充盈良好，管腔密度均勻，左側(cè)頸內(nèi)動脈全段充盈缺損，未見對比劑充盈，左大腦中動脈主干呈類似表現(xiàn)，左頸外動脈顯示，未見異常；③右側(cè)頸內(nèi)動脈全段，頸外動脈主干未見異常；血常規(guī)檢驗示：白細胞總數(shù)11.03×10E9/L，中性粒細胞百分率0.900；生化檢驗示：甘油三酯1.39mmol/L，總膽固醇3.94mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.21mmol/L，糖8.05mmol/L；超聲檢查示：肝、膽、胰、脾未見異常。以上可見，傷者凝血功能尚正常，血常規(guī)提示白細胞輕度升高（血栓形成可以引起白細胞升高），影像學檢查也未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈原發(fā)病變，故其他原因?qū)е聜哳i、腦血栓形成的病理學依據(jù)不足。

2.4 損傷程度鑒定

外傷性腦梗死是指由于頭頸部外傷引起的腦組織局部缺血性壞死。由于外傷引起頸部血管損傷、痙攣、管腔狹窄或血栓形成是本病的主要原因。在法醫(yī)檢案工作中，由于引起腦梗塞的病因較多，因此，在損傷評定時往往存在較多爭議[2]。鑒定時，首先應(yīng)根據(jù)被鑒定人有關(guān)損傷與疾病關(guān)系的論述確定外力與腦梗塞之間的因果關(guān)系。在腦梗塞發(fā)生過程中，當外力僅作為疾病發(fā)生的誘發(fā)或輔助因素時，一般只評定因果關(guān)系，而不直接引用《人體損傷程度鑒定標準》進行損傷程度評定。當外傷性腦梗塞的診斷可以成立，鑒定人還應(yīng)該結(jié)合治療的結(jié)果，參照《人體損傷程度鑒定標準》來評定損傷程度。

綜上所述，案例一外力作用于被鑒定人左側(cè)頜面部，造成左頸內(nèi)動脈因牽拉受損、血栓形成而完全性閉塞，并導致左腦大面積腦梗塞，由于其存在腦動脈硬化、血脂高等相關(guān)病理基礎(chǔ)，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.2i條、第5.5.2g條及第4.3.2條，綜合評定其損傷程度為輕傷一級。案例二中被鑒定人符合因外力作用于左側(cè)頜面部，造成左頸內(nèi)動脈受損、血栓形成而致管腔閉塞，并引起左大腦廣泛性腦梗塞，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.2i條、第5.5.2g條，綜合評定其損傷程度已構(gòu)成重傷二級。

［1］高照勤，張在明，王傳昕.36例外傷性腦梗塞鑒定分析［J］.法醫(yī)學雜志，1997，13（4）：220-221.

［2］石恩林.外傷性腦梗塞法醫(yī)學鑒定55例分析［J］.法醫(yī)學雜志，2006，22（4）：295-296.