輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉46例

劉政江，黃明亮，劉家輝，茍舉民

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉46例

劉政江，黃明亮，劉家輝，茍舉民

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管結(jié)石；息肉

輸尿管結(jié)石的臨床發(fā)生率較高，多為輸尿管中下段的結(jié)石。90% 以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而下移至輸尿管的，除非存在輸尿管的梗阻病變，否則原發(fā)于輸尿管的結(jié)石很少見［1］。輸尿管結(jié)石容易導致梗阻、擴張性積水，嚴重時導致患者腎功能喪失，因此臨床上的及時診治對患者的預后有重要意義［2］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，鈥激光在輸尿管結(jié)石臨床治療中應用越來越廣泛。2012年1月－2015年1月筆者應用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉患者46例，現(xiàn)將結(jié)果和治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫(yī)院2012年1月—2015年1月采取鈥激光治療的輸尿管結(jié)石并息肉患者46例作為觀察組，其中男33例，女13例；年齡22～68歲，平均45歲；病程0．5～3年，平均1．75年；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者19例，中段者11例，上段者16例；結(jié)石最長徑0．6～1．8 cm，平均1．2 cm；CT值400～1400HU，平均900HU，息肉長度0．2～1．6 cm，平均長度0．9 cm。對照組選取2008年6月—2010年6月采取開放手術(shù)治療的45例輸尿管結(jié)石并息肉患者，其中男30例，女15例；年齡25～65歲，平均45歲；病程3個月至3年，平均1．62年；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者18例，中段者14例，上段者13例；結(jié)石最長徑0．8～2．2 cm，平均1．5cm；CT值500～1400 HU，平均950 HU，息肉長度0．3～1．5 cm，平均長度0．9 cm。兩組患者從年齡、性別、病程等各方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 治療方法對照組均行開放手術(shù)治療，采取輸尿管切開取石術(shù)并息肉切除；觀察組患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)+息肉切除術(shù)，采用Storz F8輸尿管硬鏡、美國科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)、COOK套石籃。具體方法如下：（1）術(shù)前做好各種常規(guī)檢查，兩組患者均行尿培養(yǎng)檢查，術(shù)前3 d給予經(jīng)驗性抗感染治療，尿培養(yǎng)明確后再根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；備皮、術(shù)前6 h時禁飲水，術(shù)晨灌腸；術(shù)前進行泌尿系CT檢查確認結(jié)石位置、大小、密度；根據(jù)患者具體情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，均采用截石位；（2）首先沿輸尿管間嵴尋找輸尿管口位置，采用“上挑式”入鏡可減少損傷，提高置鏡成功率，切忌強行入鏡［3］；（3）加壓泵注水，觀察結(jié)石的大小和輸尿管壁情況，首先用低能量鈥激光（10 W）切除結(jié)石遠端息肉，使結(jié)石顯露清晰；確切看到結(jié)石后，采用365 μm的鈥激光光纖直接接觸結(jié)石的邊緣進行碎石，采用蠶食法，粉末化碎石。仔細確認無結(jié)石碎片殘留后，再次將殘余息肉切除，退出輸尿管鏡，留置雙J管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后雙J管留置4周至6個月。

1.3 觀察指標記錄兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥，并對兩組患者均進行為期12個月的隨訪觀察，記錄復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差 （±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，檢驗水準設為0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），觀察組1例懷疑有輸尿管癌可能，改行開放手術(shù)取石+輸尿管部分切除術(shù)，病理診斷低度惡性潛能上皮腫瘤。另1例輸尿管上段結(jié)石被沖回腎盂，置雙J管，2周后行輸尿管軟鏡取石，均獲成功；兩組患者從手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后并發(fā)癥（例）觀察組 46 95．7（44/46） 30±10 4±2 1對照組 45 100．0（45/45） 80±15 10±3 11 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05組別 n 手術(shù)成功率（%）手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）

2.2 兩組患者復發(fā)率比較對兩組患者均進行為期12個月的隨訪觀察，術(shù)后經(jīng)輸尿管CT檢查顯示結(jié)石均已排凈，觀察組12個月內(nèi)復發(fā)2例，復發(fā)率為4．34%；對照組12個月內(nèi)復發(fā)2例，復發(fā)率為4．44%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高，急性發(fā)病作為急腹癥之一，直接威脅患者身體健康。慢性發(fā)病常合并輸尿管息肉，造成腎積水，逐漸損害腎功能，因此及時、有效診治對患者的預后有重要意義。輸尿管息肉可能與先天性因素以及尿路上皮慢性炎性感染和梗阻刺激有關(guān)。病理類型可分為炎性息肉和原發(fā)性纖維上皮息肉。前者因結(jié)石長期在輸尿管壁局部嵌頓，慢性刺激而發(fā)生炎性增生；后者是源自中胚層的輸尿管良性腫瘤［4］。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療輸尿管結(jié)石伴息肉雖然治療徹底、效果好，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復時間長、并發(fā)癥多等缺點。術(shù)后輸尿管切口處形成的瘢痕、縫合線頭不吸收等，都給結(jié)石的形成和復發(fā)提供了基礎；同時開放性手術(shù)還給患者體表留下了終生手術(shù)瘢痕，尤其對于年輕患者而言，對追求美觀的心理造成一定影響。鈥激光技術(shù)作為一種新型技術(shù)，已廣泛應用于泌尿系結(jié)石的臨床治療中，具有簡便、高效、氣化息肉、可在輸尿管鏡直視下進行切割等優(yōu)點，尤其在嵌頓性的輸尿管結(jié)石的臨床治療中效果顯著［5］。鈥激光屬于接觸性激光，以脈沖方式發(fā)射，水能吸收大量的鈥激光能量，對組織損傷非常?。?］，組織熱損傷深度0．5～1．0 mm，應用于輸尿管息肉的治療，可精確切割和止血，減少組織穿孔的可能，可完全粉碎各種成分和密度不同的結(jié)石，衰減迅速，不會對輸尿管黏膜造成嚴重損傷，所以確保了手術(shù)的精確性和安全性，其碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)［7］。有研究顯示輸尿管結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約2．1%～3．4%［8］。本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率為2．17%，與該文獻的研究結(jié)果相符。編者對觀察組46例手術(shù)體會及經(jīng)驗總結(jié)：（1）重要的術(shù)前準備。泌尿系CT檢查，了解結(jié)石大小、位置、密度、輸尿管走行，有無重復輸尿管。術(shù)前行尿培養(yǎng)檢查，預防性應用抗生素2～3 d，根據(jù)藥敏更換抗生素。（2）輸尿管口入法。采用“上挑式”入鏡可減少損傷，提高置鏡成功率，切忌強行入鏡。具體做法：在斑馬導絲引導下，旋轉(zhuǎn)窺鏡180°，用鏡上端挑起輸尿管開口上唇而進鏡。對開口極小或炎性狹窄者，進鏡困難時可置入斑馬導絲后用輸尿管擴張管逐號擴張或COOK輸尿管狹窄擴張器擴張后進鏡。膀胱充盈以150～200 ml為宜，過度充盈導致進鏡困難。（3）術(shù)中水壓控制。全程使用加壓泵，輸尿管鏡由尿道外口進入膀胱以及進入輸尿管口過程中，可適當開大水流，減少對尿道黏膜和輸尿管口損傷。進入輸尿管后要減小壓力，保持視野清晰即可，碎石過程中與負壓吸引器配合使用，間斷進水、出水，保持視野清晰。（4）避免結(jié)石逆行回腎盂。術(shù)中采用頭高腳底截石位；酌情給予5～10 mg呋噻米；碎石超過1/3，輸尿管鏡能越過結(jié)石時，適當向腎盂內(nèi)灌水，增加結(jié)石以上管腔內(nèi)壓力，切忌過高導致輸尿管或腎盂穿孔、尿外滲；COOK套石籃應用，效果確切。（5）安全導絲。斑馬導絲在整個手術(shù)過程中至關(guān)重要，輸尿管口狹窄患者常規(guī)保留1根斑馬導絲，避免輸尿管鏡再次進鏡時困難。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，導絲盡量由結(jié)石與輸尿管壁之間的間隙插過并保留，避免碎石過程中形成假道，造成手術(shù)失敗。如果結(jié)石被息肉包裹嚴密，嵌頓嚴實，導絲不能通過，則先用鈥激光切除遮擋部位息肉，露出結(jié)石后再做功，再次插入斑馬導絲并通過結(jié)石，然后再碎石和處理殘余息肉。（6）結(jié)石處理。先從結(jié)石邊緣開始，因為輸尿管內(nèi)側(cè)為供血通道，有豐富的不同節(jié)段的營養(yǎng)血管來源，是較危險側(cè)，故碎石最好由輸尿管外側(cè)緣開始。采用“蠶食”碎石，盡量達到粉末化碎石，避免反復使用鱷嘴鉗取石，造成輸尿管內(nèi)壁損傷，繼發(fā)遠期輸尿管狹窄可能。當結(jié)石體積過大、嵌頓時間長、息肉包裹嚴重的病例，可適當增加水壓，切除遮擋部分息肉，從結(jié)石中心開始碎石，最后處理粘連部位，始終保持腔內(nèi)操作，可減少結(jié)石粉碎后逆行回腎盂，同時避免因沿邊緣碎石過程中，損傷輸尿管黏膜，造成穿孔，甚至斷裂。（7）息肉處理。只將明顯突入輸尿管腔內(nèi)的息肉予以切除，不要求達到輸尿管壁過分平整，因為息肉形成與結(jié)石長期慢性刺激有關(guān)，去除結(jié)石，消除刺激因素后部分殘留息肉會自然萎縮消失，另外，過分追求切除干凈，大大增加輸尿管穿孔、撕裂等風險。（8）鈥激光能量選擇。結(jié)石質(zhì)地堅硬（CT值＞1000 HU），先高能低頻（2．0 J/ 10Hz），再低能高頻（0．8 J/30 Hz），結(jié)石質(zhì)地軟脆（CT值＜800 HU）采用低能高頻（0．8 J/30 Hz）。（9）雙J管留置。常規(guī)留置國產(chǎn)F5～F7雙J管，4～8周。如果有輸尿管損傷或結(jié)石嵌頓部位輸尿管壁炎癥較重以及殘余息肉基底較多，可留置進口F5雙J管，3～6個月。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者鈥激光治療的成功率為95．7%，兩組患者在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。說明鈥激光碎石術(shù)安全、有效，患者康復更快，顯著提高生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟負擔。

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［2016－08－19收稿，2016－09－16修回］

［本文編輯：王 茜］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．020

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院泌尿外科（劉政江，黃明亮，劉家輝，茍舉民）