全膝置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療

張旭輝，紀(jì)向輝，王世海，史 俊

全膝置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療

張旭輝，紀(jì)向輝，王世海，史 俊

股骨；全膝置換術(shù)；假體周圍骨折

全膝置換術(shù)后股骨假體周圍骨折是一種不常見的并發(fā)癥，主要在股骨髁上區(qū)域，發(fā)生率為0.3%～2.5%［1］，由于假體的存在，臨床治療時較為困難。筆者所在醫(yī)院2009年3月—2015年3月共收治11例膝關(guān)節(jié)股骨假體周圍骨折的病例，采用鋼板+植骨或旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝翻修治療，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例。男2例，女9例；年齡64～76歲。均為閉合骨折，患者因嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，按股骨骨折線部位分為：股骨假體近端以遠(yuǎn)骨折5例，骨折線起始于股骨近端終止股骨髁部4例，骨折線位于股骨外髁部上邊緣的假體周圍骨折2例。按Rorabeck分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。假體使用情況：國產(chǎn)假體4例，進(jìn)口膝假體7例。入科后常規(guī)CT檢查了解骨折移位情況，尤其是骨折遠(yuǎn)端骨塊與假體之間的毗鄰關(guān)系，檢查中未發(fā)現(xiàn)患肢深靜脈血栓，排除麻醉及手術(shù)常規(guī)禁忌證，均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2 方法本組患者使用硬外麻醉6例，因腰部疾病采用全麻5例，手術(shù)切口根據(jù)骨折不同部位來確定，除骨折線位于股骨外髁部邊緣的假體周圍骨折2例外，其余9例均采用常規(guī)外側(cè)切口，顯露骨折斷端盡量不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，若骨折端太靠近關(guān)節(jié)面，股骨外髁處筋膜與股骨假體盡可能不剝離，透視下復(fù)位后，用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板盡可能雙皮質(zhì)固定，注意有些假體中心有金屬柱，調(diào)整遠(yuǎn)端鎖定釘方向，避免阻擋或因鉆孔導(dǎo)致假體松動，骨折斷端常規(guī)自體髂骨移植；2例涉及外髁遠(yuǎn)端骨折，采用原膝關(guān)節(jié)置換切口行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體植入。

1.3 圍手術(shù)期處理規(guī)范術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素使用，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸100 ml靜脈輸注，術(shù)后常規(guī)抗凝以及踝泵鍛煉防治深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

11例患者獲得9～18月隨訪，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評分評療效，其中較好以上9例，可2例，無感染及假體松動，骨折愈合良好，1例旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝翻修3周后形成靜脈血栓導(dǎo)致下肢腫脹，經(jīng)抗凝治療3月以上復(fù)查血栓部分再通肢體腫脹好轉(zhuǎn)。見圖1、2、3。

圖1 股骨假體以遠(yuǎn)骨折鎖定鋼板內(nèi)固定

圖2 股骨假體骨折線起始于股骨近端終止股骨髁部鎖定鋼板內(nèi)固定

圖3 股骨假體外髁遠(yuǎn)端骨折采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝翻修

3 討論

隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟以及患者接受手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的程度加深，全膝置換術(shù)后股骨假體周圍骨折這一不常見的并發(fā)癥必將成為常見疾病，目前對于該特殊類型的研究不夠深入。膝假體周圍髁上骨折較少見，外傷是誘發(fā)骨折的常見原因，對于假體周圍骨折的預(yù)防和治療都是臨床醫(yī)師應(yīng)該特別注意的問題。由于關(guān)節(jié)置換后假體周圍骨組織應(yīng)力有所變化，出現(xiàn)骨的重建、骨的丟失，導(dǎo)致骨密度下降［2］，11例中均有不同程度的骨質(zhì)疏松，對于此類患者除了進(jìn)行固定或者翻修治療，骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步治療也很重要。

目前所采取的治療方法應(yīng)根據(jù)每一種骨折的部位與類型而定，對于假體周圍骨折的力線要求更高，防止出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或成角而導(dǎo)致骨折愈合后原來假體力線而引起膝關(guān)節(jié)置換后的疼痛等并發(fā)癥，由于假體的存在給鋼板的固定帶來一定困難，鎖定加壓鋼板手術(shù)創(chuàng)傷小，在不廣泛剝離骨膜的情況下可進(jìn)行單皮質(zhì)固定，骨折內(nèi)固定穩(wěn)定取決于遠(yuǎn)端骨塊可以放置螺釘?shù)臄?shù)量，一般3枚以上可以達(dá)到穩(wěn)定；也可以把鋼板放置在內(nèi)側(cè)，當(dāng)然根據(jù)骨折線的走形而定，骨折線內(nèi)上外下型放置外側(cè)，骨折線外上內(nèi)下型放置內(nèi)側(cè)。

患者普遍存在不同程度骨質(zhì)疏松，而且股骨髁部為松質(zhì)骨，骨折后斷端移位造成骨質(zhì)壓縮、缺損，術(shù)中自體髂骨移植髁可起到填充缺損區(qū)域的作用，有益于骨折愈合。要考慮假體的穩(wěn)定性，即使先前認(rèn)為假體沒有松動，也要充分認(rèn)識到骨折的復(fù)雜性，要有備選方案，甚至是行假體的翻修，這些預(yù)案術(shù)前都要與患者充分溝通好。全膝置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療方式很多，但翻修不是首選，但對于骨折以后假體松動或者是骨折線位于股骨外髁部上邊緣，骨塊又＜1 cm，考慮到膝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定，內(nèi)固定物又沒有合適的放置部位，或者存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，較高骨不連的風(fēng)險，可以考慮首選［3］。對于股骨假體骨折選擇合理的治療方式可使患者盡可能以最小的代價，獲得膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但內(nèi)固定對于假體長期的使用是否有影響尚不明確。

［1］Sarmah SS，Patel S，Reading G，et al．Periprosthetic fractures around total knee［J］．Ann R Collsurg Engl，2012，5（3）：302－307．

［2］Crawford B，Kim DG，Moon ES，et al．Cervical bone mineral density change in adolescents during orthodontic treatment［J］．Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，146（2）：183－189．

［3］Chen AF，Choi LE，Colman MW，et al．Primary versus secondary distal femoral arthroplasty for treatment of total knee arthroplasty periprosthetic femur fractures［J］．J Arthroplasty，2013，5（6）：561－566．

［2016－08－17收稿，2016－09－15修回］

［本文編輯：宋 敏］

R687.4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.019

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心（張旭輝，紀(jì)向輝，王世海，史?。?/p>