四維超聲聯(lián)合磁共振成像診斷胎兒畸形的臨床意義

李曉果，阮偉麗，韓芳芳，石延輝，柴振基，劉正沛

四維超聲聯(lián)合磁共振成像診斷胎兒畸形的臨床意義

李曉果，阮偉麗，韓芳芳，石延輝，柴振基，劉正沛

目的 探討四維超聲系統(tǒng)篩查聯(lián)合磁共振成像對胎兒畸形的臨床診斷價(jià)值。方法選擇2015年3月—2016年2月在筆者所在醫(yī)院行四維超聲檢查的中晚期孕婦1605例，對可疑胎兒畸形的孕婦行胎兒磁共振成像明確診斷，根據(jù)引產(chǎn)/上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查或出生后的隨訪結(jié)果評價(jià)其診斷符合率。結(jié)果1605例孕婦共懷孕胎兒1623例，其中雙胎18例，經(jīng)臨床證實(shí)畸形胎兒63例，單純四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)畸形58例，診斷符合率92.1%，四維超聲聯(lián)合磁共振成像發(fā)現(xiàn)胎兒畸形60例，診斷符合率95.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中16例中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，單純四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)9例，診斷符合率56.2%，二者聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)14例，診斷符合率87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論四維超聲是胎兒畸形首選的檢查方法，磁共振成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷中具有優(yōu)勢，二者聯(lián)合可以提高胎兒畸形的診斷率，降低出生缺陷，提高人口素質(zhì)。

四維超聲；磁共振成像；胎兒畸形；診斷

胎兒先天畸形是圍生兒死亡的重要原因，也是影響出生人口素質(zhì)的核心問題。近年來，隨著環(huán)境的惡化及高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增多，先天畸形患者的數(shù)量在不斷增加，帶來了嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四維超聲具有操作簡便、重復(fù)性好、對胎兒及孕婦無創(chuàng)、成像立體直觀、實(shí)時(shí)觀察等優(yōu)點(diǎn)，是目前優(yōu)生優(yōu)育首選的檢查方法。胎兒磁共振成像檢查對胎兒畸形的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢，成為產(chǎn)前超聲診斷的重要補(bǔ)充。本文旨在探討四維超聲聯(lián)合磁共振成像檢查對胎兒畸形的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月—2016年2月在筆者所在醫(yī)院行四維超聲檢查的1605例中晚期孕婦為研究對象。所有孕婦均行正規(guī)的產(chǎn)前檢查，無或具有1種及以上高危因素。高危因素包括高齡初產(chǎn)、孕早期上呼吸道感染史、不良孕產(chǎn)史、藥物使用史等。孕婦年齡18～39歲，平均（27.6±3.3）歲；孕周23～30周，平均孕周（26.5±2.4）周。當(dāng)四維超聲檢查不能明確病變程度及范圍、難以判斷預(yù)后時(shí)，進(jìn)行四維超聲及胎兒磁共振成像聯(lián)合檢查。

1.2 儀器美國GE Voluson 730 Expert彩色超聲診斷儀，腹部探頭為頻率3.5 MHz凸陣式，四維超聲專用探頭RAB2~5，頻率2.5～7.0 MHz，具有四維實(shí)時(shí)彩色多普勒、能量多普勒等多種功能。磁共振：使用GE Echospeed 1.5 T MR儀，采用2D快速平衡穩(wěn)態(tài)采集 （2D fast-imaging employing steadystate acquisition，2D FIESTA）序列、單激發(fā)快速自旋回波（single-shot fast spin-echo，SSFSE）序列以及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制 （fast inversion recovery motion，F(xiàn)IRM）序列對胎兒進(jìn)行冠狀面、矢狀面及橫斷面掃描。由經(jīng)過培訓(xùn)從事婦產(chǎn)超聲和磁共振專業(yè)的產(chǎn)前篩查醫(yī)師檢查，并與接受檢查的孕婦簽署產(chǎn)前篩查知情同意書。

1.3 檢查方法四維超聲采用直接探測法，孕婦取仰臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，暴露腹部，按順序多方位、多角度掃描。參照產(chǎn)前檢查標(biāo)準(zhǔn)，按需進(jìn)行系統(tǒng)胎兒檢查，測量胎兒生長發(fā)育指標(biāo)，然后連續(xù)順序?qū)μ侯^部、顏面部、胸腔、心臟、腹腔臟器、四肢進(jìn)行詳細(xì)檢查。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)記錄異常部位及超聲特征，并在工作站有效保存檢查圖像。對懷疑異常的胎兒進(jìn)行磁共振成像檢查以明確診斷。磁共振成像時(shí)常規(guī)行胎兒顱腦、胸、腹橫斷、矢狀、冠狀面掃描，然后對常規(guī)掃描可疑異常部位行各序列橫斷、矢狀、冠狀面掃描。一次不能確診者隨訪復(fù)查，以便產(chǎn)后或引產(chǎn)后對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒畸形分析1605例孕婦共懷孕胎兒1623例，其中雙胎18例，引產(chǎn)及胎兒出生后隨訪證實(shí)畸形胎兒63例，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形23例，顏面部及頸部畸形5例，胸部及心臟大血管畸形11例，消化系統(tǒng)畸形4例，泌尿生殖系統(tǒng)畸形8例，四肢骨骼畸形2例，胸腹壁缺損6例，胎兒腫瘤4例，神經(jīng)系統(tǒng)畸形占首位。

2.2 不同檢查方法胎兒畸形診斷率的比較單純四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)畸形58例，診斷符合率92.1%，四維超聲聯(lián)合磁共振成像發(fā)現(xiàn)胎兒畸形60例，診斷符合率95.2%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 不同檢查方法胎兒畸形診斷率的比較

2.3 不同檢查方法胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷率的比較臨床證實(shí)16例中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，單純四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)9例，診斷符合率56.2%，二者聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)14例，診斷符合率87.5%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同檢查方法中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷率的比較

3 討論

胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常，是出生缺陷的一種，也是造成圍產(chǎn)兒死亡的主要原因［1，2］。超聲檢查由于具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、高效、價(jià)廉、對母胎無損傷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已成為篩查胎兒畸形的首選方法和降低胎兒出生缺陷的重要手段［3］。四維超聲是超聲診斷的一門新技術(shù)，具有成像立體直觀、對胎兒運(yùn)動(dòng)實(shí)行跟蹤掃描、顯示胎兒表面細(xì)微結(jié)構(gòu)特征、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床胎兒畸形診斷的有力工具。然而，超聲診斷空間和組織分辨率相對較低，視野相對較小，容易受胎位、母體體型、羊水量多少、胎兒及母體骨骼、檢查者技術(shù)水平等因素的影響，因此在臨床的應(yīng)用具有一定的局限性。

隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，其在產(chǎn)前檢查中的作用越來越受到重視［4］。磁共振成像視野大，組織及空間分辨率較高，不受掃描厚度、羊水量、胎兒體位、含氣器官和骨骼的影響，可精確進(jìn)行多切面的掃描，同一切面可顯示一個(gè)以上胎兒全貌，對胎兒組織定位定性好，能夠獲得超聲不能顯示的信息，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷具有不可替代的優(yōu)勢［5-7］。MRI檢查能顯示胎兒正常腦發(fā)育、髓鞘形成過程，不僅可直接顯示發(fā)育過程中各結(jié)構(gòu)的發(fā)育過程及一過性結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)及消失過程，還可以通過信號強(qiáng)度的不同來描述各組織器官的成分，以評價(jià)其成熟過程［8］。因此，MRI在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷中的應(yīng)用非常廣泛，對于胎兒胼胝體發(fā)育不全、后顱窩異常、腦回畸形、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)管閉合不全和胎兒腦出血等異常的診斷相當(dāng)可靠［9］，具有超聲不可比擬的優(yōu)勢，能夠提供超聲額外的信息。與超聲檢查，MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）胎兒顱腦。超聲檢查可以顯示腦室形態(tài)的變化，但往往不能確定其原因及判斷預(yù)后，約50%以上超聲顯示腦室擴(kuò)張的胎兒，MRI檢查能明確病因或顯示更多的發(fā)育畸形。（2）胼胝體部分缺如。超聲檢查由于受胎兒顱骨干擾，常不能直接顯示胼胝體，只能從胎兒顱腦橫切面獲得的雙側(cè)腦室淚滴狀擴(kuò)張等間接征象進(jìn)行診斷。MRI矢狀位及冠狀位可以直接清楚顯示胼胝體全貌，并可以顯示側(cè)腦室前角和下角的形狀改變及第三腦室擴(kuò)大上移等間接征象，從而準(zhǔn)確地診斷胼胝體發(fā)育不全，對于側(cè)腦室形態(tài)改變不明顯的部分胼胝體發(fā)育不全和胼胝體發(fā)育不全合并其他畸形的診斷性明顯高于超聲［10］。（3）腦實(shí)質(zhì)病變。MRI可檢測到超聲容易漏診的腦內(nèi)出血、缺血灶、腦水腫、腦室周圍白質(zhì)軟化及膠質(zhì)增生等。（4）顱后窩異常。MRI可清晰顯示后顱窩結(jié)構(gòu)，多切面顯示小腦及其蚓部形態(tài)、大小，枕大池寬度，明確診斷Dandy-Walker畸形所致的相關(guān)畸形。（5）顯示脊髓。不受羊水過少、胎兒體位等的限制。

本組所選孕婦均在孕23～30周進(jìn)行檢查，此期羊水較多，胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)空間大，能夠?qū)μ哼M(jìn)行多方位、全面詳細(xì)的檢查，四維成像效果理想，而且發(fā)現(xiàn)異常后引產(chǎn)對患者的創(chuàng)傷相對較小。羅德清等采用超聲和磁共振成像對1205例胎兒進(jìn)行各個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形檢查，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲對中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷符合率為81.99%，MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷符合率為92.7%［11］。本組臨床隨訪胎兒畸形共63例，單純四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)58例，二者聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)60例，二者聯(lián)合檢查的陽性發(fā)現(xiàn)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異。對于經(jīng)臨床證實(shí)的16例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，單純四維超聲檢查發(fā)現(xiàn)9例，二者聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)14例，二者聯(lián)合檢查的陽性發(fā)現(xiàn)率明顯升高。在5例單純四維超聲檢查疑、漏診病例中，2例為胼胝體部分缺如，1例合并羊水過少，胎兒體位變化受限，1例為多小腦回畸形，1例為腦內(nèi)出血?？傮w而言，胎兒磁共振檢查對神經(jīng)系統(tǒng)異常的顯示優(yōu)于胎兒超聲，但對心血管系統(tǒng)異常的顯示則不如胎兒超聲，對于胎兒MRI顯示效果不如胎兒超聲的部位，一般不建議做磁共振檢查［12］。但對于相當(dāng)熟悉胎兒心臟病的放射科醫(yī)師，胎兒磁共振在診斷胎兒先心病方面也是一項(xiàng)很有價(jià)值的檢查手段［13］。

關(guān)于磁共振檢查的安全性，目前主張?jiān)谌焉锴?個(gè)月應(yīng)盡量避免，而且以使用1.5T MRI成像儀為佳，不主張使用3.0T MRI成像儀進(jìn)行胎兒檢查，盡管最近有關(guān)于3.0T設(shè)備用于胎兒檢查的報(bào)道［14］。國際磁共振成像安全委員會指出：產(chǎn)前MRI檢查適用于非放射性成像診斷方法不能做出診斷而MRI將有助于明確診斷的疾病，而且檢查應(yīng)告知孕婦目前沒有證據(jù)表明妊娠期間進(jìn)行臨床磁共振檢查可產(chǎn)生有害作用［15，16］，不過這也只限于近期的臨床觀察，對于遠(yuǎn)期是否具有不良反應(yīng)還未得到證實(shí)。

綜上所述，四維超聲能直觀顯示胎兒體表細(xì)小結(jié)構(gòu)異常、立體形態(tài)及各結(jié)構(gòu)間位置關(guān)系，是目前診斷胎兒畸形的首選方法。對超聲檢查不能明確診斷或難以判斷預(yù)后時(shí)，尤其懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查。二者結(jié)合能夠顯著提高胎兒畸形的診斷率，對降低出生缺陷，優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)具有重要的臨床意義。

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［2016－07－12收稿，2016－08－10修回］

［本文編輯：宋 敏］

Clinical significance of four-dimensional ultrasound combined with magnetic resonance imaging in the diagnosis of fetal malformation

LI Xiao-guo，RUAN Wei-li，HAN Fang-fang，et al.Dept.of NO.152 Hospital of PLA，Pingdingshan，Henan 467000，China

ObjectiveTo explore the clinical value of four-dimensional ultrasound（4DUS）combined with magnetic resonance imaging（MRI）techniques in prenatal diagnosis of fetal malformation.MethodsTotally 1605 pregnant women underwent prenatal systematic four-dimensional ultrasound（4DUS）examination during March 2015 to February 2016.Among them，the pregnant women who was suspected having malformed fetal were diagnosed by magnetic resonance imaging（MRI）techniques.At last，the diagnosis rates according to the follow-up results were evaluated.ResultsThe 1623 fetus were labored，and 63 malformation cases were authenticated clinically，among whom 18 were twins.58 were discovered as malformation by alone four-dimensional ultrasonography，and 60 as malformation by combined diagnosis of four-dimensional ultrasonography and MRI.Combined diagnosis accuracy rate was 95.2%，which was similar with alone four-dimensional ultrasonography（92.1%，P＞0.05）.Totally 16 cases were discovered as central nerve system malformation among whom only 9 were discovered by alone fourdimensional ultrasound，14 were discovered by combined diagnosis of four-dimensional ultrasound and MRI，and the combined diagnosis accuracy rate was 87.5%，which was significantly greater than that alone four-dimensional ultrasonography（56.2%，P＜0.05）.ConclusionFour-dimensional ultrasound（4DUS）examination is the preferred method for malformation diagnosis，MRI has the advantage in diagnosing central nerve system malformation.The diagnosis rate can be improved by the combination of two methods，so that to reduce birth defect efficiently and to enhance population diathesis.

Four-dimensional ultrasound；Magnetic resonance imaging（MRI）；Fetal malformation；Diagnosis

R445.1：R445.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.013

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院（李曉果，阮偉麗，韓芳芳，石延輝，柴振基，劉正沛）