左心室射血分數正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者氨基末端B型利鈉肽原水平與冠狀動脈病變的關系

江冠穎，趙玉蘭，董靜，黃亞萍

冠心病研究

左心室射血分數正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者氨基末端B型利鈉肽原水平與冠狀動脈病變的關系

江冠穎，趙玉蘭，董靜，黃亞萍

目的：探討左心室射血分數（LVEF）正常的且無明顯舒張性心力衰竭癥狀的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者血漿氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)濃度與冠狀動脈（冠脈）狹窄程度、冠脈病變數量及左前降支病變的關系。

心肌梗死；利鈉肽，腦； Gensini積分

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:137.)

急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛。大量的國內外研究發(fā)現，B型利鈉肽（BNP）和氨基末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）可以反映ACS患者心肌缺血損傷的面積及嚴重程度，在其診斷及危險分層方面有重要的意義，與其遠期預后存在強相關性[1]。有研究證明，NT-proBNP可以反映ACS患者冠脈病變嚴重程度且與梗死面積相關[2]。本研究探討左心室射血分數（LVEF）正常的且無明顯舒張性心力衰竭癥狀的STEMI患者血漿NT-proBNP濃度與冠脈狹窄程度、冠脈病變數量及左前降支病變的關系。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)收集2014-09至2016-02在我院心內科住院并且行冠脈造影的STEMI患者280例，年齡18～75歲，男性234例（83.6%），女性46例（16.4%）。入選標準：（1）臨床癥狀、心電圖、心肌標志物檢測均符合美國心臟病學會（ACC） /美國心臟協會（AHA） 發(fā)布的指南，（2）冠脈造影明確有 1支或多支血管狹窄≥50% 。排除標準：（1）既往有心肌梗死及血管支架介入治療病史；（2）單純由于冠脈痙攣所致的急性心肌梗死；（3）LVEF<45%以及LVEF正常的心力衰竭患者；（4）心臟瓣膜病、心肌炎及心肌病患者；（5）嚴重的心律失常如頻發(fā)心室顫動、持續(xù)心房顫動等，起搏器植入術后；（6）合并嚴重肝腎肺疾病、嚴重感染及惡性腫瘤；（7）嚴重貧血、甲亢及自身免疫病等。

資料收集：280例患者均在入院24 h內抽取靜脈血，送至本院檢驗科檢測其血漿NT-proBNP濃度，并記錄其基本資料如年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血脂、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、彩色超聲心動圖結果，建立數據庫并作統計學分析。

冠脈病變支數及嚴重程度的評價：記錄冠脈病變支數采用Judkins法：右冠脈（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）中任何一支狹窄≥50%為有意義病變，銳緣支病變、對角支病變歸入前降支，鈍緣支病變歸入回旋支；左主干病變無論前降支及回旋支有無病變均視為雙支病變，若同時合并右冠脈病變則為三支病變。冠脈病變狹窄嚴重程度采用Gensini積分進行評價：將病變血管分為左主干、前降支、回旋支和右冠脈 ； 對血管狹窄程度進行定量評定:狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分 ，76%～90%計 8分，91%～99%計16分，100%計 32分；不同節(jié)段冠脈的積分乘以相應系數:左主干病變×5，前降支近×2.5，中段×1.5，遠段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5，回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5，右冠近中、遠段和后降支均×1。最終積分為各支血管積分之和。

分組：根據患者Gensini評分結果，分為Gensini評分<30分組（n=94），Gensini評分30～60分組（n=87），Gensini評分＞60分組（n=99）；根據冠脈病變的數量分為單支病變組（n=78）、雙支病變組（n=105）及三支病變組（n=97）；根據罪犯血管是否為前降支分為前降支組（n=146）和非前降支組（n=134）。

統計學方法：數據庫分析采用SPSS 22.0軟件。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示，多個樣本均數比較采用單因素方差分析，計數資料應用卡方檢驗，兩連續(xù)變量采用Pearson相關分析，最后對研究變量采用簡單線性回歸分析。

2 結果

冠脈病變嚴重程度與血漿NT-proBNP濃度的關系（表1）： Gensini積分三組患者性別、吸煙史、高血壓史、肌酐、血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、LVEF、室間隔厚度、左心室舒張期末期內徑差異均無統計學意義，血漿NT-proBNP濃度、糖尿病史、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇差異均有統計學意義（P<0.05）。血漿NT-proBNP濃度Gensini評分>60分組顯著高于Gensini評分30～60分組，Gensini評分30～60分組顯著高于Gensini評分<30分組，差異具有統計學意義（P<0.05） 。

表1 冠狀動脈病變嚴重程度與血漿NT-proBNP濃度及其他檢測指標的關系

表1 冠狀動脈病變嚴重程度與血漿NT-proBNP濃度及其他檢測指標的關系

注：NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

項目 Gensini評分<30分組 (n=94) Gensini評分30～60分組 (n=87) Gensini評分>60分組 (n=99)P值NT-proBNP濃度 (pg/ml) 332.1±178.5 714.4±294.4 1355.9±462.0 <0.05男/女 (例/例) 80/14 80/7 84/15 >0.05吸煙/不吸煙 (例/例) 24/70 21/66 29/70 >0.05高血壓/非高血壓 (例/例) 30/64 27/60 34/65 >0.05糖尿病/非糖尿病 (例/例) 3/91 14/73 33/66 <0.05肌酐 (μmol/L) 72.83±25.91 71.18±18.45 70.98±20.38 >0.05血紅蛋白 (g/L) 140.4±14.9 137.98±16.61 133.76±14.39 >0.05糖化血紅蛋白 (%) 5.71±0.54 6.67±1.73 7.35±1.31 <0.05空腹血糖 (mmol/L) 7.27±2.26 6.51±2.48 6.38±1.99 >0.05總膽固醇 (mmol/L) 3.50±0.69 4.61±1.14 5.27±0.86 <0.05甘油三酯 (mmol/L) 1.57±1.00 1.92±1.91 1.50±0.86 >0.05 LDL-C (mmol/L) 2.03±0.49 2.75±0.83 3.43±0.59 <0.05左心室射血分數 (%) 57.07±5.38 57.26±5.26 55.98±4.84 >0.05室間隔厚度 (mm) 10.53±1.33 10.55±1.39 10.49±1.41 >0.05左心室舒張末期內徑 (mm) 51.20±3.56 51.02±4.12 51.33±40.71 >0.05

冠脈病變支數與血漿NT-proBNP濃度的關系（表2）:冠脈病變支數三組經卡方檢驗及多因素方差分析提示吸煙史、高血壓史、肌酐、血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇差異均無統計學意義。LVEF、室間隔厚度、左心室舒張末期內徑差異無統計學意義，隨著冠脈病變支數的增加，NT-proBNP濃度顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）。

前降支是否為罪犯血管與血漿NT-proBNP濃度的關系（表3）：前降支是否為罪犯血管兩組患者性別比例、高血壓史、肌酐、血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、LVEF、室間隔厚度、左心室舒張末期內徑差異無統計學意義，前降支組血漿NT-proBNP濃度顯著高于非前降支組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 冠狀動脈病變支數與血漿NT-proBNP濃度的關系（）

表2 冠狀動脈病變支數與血漿NT-proBNP濃度的關系（）

注：NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數

項目 單支病變組(n=78)雙支病變組(n=105)三支病變組(n=97) P值LVEF (%) 59.19±4.83 57.06±5.39 55.26±4.62 >0.05室間隔厚度 (mm) 10.31±1.50 10.62±1.19 10.57±1.44 >0.05左心室舒張末期內徑 (mm) 50.94±4.18 51.40±3.73 51.10±4.61 >0.05 NT-proBNP濃度 (pg/ml) 336.90±176.70608.70±331.201176.70±492.50<0.05

表3 前降支是否為罪犯血管與血漿NT-proBNP濃度的關系

表3 前降支是否為罪犯血管與血漿NT-proBNP濃度的關系

注：LVEF∶ 左心室射血分數；NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原。與非前降支組比較*P<0.05

項目 非前降支組 (n=134) 前降支組 (n=146) LVEF (%) 55.86±5.60 56.70±4.78室間隔厚度 (mm) 10.65±1.29 10.43±1.47左心室舒張末期內徑 (mm) 51.42±4.44 50.97±4.02 NT-proBNP濃度 (pg/ml) 607.40±244.20 1199.40±725.00*

Gensini積分與NT-proBNP濃度相關性分析:繪制Gensini積分與NT-proBNP濃度的簡單散點圖，并對其行Pearson線性相關分析顯示，Gensini積分與NT-proBNP濃度呈正相關（r=0.278，P<0.05）。

圖1 Gensini積分與NT-proBNP濃度的簡單散點圖

3 討論

1988年由日本學者首先從豬腦中提純出BNP，主要由心室肌產生，NT-proBNP是proBNP裂解成BNP時的產物，與BNP水平具有強相關性。近年來的研究表明血漿BNP濃度在心力衰竭、急性心肌梗死等疾病中有顯著改變，其在心力衰竭的診斷、療效及預后評估中的價值已得到普遍認可。近些年來，學者們逐漸認識到除卻性別、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等傳統危險因素與冠心病嚴重程度息息相關外，心腎功能下降、高敏C反應蛋白升高[3]、脂蛋白相關磷脂酶A2[4]及BNP[2]與冠心病患者冠脈病變具有相關性，心肌梗死后血漿BNP的濃度增加，但其機制尚不明確，研究證實NT-proBNP與心肌標志物高敏肌鈣蛋白I呈正相關[5]，而心肌標志物可反映心肌梗死面積，實驗證明，心肌缺氧及心室壁張力增加可刺激心室肌細胞合成分泌BNP[6]，Hama等[7]的實驗研究發(fā)現，在心肌梗死動物模型中，BNP的產生主要來源于梗死區(qū)存活的及梗死區(qū)與非梗死區(qū)交界處的缺血損傷的心肌細胞，伴隨著室壁張力的增加，這些細胞中BNP轉錄基因的表達也顯著增加，升高了3倍。在不穩(wěn)定性心絞痛和無癥狀的心肌壞死患者中，血漿BNP和NT-proBNP濃度顯著升高，并且單純發(fā)生心肌缺血而未發(fā)生心肌壞死的患者，血漿BNP和NT-proBNP也可升高，證明了缺血是其升高的因素[8]，且有實驗證明心肌缺血是促使心肌細胞合成和釋放NT-ProBNP的一個重要因素，而且可能是啟動因子[9]。本研究結果顯示，STEMI 患者隨著冠脈病變嚴重程度的增加及冠脈病變支數的增加，NT-proBNP濃度顯著增加，差異具有統計學意義。Radwan等[10]的試驗將樣本分為A、B兩組（A組NT-proBNP＞474 pg/ml，B組NT-proBNP≤474 pg/ml），結果顯示A組冠脈狹窄程度、左前降支受累比例明顯高于B組。有實驗[11]結果證明“血管造影陽性組”NT-proBNP濃度較“血管造影陰性組”明顯增高。Wudkowska等[12]的研究結果證明，血漿NT-proBNP濃度的增加可反映ACS患者冠狀動脈狹窄程度，而且獨立于其他生化指標。以上國內外研究結果與本研究結果相符。即使患者血流動力學穩(wěn)定，心肌細胞缺血損傷及室壁張力增加即可刺激心肌細胞分泌NT-proBNP，故ACS患者無論心功能正常與否均可使血漿NT-proBNP增加。我國學者也有相關研究表明NT-ProBNP既與急性冠脈綜合癥預后相關又與冠脈病變程度相關[13-15]，與本研究一致。心臟左前降支血管為影響左心功能的最重要的血管，本研究結果顯示左前降支為罪犯血管的STEMI患者血漿NT-proBNP濃度較罪犯血管為非左前降支的STEMI患者顯著增加。有學者對心肌梗死患者的研究中發(fā)現，即使在心功能正常情況下，前壁心肌梗死患者的血漿及心包液中BNP濃度均顯著增加，而單純下后壁心肌梗死患者血漿BNP濃度并無顯著增加[16]，這可能與下后壁心肌梗死對左心室功能影響較小有關。BNP與冠心病之間有著密切的關系 ，其血漿濃度與ACS的嚴重程度、危險分層及預后密切相關。資料顯示，對于急性心肌梗死患者，血漿NT-proBNP 水平升高能夠作為獨立于臨床癥狀、心電圖以及相關生化指標 （如肌鈣蛋白）之外的指標，用于評估患者病情。NT-proBNP可以顯著提高對ACS患者的風險評估準確性。

綜上所述，NT-proBNP在一定程度上可以反映STEMI患者的冠脈狹窄嚴重程度，對三支血管病變及前降支病變有一定的預見作用，臨床常規(guī)檢測STEMI患者NT-proBNP濃度有助于其臨床診療及危險分層。

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Relationship Between Plasma NT-proBNP Level and Coronary Artery Lesions in Acute ST-elevation Myocardial Infarction Patients With Normal Left Ventricular Ejection Fraction

JIANG Guan-ying, ZHAO Yu-lan, DONG Jing, HUANG Ya-ping.
Department of Cardiology, the Second Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450000), Henan, China

ZHAO Yu-lan, Email: zyl6616@163.com

Objective: To study the relationship between plasma NT-ProBNP level and the severity of coronary artery lesions including left anterior descending (LAD) involvement in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients with normal left ventricular ejection fraction (LVEF) while without diastolic heart failure.Methods: A total of 280 qualified patients were collected, plasma NT-proBNP level was examined in all patients within 24-hour of admission. The patients were divided into 3 sets of groups. By Gensini score system: Gensini score<30 group, n=94, Gensini score (30-60) group, n=87 and Gensini score>60 group, n=99; by the number of coronary branch lesions: Single branch group, n=78, Double branch group, n=105 and Triple branch group, n=97; by LAD condition: Criminal LAD group, n=146 and Non-criminal LAD group, n=134. Relevant comparison was conducted in all patients.Results: Plasma NT-proBNP level in Gensini score>60 group was higher than the other 2 Gensini groups, it was higher in Gensini score (30-60) group than Gensini score<30 group; the more branches were involved, the higher NT-proBNP were found (1176.70±492.50) pg/ml vs (608.70±331.20) pg/ml vs (336.90±176.70) pg/ml; NT-proBNP was higher in Criminal LAD group than Non-criminal LAD group (1199.40±725.00) pg/ml vs (607.40±244.20) pg/ml, all P<0.05. Pearson correlation analysis showed that NT-proBNP was positively related to Gensini score (r=0.278, P<0.05).Conclusion: Plasma NT-proBNP level was positively related to severity of coronary lesions, it had certain predictivevalue for triple vessel disease and criminal LAD; routine NT-proBNP examination was helpful for risk stratification and clinical treatment in acute STEMI patients.

Myocardial infarction; Natriuretic peptide brain; Gensini score

2016-05-20）

（編輯：曹洪紅）

450000 河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫(yī)院 心內科

江冠穎 碩士研究生 主要從事冠心病、高血壓病及心力衰竭研究 Email：1184690853@qq.com 通訊作者：趙玉蘭 Email:zyl6616@163.com

R541

A

1000-3614（2017）02-0137-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 02.006

方法：收集符合條件的STEMI患者280例，在入院24 h內檢測其血漿NT-proBNP濃度，并對其根據Gensini評分系統評估冠脈病變狹窄嚴重程度，分為Gensini評分<30分組（n=94）， Gensini評分30～60分組（n=87），Gensini評分＞60分組（n=99）；根據冠脈病變的數量分為單支病變組（n=78）、雙支病變組（n=105）及三支病變組（n=97）；根據罪犯血管是否為前降支分為前降支組（n=146）和非前降支組（n=134），對各組結果進行比較分析。

結果：血漿NT-proBNP濃度Gensini評分＞60分組顯著高于Gensini評分<30分組和Gensini評分30～60分組，Gensini評分30～60分組顯著高于Gensini評分<30分組 ；冠脈病變的支數越多，血漿NT-proBNP濃度越高（pg/ml，336.90±176.70 vs 608.70±331.20 vs 1176.70±492.50）；前降支組血漿NT-proBNP濃度高于非前降支組（pg/ml ， 1199.40±725.00 vs 607.40±244.20）， 上述比較差異均有統計學意義（P<0.05）。血漿NT-proBNP濃度與Gensini積分Pearson相關分析顯示兩者呈正相關（r=0.278，P<0.05）。

結論：STEMI患者血漿NT-proBNP濃度與冠脈病變嚴重程度呈正相關，對其三支血管病變及前降支血管是否為罪犯血管具有一定預測價值，常規(guī)檢測NT-proBNP濃度有助于STEMI患者的危險分層及臨床診療。