冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后移植血管的轉(zhuǎn)歸及影響因素分析

李麗，趙強(qiáng)，蓋魯粵，楊庭樹，曾芳

冠心病研究

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后移植血管的轉(zhuǎn)歸及影響因素分析

李麗，趙強(qiáng)，蓋魯粵，楊庭樹，曾芳

目的：探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后移植血管包括大隱靜脈橋（SVG）和左乳內(nèi)動(dòng)脈橋（LIMAG）的轉(zhuǎn)歸及相關(guān)的影響因素。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；移植物閉塞，血管；影響因素

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:128.)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后有部分患者的心肌缺血癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，原因包括橋血管病變、再血管化不完全以及冠狀動(dòng)脈病變加重或新發(fā)病變等，其中橋血管病變是心肌缺血的主要原因[1]，目前國內(nèi)外對(duì)CABG后橋血管的轉(zhuǎn)歸及影響因素的觀點(diǎn)不盡一致。本研究的目的在于探討CABG后常見的冠心病危險(xiǎn)因素、橋血管移植方式以及自體冠脈術(shù)前血流狀況等因素對(duì)橋血管轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選2010年至2015年內(nèi)行CABG后因癥狀復(fù)發(fā)而復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的92例患者，其中男性83例，女性9例，平均年齡（62.6±10.8）歲。合并高血壓33例，高脂血癥26例，糖尿病32例，吸煙42例。13例有陳舊性心肌梗死病史。CABG到復(fù)查CAG的時(shí)間最短1個(gè)月，最長10年，平均復(fù)查時(shí)間（39.06±34.74）個(gè)月，平均心絞痛癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間（35.10±24.7）個(gè)月。

癥狀復(fù)發(fā)包括3例心原性暈厥、2例急性心肌梗死及4例心力衰竭加重者，其余均為心絞痛復(fù)發(fā)。

移植血管共146支，其中左乳內(nèi)動(dòng)脈橋（LIMAG）52支，大隱靜脈橋（SVG）94支（單獨(dú)橋60支，序貫橋34支）。18例為單獨(dú)LIMAG，29例為單獨(dú)1根SVG，10例搭2支SVG橋，35例為LIMAG及SVG混合搭橋（LIMAG加1根SVG或2根SVG）。

52支LIMAG中，19支發(fā)生病變?yōu)長IMAG病變組，33支未發(fā)生病變?yōu)長IMAG無病變組；60支大隱靜脈單獨(dú)橋中，38支有病變的大隱靜脈單獨(dú)橋?yàn)榇箅[靜脈單獨(dú)橋病變組，22支無病變的大隱靜脈單獨(dú)橋?yàn)榇箅[靜脈單獨(dú)橋無病變組。

研究方法：經(jīng)股動(dòng)脈常規(guī)行冠狀動(dòng)脈自體血管造影及移植血管造影。左冠狀動(dòng)脈及其移植血管至少選擇四個(gè)投照體位進(jìn)行造影，即蜘蛛位、右肝位、正頭位、左肩位；右冠狀動(dòng)脈及其移植血管至少選擇兩個(gè)投照體位造影，即左前斜45°及右前斜30°。

相關(guān)定義：（1）移植血管狹窄：移植血管直徑狹窄≥75%。（2）移植血管閉塞：移植血管自吻合口或體部完全閉塞。（3）橋血管病變：包括移植血管≥75%的狹窄病變和完全閉塞病變。（4）靶血管閉塞病變：搭橋血管遠(yuǎn)端吻合口的近端自體血管閉塞。（5）靶血管狹窄病變：被搭橋自體血管遠(yuǎn)端吻合口的近端自體血管有狹窄≥75%的非閉塞病變。（6）癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間：指CABG后首次出現(xiàn)缺血相關(guān)癥狀的時(shí)間距離CABG的時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正公式或Fisher精確檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。多因素分析心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及冠心病家族史等對(duì)不同橋血管轉(zhuǎn)歸的影響。分析CABG前自體靶血管狀態(tài)與橋血管遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及通暢率比較

94支SVG中42支通暢，52支發(fā)生病變，SVG通暢率44.7%；52支LIMAG中33支通暢，19支發(fā)生病變，LIMAG通暢率63.5%，LIMAG通暢率明顯高于SVG（P=0.030）。60支SVG單獨(dú)橋中22支通暢，38支發(fā)生病變，通暢率36.7%；34支SVG序貫橋中20支通暢，14支發(fā)生病變，通暢率58.9%，SVG序貫橋通暢率明顯高于單獨(dú)橋（P=0.038）。

2.2 多因素Logistic回歸分析（表1）

LIMAG發(fā)生病變與傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（包括如年齡、女性、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、冠心病家族史等）以及其他臨床特征如陳舊性心肌梗死、心絞痛癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間及CAG距離CABG時(shí)間均無關(guān)；SVG發(fā)生病變只與CABG后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間呈正相關(guān)（OR=1.119，95%CI: 1.002～1.249，P=0.046），與女性患者有相關(guān)傾向（P=0.065）。

表1 傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素及其他臨床特點(diǎn)對(duì)橋血管預(yù)后的影響

2.3 自體冠脈狹窄與閉塞對(duì)SVG和LIMA轉(zhuǎn)歸的影響

大隱靜脈單獨(dú)橋病變組的自體靶血管中24支是完全閉塞病變，14支為狹窄病變；大隱靜脈單獨(dú)橋無病變組的自體靶血管中17支為完全閉塞病變，5支為狹窄病變，兩組自體靶血管病變之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.388）。LIMAG病變組的自體靶血管中7支是完全閉塞病變，12支為狹窄病變， LIMAG無病變組的自體靶血管中23支為完全閉塞病變，10支為狹窄病變，LIMAG病變組的自體血管為閉塞病變的比例明顯少于LIMAG無病變組（P=0.04）。

3 討論

目前CABG仍是復(fù)雜冠脈病變的主要治療手段，然而在CABG后約有4%～20%的患者再次出現(xiàn)心肌缺血癥狀，我們既往的研究顯示，CABG后約8%的患者因癥狀復(fù)發(fā)而行血管造影檢查[2]。

CABG后因移植血管各自的生理解剖特性而會(huì)有不同的病理變化過程。左乳內(nèi)動(dòng)脈為彈力血管，管壁彈力層多而平滑肌成分很少，低氧缺血耐受性強(qiáng)[3]，不容易發(fā)生痙攣，其管徑可以依血流量而進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，具有動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率低的特點(diǎn)，因此晚期通暢率高。橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率低，但于低氧缺血環(huán)境時(shí)易發(fā)生痙攣[4]。靜脈血管為容量血管，大隱靜脈管壁的內(nèi)彈力層較薄，內(nèi)彈力膜上有較多的孔隙，可允許平滑肌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，使內(nèi)膜增厚，而導(dǎo)致管腔狹窄，因此，大隱靜脈易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[5]。資料顯示CABG后10年SVG通暢率為61%，而LIMAG仍能保持85%～98%的通暢率[6-8]；CABG后1年13.6%的SVG完全閉塞[9]，12%的SVG閉塞發(fā)生在CABG后6個(gè)月內(nèi)，其中3.4%的閉塞發(fā)生在最初2～3周[5]。我們的研究對(duì)術(shù)后缺血癥狀復(fù)發(fā)者行血管造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均39個(gè)月時(shí)LIMAG的通暢率為63.5%，SVG通暢率為44.7%，LIMAG明顯優(yōu)于SVG，與上述研究結(jié)果相同。但本研究中LIMAG通暢率低于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與橋血管病變的定義不同有關(guān)；此外本研究中一部分LIMAG表現(xiàn)為“線樣征”，也影響了對(duì)橋血管病變的判定。

一般來說，序貫吻合有利于提高橋血管中遠(yuǎn)期的通暢率，其效果優(yōu)于單獨(dú)橋。Farsak等[10]研究結(jié)果提示無論是橋血管通暢率還是吻合口通暢率，序貫橋均明顯高于單獨(dú)橋，而且這種趨勢在自體冠脈血管管徑越小時(shí)越明顯。本組研究也發(fā)現(xiàn)大隱靜脈序貫橋通暢情況顯著優(yōu)于單獨(dú)橋。這可能是因?yàn)樾蜇灅蛭呛峡谳^多，移植血管阻力小而競爭血流少，橋血管前向血流就好，所以通暢率高。

本研究中SVG病變與CABG后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間呈正相關(guān)，提示SVG術(shù)后隨時(shí)間的推移發(fā)生橋血管病變的可能性就越大，而這種趨勢在LIMAG組并不明顯，這可能與不同橋血管術(shù)后病理變化過程不同有關(guān)。LIMA橋血管病變主要是早期發(fā)生的與手術(shù)技術(shù)有關(guān)的血栓性閉塞病變，中遠(yuǎn)期病變的原因多為“string”現(xiàn)象，而動(dòng)脈硬化在LIMAG很少發(fā)生[11]。靜脈移植血管則往往表現(xiàn)為逐漸形成的內(nèi)膜、平滑肌增生和粥樣硬化過程，術(shù)后1個(gè)月～1年主要是移植血管內(nèi)膜及中層平滑肌增殖，1年后出現(xiàn)粥樣硬化改變，3年后則橋血管廣泛發(fā)生粥樣硬化和血栓、潰瘍等病理改變。

各種危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后橋血管通暢率影響的研究結(jié)果不甚一致。一些研究顯示冠心病的危險(xiǎn)因素會(huì)促進(jìn)靜脈橋的內(nèi)膜增生和動(dòng)脈硬化，降低橋血管晚期通暢率，但對(duì)早期通暢率和動(dòng)脈橋可能影響不大[12，13]。然而胡曉鵬等[14]的研究未發(fā)現(xiàn)各種危險(xiǎn)因素對(duì)橋血管通暢率有明顯影響，我們的研究結(jié)果與此相一致。Loop等[15]研究表明女性SVG通暢率低于男性患者（76.4% vs 82.1%，P<0.001），我們的研究雖然未發(fā)現(xiàn)橋血管病變與性別有明確的相關(guān)性，但在SVG組表現(xiàn)出與女性患者有相關(guān)的傾向（P=0.065）。對(duì)于糖尿病患者的不同橋血管，RAPS研究顯示，與大隱靜脈橋比較，橈動(dòng)脈橋在CABG術(shù)后1年和5年以上的血管完全閉塞率顯著降低[16]，糖尿病和非糖尿病組的橋血管遠(yuǎn)期閉塞率并無差異，吸煙史和女性與橋血管遠(yuǎn)期閉塞相關(guān)，盡管該研究并未進(jìn)一步分析該危險(xiǎn)因素對(duì)不同橋血管預(yù)后的影響。另外一項(xiàng)研究表明，吸煙是CABG后再次手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。目前尚無明確證據(jù)證明高血壓是CABG術(shù)后移植血管閉塞獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

研究顯示，靶血管的狹窄程度與移植血管的通暢有關(guān)。本組資料顯示LIMAG無病變患者術(shù)前自體冠脈閉塞者明顯多于病變組，即術(shù)前靶血管閉塞者LIMA移植術(shù)后效果更佳，提示術(shù)前自體靶血管病變較輕者反而可能促進(jìn)LIMAG病變的發(fā)生，這也與Sabik等[18]和Berger等[19]的研究結(jié)果相似，可能與靶血管閉塞者LIMAG的競爭血流小、橋血管前向血流好、內(nèi)膜增生的程度輕有關(guān)。但在SVG患者并未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。

因此，我們認(rèn)為CABG后橋血管的轉(zhuǎn)歸與冠心病傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，而主要與移植血管的類型有關(guān)；術(shù)后SVG病變的發(fā)生與缺血癥狀的復(fù)發(fā)時(shí)間相關(guān)。CABG術(shù)中采用靜脈橋序貫吻合的效果優(yōu)于單獨(dú)橋。CABG前自體靶血管血流狀況將影響術(shù)后LIMAG的轉(zhuǎn)歸，而對(duì)SVG無明顯影響。

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Outcome and Influencing Factor Analysis for Graft Vessels in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

LI Li, ZHAO Qiang, GAI Lu-yue, YANG Ting-shu, ZENG Fang.
Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University Medical College, Guangzhou (510220), Guangdong, China

GAI Lu-yue, Email: luyuegai301@126.com

Objective: To investigate the outcome and influencing factors of graft vessels including saphenous vein graft (SVG) and left internal mammary artery graft (LIMAG) in patients after coronary artery bypass grafting (CABG).Methods: A total of 92 patients with post-CABG symptom recurrence from 2010 to 2015 were analyzed by angiography and clinical features for their native coronary vessel and graft vessel. There were 83 male and 9 female patients with the mean age of (62.6±10.8) years. The outcomes of graft vessel were assessed; correlation study was conducted between SVG, LIMAG lesions and traditional atherosclerosis risk factors like age, gender, hypertension, hyperlipidemia, diabetic mellitus, smoking, family history of coronary artery disease (CAD) with other clinical factors such as the time of angina recurrence, thetime from coronary angiography (CAG) to CABG, type of SVG (sequential graft or individual graft), the features of native target vessel lesions prior grafting.Results: The average time from CABG to symptom recurrence was (35.10±24.7) months. There were 146 grafts including 52 LIMAG and 94 SVG (60 individual and 34 sequential grafts), the patency rate of LIMAG was higher than SVG (63.5% vs 44.7%), P=0.030. SVG lesion was positively related to symptom recurrence (OR=1.119, 95% CI 1.002-1.249, P=0.046) and trended to female gender (P=0.065), while not related to other clinical factors; LIMGA lesion was not related to any clinical factors. The patency rate of sequential SVG was higher than individual SVG (58.9% vs. 36.7%, P=0.038). The native target vessel lesion (defined by pre-operative occlusion/stenosis) was similar between individual SVG group (24/14) and no-lesion SVG group (17/5), P=0.388; while the native target vessel lesion in LIMAG group (7/12) was lower than no-lesion LIMAG group (23/10), P=0.04.Conclusion: Post-CABG lesion was not obviously related to traditional risk factors of CAD, post-SVG lesion was positively related to the time of post-CABG angina recurrence. SVG mid-and long-term patency in sequential graft vessel was higher than that in individual graft vessel. Pre-CABG native coronary blood flow would affect the outcome of individual LIMAG but not SVG.

Coronary artery bypass grafting; Graft occlusion, vessel; Influencing factors

2016-06-12）

（編輯：許菁）

510220 廣東省廣州市，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科（李麗、趙強(qiáng)、曾芳）；中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科（蓋魯粵、楊庭樹）

李麗 主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病的臨床與研究 Email：lilygs@126.com 通訊作者：蓋魯粵 Email: luyuegai301@126.com

R54

A

1000-3614（2017）02-0128-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.004

方法：對(duì)自2010年至2015年92例行CABG后癥狀復(fù)發(fā)而復(fù)查冠狀動(dòng)脈（冠脈）自體血管造影和移植血管造影的結(jié)果和臨床特征進(jìn)行分析。92例患者中男性83例，女性9例，平均年齡（62.6±10.8）歲。52支LIMAG中，19支發(fā)生病變?yōu)長IMAG病變組，33支未發(fā)生病變?yōu)長IMAG無病變組；60支大隱靜脈單獨(dú)橋中，38支有病變的大隱靜脈單獨(dú)橋?yàn)榇箅[靜脈單獨(dú)橋病變組，22支無病變的大隱靜脈單獨(dú)橋?yàn)榇箅[靜脈單獨(dú)橋無病變組。統(tǒng)計(jì)分析SVG、LIMAG病變與傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、冠心病家族史以及其他臨床特點(diǎn)如心絞痛復(fù)發(fā)時(shí)間、冠脈造影距離CABG時(shí)間等、大隱靜脈橋血管移植方式（序貫橋和單獨(dú)橋）、自身靶血管搭橋前病變特點(diǎn)的相關(guān)性。

結(jié)果：平均癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間（35.10±24.7）個(gè)月。共有移植血管146支，其中LIMAG 52支，SVG 94支（單獨(dú)橋60支，序貫橋34支），LIMAG通暢率顯著高于SVG（63.5% vs 44.7%，P=0.030）。SVG病變發(fā)生與CABG后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間呈正相關(guān)（OR=1.119，95%CI: 1.002～1.249，P=0.046），與女性患者有相關(guān)傾向（P=0.065），與其他臨床因素均不相關(guān)，而LIMA病變發(fā)生與各項(xiàng)臨床因素均不相關(guān)。大隱靜脈序貫橋通暢率明顯高于單獨(dú)橋（58.9% vs 36.7%，P=0.038）。大隱靜脈單獨(dú)橋病變組（術(shù)前自體靶血管完全閉塞/狹窄=24支/14支）與無病變組（術(shù)前自體靶血管完全閉塞/狹窄者=17支/5支）的自體靶血管病變之間比較無差異（P=0.388）；而LIMAG病變組中自體血管狹窄病變者明顯多于LIMAG無病變組（LIMAG病變組: 狹窄/閉塞=7支/12支；LIMAG無病變組: 狹窄/閉塞=23支/10支），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。

結(jié)論：CABG后橋血管發(fā)生病變與冠心病傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素?zé)o明顯相關(guān)性，術(shù)后SVG發(fā)生病變與CABG后心絞痛復(fù)發(fā)時(shí)間呈正相關(guān)。SVG序貫橋中遠(yuǎn)期通暢率高于單獨(dú)橋。單獨(dú)橋中CABG前自體靶血管血流狀況將影響術(shù)后LIMAG的轉(zhuǎn)歸，而對(duì)SVG無明顯影響。