中醫(yī)通法治療胸痹的學(xué)術(shù)思想探析

張學(xué)新+劉艷軍+李俊+王海濤

【摘要】胸痹病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，歷代醫(yī)家治療遵循《內(nèi)經(jīng)》之“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，或標(biāo)本同治，治本不外補(bǔ)其氣血陰陽，治標(biāo)不外化痰、理氣、活血、驅(qū)寒。筆者在學(xué)習(xí)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，臨床治療胸痹，根據(jù)其“痛為主癥”，“不通則痛”為基本病機(jī)，諸家寓“通法”于各種治療方法之中，故嘗試總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)學(xué)；通法；胸痹；綜述

【中圖分類號】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.21..02

“胸痹”為中醫(yī)內(nèi)科臨床常見病證之一，歷代醫(yī)家，包括近代中醫(yī)大家對其病名、病位、病機(jī)、理法方藥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，進(jìn)行了全面的論述，由于認(rèn)識的角度不同，各個流派各抒己見，由此引發(fā)臨床并未拘泥于仲景胸痹心痛治療之方。筆者查閱了近10年來的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)寓“通法”于治療胸痹大法中的論述頗多，現(xiàn)將主要思想報道如下。

1 立法依據(jù)

寓“通法”于治療胸痹大法之中，是源于對胸痹病位、病機(jī)的認(rèn)識。

1.1 因其病名究其病位、主癥

胸痹之名源于《內(nèi)經(jīng)》，張仲景引用胸痹之病名，其主癥、病機(jī)等已異于《內(nèi)經(jīng)》，從《金匱要略》原文及后世各家注釋分析，對胸痹作為病名認(rèn)識逐漸規(guī)范統(tǒng)一。全國普通高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，從七版教材中就明確指出“胸痹”之名較單純“心痛”更加寬泛，即貼近冠心病心絞痛發(fā)作時的典型臨床特征，又可能包含冠心病心絞痛的非典型臨床特征，這更符合臨床實(shí)際。2003年王永炎主編中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究組編寫的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》明確指出，將胸痹心痛合并，對其的表述為：痹者閉也，乃氣機(jī)閉塞，血脈不通之意[1]。

由此可見，胸痹之病，病位在胸，主臟是心，主癥即以胸部的疼痛為主。

1.2 病機(jī)謹(jǐn)守“不通則痛”

胸痹病機(jī)，歷代醫(yī)家認(rèn)識不一。以《金匱要略》為主流的“陽微陰弦”，陽微指心氣、胸陽不足，陰弦指寒邪、痰濁凝聚。后世張景岳、王清任等為代表的，將其病機(jī)延伸到氣滯、血瘀。第一代國醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出：“本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀相關(guān)，本虛主要是心氣虛、心陰虛、心陽虛，標(biāo)實(shí)主要為痰與瘀”。痹痛之病證無論其急，或緩，或其本虛、標(biāo)實(shí)，其“不通則痛”是毋容置疑的病機(jī)關(guān)鍵[2]。

因此，歷代各家以“通”為基礎(chǔ)的諸多治療大法應(yīng)用于臨床，補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，或通補(bǔ)兼施，終以暢通血脈，調(diào)暢氣機(jī)為目標(biāo)。

2 胸痹治療方法分析

2.1 古代文獻(xiàn)分析

仲景對胸痹的治療，謹(jǐn)守“陽微陰弦”之本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，治療非常注重驅(qū)寒邪、逐痰濁以通胸中陽氣。從仲景治療胸痹之方看，栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏苡附子散、桂枝生姜枳實(shí)湯、烏頭赤石脂丸中，均以桂枝、白酒、干姜、附子以溫通陽氣為主，以橘皮、枳實(shí)、蜀椒以理氣通胸中之氣為輔。

晉葛洪《肘后備急方》其治療胸痹痛方，多用酒送服丸劑，或直接以酒煮取藥汁，意在通胸中陽氣。

宋代《太平圣惠方》中多用高良姜、附子、桂心、烏頭等辛溫藥物，及麝香、木香等芳香溫通藥物治療胸痹心痛。

《太平惠民和劑局方》之蘇合香丸，尤為溫通治療胸痹之代表方。

所以，依古代醫(yī)家對其病機(jī)的認(rèn)識，或因氣、陽、陰之本虛，或因痰、瘀、寒之標(biāo)實(shí)，病機(jī)均為陽氣不通，血脈不通，治療則必隨證而治，均寓“通法”于各種治法中，治療胸痹方中，通陽、理氣之品每方必見。

2.2 現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

（1）以溫陽化痰而通

胸為宗氣之府，其“貫心脈而行呼吸”，均要以陽氣為用，尤其痰濕、寒邪、瘀血等陰寒之邪為患，必先通其陽氣。仲景立有多方以應(yīng)對胸痹病的多種證型，并成為后世醫(yī)家治療胸痹病的經(jīng)典湯方，但其中多以桂枝、白酒以溫通心陽。甘肅省中醫(yī)院王自立老師 針對胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥，受寒飲冷后易發(fā)作，夜間發(fā)作尤著，伴有面色蒼白或晦暗、四肢冰涼、出冷汗，脈沉、微或促，其治療應(yīng)補(bǔ)其不足，瀉其有余，權(quán)衡心之氣血陰陽之不足，尤應(yīng)重視溫通心陽。徐云生總結(jié)鄧鐵濤教授以甘溫健脾法治療胸痹病，鄧?yán)险J(rèn)為胸痹病確為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有心陽虛、心陰虛，標(biāo)實(shí)主要為痰淤，依據(jù)我國南方地區(qū)潮濕，胸痹病以痰濁為多，在仲景辛溫通陽的基礎(chǔ)上，加甘溫健脾法，以達(dá)益氣、溫通、化濁之目的。袁曉宇總結(jié)毛德西教授應(yīng)用經(jīng)方辨治胸痹經(jīng)驗(yàn)，對胸陽痹阻者，用瓜蔞薤白白酒湯以宣痹通陽；心腎陽虛者，以參附姜湯以溫心腎之陽[3]。劉渡舟教授在治療胸痹心痛十法中，把溫通心陽放在首位，又再列豁痰開結(jié)、宣痹通陽、溫陽利水等兩法，其中均以桂枝為主藥。

（2）以益氣化瘀而通

歷代醫(yī)家辯證施治胸痹，均依仲景“陽微陰弦”而以“本虛標(biāo)實(shí)”為基本病機(jī)，治療則以益氣為先，而助心氣主血脈。東直門醫(yī)院心血管疾病專家郭維琴教授，在繼承近代著名中西醫(yī)結(jié)合大家郭士魁學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，明確指出：瘀血是胸痹、心痛的致病原因，病性為本虛標(biāo)實(shí)，故基本治療原則為益氣活血，藥物上常用黨參、黃芪、太子參等益氣。顏德馨教授遵仲景之意，認(rèn)為胸痹病機(jī)在于陽微陰弦，顏教授處方用藥多著眼“通”字，以調(diào)氣血、安五臟為治則。自擬宜心湯以益氣化瘀，活血通脈。李曉總結(jié)丁書文教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為胸痹病的治療方法為首要益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，藥用黃芪補(bǔ)氣，麥冬滋陰，三七、川芎、延胡索活血化瘀止痛。丁老養(yǎng)陰與益氣結(jié)合，滋陰而不壅塞；祛寒與通陽結(jié)合，使寒祛而胸陽通暢。

（3）以祛風(fēng)散寒而通

胸痹心痛中醫(yī)治則總不外“補(bǔ)”、“通”二義。輔以理氣、養(yǎng)陰、溫陽、化痰、散寒等治法。近年來新的治則治法提出“風(fēng)邪”是胸痹心痛的重要致病和誘發(fā)因素。楊思進(jìn)教授認(rèn)為，風(fēng)邪不僅是胸痹心痛重要的始動因子， 更是發(fā)病的中樞環(huán)節(jié)，參與火、痰、瘀病理因素的形成與轉(zhuǎn)化。祛風(fēng)藥由于具有辛、散、溫、通、竄、透等多種特性，發(fā)揮開郁暢氣、發(fā)散祛邪、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡(luò)開竅、化瘀止痛等多種作用。此外，風(fēng)藥味辛性輕，善升散竄透，風(fēng)藥味辛性輕，上行下達(dá)，徹內(nèi)徹外，走而不守，具有生長、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等特性，可入肝經(jīng)，調(diào)暢氣機(jī)，升發(fā)陽氣，又助肝膽之用，解肝郁、調(diào)氣機(jī)、散郁火等。范振域老師考慮到胸痹患者常氣虛氣郁并存，并有痰濕互結(jié)，故在白術(shù)、茯苓、黃芪等補(bǔ)脾氣時，少佐薄荷、荷葉、羌活、防風(fēng)等，亦取李東垣“升發(fā)脾陽”之意，陽氣升則濕氣自除。黃淑芬教授認(rèn)為，“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”，風(fēng)藥治療血瘀證的機(jī)制在于發(fā)散祛邪，祛風(fēng)散寒，開郁暢氣，開發(fā)郁結(jié)，宣暢氣機(jī)，辛溫通陽，宣通陽氣，通達(dá)則血流通暢。

（4）以行氣而通

北京中醫(yī)藥大學(xué)蔚中民教授在臨床多運(yùn)用“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的思想治療胸痹，謹(jǐn)守胸陽不振、陰邪上乘的病機(jī)，通過大氣運(yùn)轉(zhuǎn)而宣陽通痹、扶正通痹和溫陽通痹。黃淑芬教授明確指出，冠心病心絞痛與心陽不振，宗氣不能貫通心脈而血行瘀滯有關(guān)，治療多從血瘀論治，但有時僅用活血化瘀的藥效果不著者，應(yīng)從氣治療[4]。

3 討 論

（1）通法治療胸痹，已在臨床得到諸多醫(yī)家的實(shí)踐應(yīng)用。胡冬裴通過文獻(xiàn)研究，總結(jié)胸痹治療可以歸納為：發(fā)病急著治其標(biāo)；發(fā)病緩者，顧其本或標(biāo)本兼治的原則。實(shí)證以活血理氣、行氣散結(jié)、理氣舒肝、化瘀通絡(luò)、通陽豁痰等治法為主[5]，把調(diào)暢氣機(jī)以通心脈立為胸痹治療之重中之重。周鴻圖從肝論之胸痹病，分為九個證型，其中可見把理氣、溫陽、益氣，以及風(fēng)藥等暢通血脈之法，發(fā)揮極致。張世峰采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療胸痹病，根據(jù)臨床癥狀對本病的治療方法采用在疼痛發(fā)作期治標(biāo)，以“通”為主，治以活血化瘀，宣痹通陽等法。

綜上所述，胸痹治療，無論是治本之補(bǔ)虛，要溫陽、益氣，通為首要大法；祛標(biāo)實(shí)之化痰、祛瘀、除濕諸法，也必佐以理氣通脈，胸陽宜溫通，血脈宜通暢。

（2）常用方劑特點(diǎn)

李發(fā)明使用血府逐瘀湯治療證屬瘀血內(nèi)停、心脈痹阻型之胸痹病（28）。于杰治療發(fā)病誘因明顯為情志刺激而致的胸痹病，治宜疏肝理氣，活血通脈并用，方用柴胡疏肝散加減。朱大會治療胸痹病，使用朱老所創(chuàng)之川芎芪蛭湯，臨床療效甚佳，本方以標(biāo)本兼治為主，治本以益氣養(yǎng)陰，指標(biāo)以活血化瘀、理氣通陽[6]。王清海發(fā)現(xiàn)陽氣虛衰、血脈凝滯、氣機(jī)痹阻而致胸痹最為常見，提出溫陽活血是治療主要方法，以復(fù)方桂枝湯治療胸痹。王紅對37例胸痹口服豁痰通痹湯加減，依據(jù)1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定療效，顯效5例，好轉(zhuǎn)27例，總有效率86.5%。錢之平對照觀察益氣溫陽法治療冠心病心絞痛，治療組30例采用參附注射液，對照組30例采用復(fù)方丹參注射液，結(jié)果在心絞痛癥狀、心電圖療效、射血分?jǐn)?shù)、硝酸甘油減停率及心功能改善方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。王西賢對自擬益氣宣機(jī)湯治療胸痹心痛進(jìn)行了研究，將收治的患者170例為研究對象，隨機(jī)分為治療組100例，和對照組70例。治療組采用益氣宣機(jī)湯（黃芪、枳殼、桃仁、杏仁、桔梗、薤白），隨證加減；對照組患者給予丹參片和阿司匹林口服治療，經(jīng)一個療程治療后，治療組總有效率95%，對照組總有效率85.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[7]。方軍認(rèn)為胸痹心痛的主要病機(jī)是宗氣下降，脾不運(yùn)化，心脈失養(yǎng)，治療以升宗氣、補(bǔ)陽除滯為主，在治療中使用溫膽湯、補(bǔ)陽還五湯、六君子湯加減治療效果良好。趙冠英教授采用益氣活血湯治療冠心病心絞痛（胸痹心痛），方用黨參、麥冬、五味子、瓜蔞皮、桂枝、丹參、川芎、赤芍、莪術(shù)、紅花，功能為溫陽益氣，活血通脈[8]。

綜上所述，通為治療胸痹各個證型的立法共性，溫陽、益氣、化痰、祛瘀、除濕、理氣、祛風(fēng)散寒，必配以可使血脈通暢，疼痛得解之品。

參考文獻(xiàn)

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