基層醫(yī)院運動干預療法對穩(wěn)定性心絞痛患者康復研究

周美玲+孫公旭+王杰

【摘要】運動干預療法作為目前穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復過程中較為常見的內(nèi)容，在國內(nèi)外受到業(yè)界專家的一致認可，并且在國外醫(yī)療機構中廣泛推廣和應用，效果甚好。本文針對運動干預療法在穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復中的應用進行綜述，提出該方案在基層醫(yī)院中應用的現(xiàn)狀和前景，為后續(xù)發(fā)展提供相關參考。

【關鍵詞】運動干預療法；穩(wěn)定性心絞痛；病情康復；基層醫(yī)院

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.23.0.02

Rehabilitation of patients with stable angina pectoris treated by exercise intervention therapy in primary hospital

ZHOU Mei-ling1，2， SUN Gong-xu3，WANG Jie4

（1.Binzhou Medical University，Shandong Binzhou 256600；2.Department of internal medicine； Jimo people s Hospital，Shandong Qingdao 266200；3.Jimo City Jinkou hospital，Shandong Qingdao 266200；4.Jimo Municipal People s Hospital，Shandong Qingdao 266200，China）

早在20世紀早中期，醫(yī)學界即將心絞痛的發(fā)生歸類為人類死亡的一個信號。然而，受限于當時的醫(yī)學條件和研究方法，未有較為詳細的循證醫(yī)學證據(jù)。隨著醫(yī)學和科技不斷發(fā)展深入，人們對于健康的要求也愈發(fā)增高，心絞痛作為嚴重影響患者及家庭生活質(zhì)量的臨床病癥，逐步成為研究的重點之一。有調(diào)研顯示[1]，目前發(fā)生心絞痛的患者中位年齡為62歲，中度到重度的心絞痛（即分為為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ）的5年生存率在90%左右。作為目前較為常見的慢性病癥之一，穩(wěn)定性心絞痛在治療和康復是醫(yī)院界目前極為關注的熱點問題。各類治療方法中，目前醫(yī)學界較為推薦并且崇尚的是運動干預療法[2]。然而我國由于醫(yī)療條件限制，基層醫(yī)院成為該疾病治療和康復的主要場所[3]。本文針對上述問題，對運動干預療法在基層醫(yī)院中穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復過程的應用和開展情況進行綜述。

1 穩(wěn)定性心絞痛概述

心絞痛作為（Angina pectoris），多數(shù)患者發(fā)病后感受到強烈甚至是不規(guī)則的胸部疼痛、壓力或壓縮感，一般會維持15 min以上。該疾病的發(fā)生主要是由于冠狀動脈發(fā)生阻塞或痙攣，導致沒有足夠的血液流動到心肌。可能發(fā)生心絞痛的原因有很多，包括患者因各類原因?qū)е碌呢氀⑿穆刹积R甚至是臟器衰竭。有研究表明，在心絞痛發(fā)生的疼痛感與心悸缺氧程度之間，有一個較為明顯的聯(lián)系。因此部分研究學者推測心絞痛與心肌梗死等心臟疾病的發(fā)生有一定程度的聯(lián)系。

穩(wěn)定型心絞痛作為心絞痛中較為常見的一類。該疾病多是由于勞力引起心肌缺血，導致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至右臂和兩臂的外側面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心絞痛是由于心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀。它的產(chǎn)生是在一定條件下冠狀動脈所供應的血液和氧不能滿足心肌需要的結果。該類病癥較為不同的是，多見于男性并且多數(shù)患者在40歲以上。

目前治療穩(wěn)定型心絞痛的方法分為：一般治療、藥物治療、介入治療、手術治療和運動療法。其中一般治療主要是指在發(fā)病后立即休息，減緩或停止身體活動，通過保暖、緩解情緒、適當飲食等行為改善避免各類誘發(fā)因素，屬于較為常見的調(diào)節(jié)緩解治療方法。藥物治療主要是采用硝酸酯類藥物（如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等藥物）、β腎上腺素受體拮抗劑、降血脂藥物、ACEI類降壓藥物等進行治療。其中值得注意的是，在使用β腎上腺素受體拮抗劑如美托洛爾、卡維地洛等時，一定要根據(jù)患者情況進行劑量調(diào)整，尤其是在服藥初期務必注意患者可能發(fā)生的副作用（如直立性低血壓等）；在停藥過程中需循序漸進，切勿直接停藥，不然可能引發(fā)心肌梗死，加重患者病情。在進行冠狀動脈手術治療心絞痛時，應遵循手術適應證：①冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動脈左主干病變；③不適合于行介入治療的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的患者；⑤閉塞段的遠段管腔通暢，血管供應區(qū)有存活心肌。

2 運動干預療法在心絞痛預防和治療中的應用

2.1 運動干預療法概述

美國衛(wèi)生與人類服務部早在1996年就提出[4]，在治療和康復過程中規(guī)律且適當?shù)捏w力活動干預能夠增強患者身體機能，減緩疾病發(fā)展、降低過早死亡風險：在生理方面，運動干預能夠提高心臟功能，增加心肌供血，從而改善血液循環(huán)尤其是外周血循環(huán)，同時控制甚至降低血脂含量，進而降低高血脂并發(fā)癥發(fā)生的風險；在心理方面能夠有效緩解患者緊張情緒，將患者的注意力從對疾病的恐懼轉移到治療和康復中來，提高患者自信心。

2012年版的美國SIHD診治指南中分析，心臟康復是治療和緩解穩(wěn)定性心絞痛患者的第一選擇[5]。指南中提出，結合穩(wěn)定性心絞痛患者的病因和發(fā)病機制，目前對于該類患者，主治醫(yī)生應從運動處方、藥物治療、心理干預、營養(yǎng)調(diào)節(jié)、生活方式干預等方面進行入手并針對性整改治療方案。而其中運動處方（即運動干預治療手段）和藥物治療是穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復過程中不可缺少的兩個部分。

中華醫(yī)學會心血管病學分會在2013年發(fā)表臨床指導意見，即運動干預療法基本可分為5步，包括日常生活活動、職業(yè)相關活動、休閑游戲活動以及體育鍛煉內(nèi)容等，而運動療法處方中內(nèi)容需嚴格根據(jù)患者病情及身體狀況進行制定[6]?；緟⒄找韵氯c內(nèi)容：①運動處方量基本為患者運動耐量（METs）的50%～80%。②患者處方量可隨著病情的好轉而逐步增加，切記突然增加。③體能較好的患者，運動強度下限應設置在80%運動耐量。

2.2 運動干預療法的應用

2011年kiriyama在Circulation上發(fā)表關于社區(qū)醫(yī)院運動訓練干預和心絞痛臨床發(fā)病情況的研究表明，適當?shù)倪\動訓練能夠顯著改善心絞痛的臨床癥狀[7]。3672患者的樣本分為運動組（1592例）和對照組（2080），對患者支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院等情況時間進行分析后發(fā)現(xiàn)，運動組的不良事件發(fā)生率較對照組要低約10%[8]。說明運動干預療法治療心絞痛，旨在通過適當?shù)纳眢w運動，調(diào)節(jié)患者代謝功能，增強心臟功能，改善血壓循環(huán)和供血能力，降低血脂含量進而達到緩解患者病情的效果。2014年Clair在Clinical Cardiology上發(fā)表的關于運動干預療法對穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿患者臨床康復研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)運動康復訓練的患者對比未參加運動康復訓練的患者在運動耐量（METs）方面具有顯著性差異（P<0.01），而運動耐量直接關系到患者日常運動行為，和生活質(zhì)量直接相關。因此該研究也前瞻地指出，運動康復訓練不僅在控制穩(wěn)定性心絞痛患者病情方面具有顯著效果，對于提高患者生活質(zhì)量，尤其是增強患者日常行為能力方面具有較大的臨床差異性，持續(xù)給予康復性干預內(nèi)容能改善患者病情，甚至擺脫可能產(chǎn)生的藥物依賴性。Suaya于2009年發(fā)表關于運動訓練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的研究，文中指出對于60萬例參與患者，未進行運動康復治療的患者于進行運動康復治療的患者比較，在5年死亡率方面前者較后者高出8%，死亡風險約高出34%。通過對Suaya文中患者情況進行分析，可以發(fā)現(xiàn)絕大部分患者就診（收治）場所為居住地的社區(qū)醫(yī)院，這也提示對穩(wěn)定性心絞痛患者開展運動干預療法的醫(yī)療平臺不需要太大，適宜在發(fā)展中國家推廣。我國沈陽一五七醫(yī)院田艷醫(yī)生對該院收治的心絞痛患者進行運動康復訓練，輔以個性化心理治療，對患者發(fā)病時間、持續(xù)時間、發(fā)病次數(shù)等干預前后的對比，結果發(fā)現(xiàn)康復治療能夠提高組織代謝、減少不必要的能耗，降低心臟負荷、改善心肌供氧等，因而緩解病情。施皆歡醫(yī)生于2014年發(fā)表的對于心絞痛患者運動干預及護理研究，表明合理的運動干預量對于患者焦慮情緒的發(fā)生也具有一定的緩解作用，有利于改善患者治療和護理的依從性，提高康復效果。

3 基層醫(yī)院開展運動康復治療

基層醫(yī)院作直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的衛(wèi)生機構，包括地區(qū)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室，社區(qū)醫(yī)院等。具有患者數(shù)量多、流動性大等特點，在開展系統(tǒng)性治療方面具有一定難度。尤其是對于穩(wěn)定性心絞痛這類發(fā)病因素較多，病情作用時間長的疾病，開展藥物治療等復雜的治療內(nèi)容預后較差。運動干預治療作為目前穩(wěn)定性心絞痛治療和康復中研究的熱點，其應用和推廣符合基層醫(yī)院的相關條件：①開展運動干預治療需要的基礎條件不高，運動干預治療旨在通過日常運動行為達到對病情影響和控制的目的，如患者無特殊情況，無需住院或其他器械輔助，患者只需遵從醫(yī)生建議，生活中對提高對自身行為要求即可。②穩(wěn)定性心絞痛患者人數(shù)眾多，基層醫(yī)院作為接觸患者最多的一類醫(yī)療機構，向治療和康復中的患者推廣該類方案，在保證療效的同時，不但降低患者自身的經(jīng)濟及醫(yī)療行為負擔，同時減輕醫(yī)療機構的壓力。③基層醫(yī)院醫(yī)生多數(shù)醫(yī)療能力有限，在進行藥物處方治療、營養(yǎng)調(diào)節(jié)等醫(yī)療行為時，可能受限于藥品、醫(yī)療知識更新程度等，不能及時給予患者最新的醫(yī)療處方，而運動處方作為對患者日常行為的一類調(diào)節(jié)行為，簡單易行，具有廣泛的適用性，且醫(yī)療處方標準統(tǒng)一，適用于基層醫(yī)院者類醫(yī)療機構。

4 結 語

運動干預療法在穩(wěn)定性心絞痛中的應用目前多推廣于醫(yī)療發(fā)達地區(qū)，具有患者醫(yī)療負擔低、依從性好、干預效果好等特點。而在更為廣泛的醫(yī)療欠發(fā)達城鎮(zhèn)推廣該類方案是后續(xù)工作的重點和難點，而這也有待各基層醫(yī)院的醫(yī)護人員進一步研究。

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