卵巢透明細(xì)胞癌MRI影像診斷

張麗珍　林景戀

[摘要] 目的 探討卵巢透明細(xì)胞癌的MRI特點(diǎn)。 方法 回顧分析2010年7月—2015年6月間該院8例經(jīng)病理證實(shí)為卵巢透明細(xì)胞癌患者的MRI圖像資料。 結(jié)果 8例病灶均為單側(cè)發(fā)病囊實(shí)性腫塊。1例形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，7例形態(tài)規(guī)則呈圓形或類圓形。8例病灶均可見包膜。3例為單房，其余5例均為多房，囊壁尚規(guī)則。腫塊囊性部分可合并出血，因出血時(shí)期不同，T1WI可呈高、中、低混雜信號(hào)，T2WI均呈高信號(hào)；實(shí)性部分表現(xiàn)為附壁軟組織灶，T1WI呈等信號(hào)，T2W呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描實(shí)性部分動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，延遲期逐漸強(qiáng)化。6例腫塊可見同側(cè)增粗卵巢靜脈沿著腫瘤邊緣走行。3例合并對(duì)側(cè)附件子宮內(nèi)膜樣囊腫。1例合并右下肢深靜脈血栓。 結(jié)論 卵巢透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合臨床資料，可提高術(shù)前診斷的正確率。

[關(guān)鍵詞] 卵巢惡性腫瘤，透明細(xì)胞癌，磁共振成像，診斷

[中圖分類號(hào)] R44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0193-03

[Abstract] Objective To explore the MRI feature of ovarian clear cell carcinoma（OCCC）. Methods Datum of 8 OCCC patients confirmed by pathology between July 2010 and June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. Results Tumors were unilateral ， cystic and solid in all patients.1 case showed irregular lobulated shape， the next seven showed ovoid and round shape.8 tumors have visible capsule. 3 cases were single locular， 5 cases were muiltlocular， cystic wall were regular. cystic part of the tumor can be combined with hemorrhage， because of different bleeding times， T1WI showed hyperintense ，isointense， hypointense， T2WI all showed hyperintense. The tumors were with solid mural nodules， T1WI showed isointense， T2W and DWI showed hyperintense， and heterogeneous enhancement in arterial phase， obvious enhancement in delayed phase.6 cases showed that the ipsilateral thickening ovarian vein along the edge of the tumor. 3 cases associated with contralateral accessory endometrial cyst. 1 case associated with right lower extremity deep vein thrombosis. Conclusion MRI manifestation of OCCC have some characteristics， in combination with clinical data， can improve the preoperative diagnostic accuracy.

[Key words] Malignant tumor of ovary； Clear cell carcinoma； Magnetic resonance imaging； Diagnosis

卵巢透明細(xì)胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC） 起源于苗勒氏管，是由透明細(xì)胞、鞋釘樣細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞組成的卵巢表面上皮-間質(zhì)性惡性腫瘤[1]，約占上皮來(lái)源卵巢惡性腫瘤的5%～11%。其早期患者相對(duì)較多，多見于圍絕經(jīng)期婦女，臨床癥狀不典型，對(duì)常規(guī)以鉑類為主的化療方案敏感性、反應(yīng)率低，預(yù)后不良。目前卵巢透明細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)的國(guó)內(nèi)報(bào)道相對(duì)較少，術(shù)前診斷正確率低。該文回顧2010年7月—2015年6月間8例病理證實(shí)的OCCC的MRI表現(xiàn)，分析其特征性，提高術(shù)前診斷的正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院2010年7月—2015年6月間經(jīng)病理證實(shí)的OCCC 8例，年齡33～72歲，中位年齡47歲。臨床表現(xiàn)為腹脹痛、尿頻尿急、腹部腫塊等，1例因右下肢深靜脈血栓檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125升高2例，CA199升高2例，8例均無(wú)高鈣血癥，3例伴子宮內(nèi)膜樣囊腫。術(shù)后臨床分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（FIGO）臨床病理分析法[2]：I期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。

1.2 設(shè)備與方法

采用PHILIPS Achieva 1.5超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描范圍由恥骨聯(lián)合下緣至肝頂，矢狀位 以子宮正中矢狀位為基準(zhǔn)。掃描序列：橫斷面T1WI、T2WI、 DWI，矢狀位T2WI及冠狀面STIR序列掃描。T1WI：TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI：TR 3 000～4 000 ms、TE80～150 ms，STIR：TR 1 500～2 000 ms、TE 60～90 ms，矩陣256×256，層厚4.0～6.0 mm，層距0.4～0.6 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓Gd-DTPA，0.1 mmol/kg體重，注射速度2.0 mL/s；注射后行冠狀位、矢狀位、 軸位 T1WI脂肪抑制序列掃 描。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

8例腫瘤均為單側(cè)，右側(cè)3例，左側(cè)5例；腫瘤最大徑77～234 mm，均見包膜；1例分葉狀，7例類圓形或圓形；8例均為囊性為主囊實(shí)性腫塊，3例單房，5例多房，囊壁尚規(guī)則，囊液信號(hào)于T1WI上因可合并出血呈高、低、等信號(hào)，T2WI均呈高信號(hào)，囊壁清晰、厚薄均勻，T2WI上稍低信號(hào) （圖1、2）；囊壁上見多發(fā)向腔內(nèi)突起結(jié)節(jié)及軟組織腫塊，部分呈菜花狀 （圖1、2），T1WI上等信號(hào)（圖3），T2WI略高信號(hào)，因可合并出血及壞死，部分信號(hào)可不均勻 （圖1、2）；4例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，實(shí)性成分動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，延遲期逐漸強(qiáng)化，強(qiáng)化程度逐漸增加，強(qiáng)化范圍逐漸增大（圖4、5）；6例腫塊可見同側(cè)增粗卵巢靜脈沿著腫瘤邊緣走行；3例合并對(duì)側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫， T1WI呈高信號(hào)（圖3）；2例見大量盆腹腔積液。

2.2 手術(shù)及病理所見

8例病理均證實(shí)為OCCC。8例術(shù)中腫瘤均為單側(cè)，可見包膜，1例累及直腸窩，1例子宮漿膜面及大網(wǎng)膜見癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。腫瘤實(shí)性部分突向囊內(nèi)，切面部分灰白或灰黃，質(zhì)脆，魚肉樣，鏡下癌組織由富含糖原的透明細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞、鞋釘樣細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列成巢狀、管狀、乳頭狀，胞漿豐富，透明或空泡狀。3例對(duì)側(cè)卵巢可見子宮內(nèi)膜樣囊腫。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

OCCC發(fā)病率低，好發(fā)圍絕經(jīng)期女性，單側(cè)發(fā)病多見，該組病例均為單側(cè)發(fā)病， 5例發(fā)生于圍絕經(jīng)期。時(shí)曉清等研究結(jié)果顯示OCCA患者早期發(fā)病多見，I、II期患者約占60%以上[3]，該組病例I期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。OCCC臨床表現(xiàn)不具特征性，早期可無(wú)明顯癥狀，僅以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，部分表現(xiàn)為腹脹、腹痛、陰道異常流血及尿頻、尿急等。

OCCC病例部分合并子宮內(nèi)膜樣囊腫、血栓形成、高鈣血癥及血清CA125增高。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥容易惡變成卵巢癌，以透明細(xì)胞癌為主[4]，該組并發(fā)3例子宮內(nèi)膜樣囊腫，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Matsuura等[5]研究結(jié)果顯示27.3%的OCCA患者發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，且血栓形成常見于OCCA術(shù)前和復(fù)發(fā)時(shí)，對(duì)OCCA的診斷和復(fù)發(fā)有一定的參考價(jià)值。該組病例1例并發(fā)下肢深靜脈血栓。Delair 等[6]認(rèn)為10% 的OCCC 患者可發(fā)生高鈣血癥，而該組血鈣均正常，可能與該組病例樣本數(shù)少且晚期病例數(shù)較少有關(guān)，晚期病例癌細(xì)胞分裂速度較快， 可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增加明顯，使Ca2+ 增高。楊芳等[7]認(rèn)為僅有40%～50% 的早期卵巢癌患者血清CA125 高于臨界值，該組患者CA125增高2例，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，可能與病例樣本數(shù)少有關(guān)。

3.2 MRI特征

①腫瘤多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)少見，該組8例均為單側(cè)；②腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積多較大，形態(tài)較規(guī)則呈圓形或類圓形，大部分可見完整包膜。劉勇等[8]認(rèn)為包膜可為 OCCC的特征性表現(xiàn)，該組7例形態(tài)較規(guī)則，8例均可見包膜，符合上述報(bào)道。③腫瘤多表現(xiàn)為囊性為主囊實(shí)性腫塊 ，單房多見，部分可見分隔，相世峰等認(rèn)為腫塊囊壁及分隔多數(shù)厚薄均勻[9]。實(shí)性成分多為向囊腔內(nèi)突起軟組織灶，形態(tài)不規(guī)則，可呈菜花狀。該組病例均表現(xiàn)為囊性成分為主的囊實(shí)性病灶，3例單房，5例多房，病灶內(nèi)實(shí)性成分均為向囊腔內(nèi)突起的不規(guī)則實(shí)性成分，部分呈菜花狀，囊壁及分隔尚規(guī)則，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。腫塊內(nèi)囊性成分T1WI信號(hào)復(fù)雜，T2WI高信號(hào)為主，實(shí)性成分T1WI以等信號(hào)為主，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI高信號(hào)；增強(qiáng)掃描囊性成分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成份動(dòng)脈期輕中度不均勻強(qiáng)化，延遲期呈明顯較均勻性強(qiáng)化[10]，該組4例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，延遲期逐漸強(qiáng)化，強(qiáng)化程度逐漸增加，強(qiáng)化范圍逐漸增大，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。④OCCC是卵巢上皮來(lái)源的惡性腫瘤，可出現(xiàn)網(wǎng)膜、腹膜增厚、腹腔積液、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯周圍組織器官等惡性征象，該組2例盆腹腔大量積液， 1例網(wǎng)膜種植，1例浸潤(rùn)直腸窩，均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤OCCC多數(shù)可見病灶同側(cè)卵巢動(dòng)靜脈增粗，且與同側(cè)的腫瘤相連，部分患者可見清晰的卵巢血管蒂征[11]，該征象對(duì)判斷病灶是否來(lái)源卵巢有重要價(jià)值。該組 5例可見腫瘤同側(cè)的卵巢靜脈增粗，并在腫塊的外側(cè)緣繞行和包繞。⑥同側(cè)或?qū)?cè)卵巢可并發(fā)子宮內(nèi)膜樣囊腫，對(duì)診斷 OCCC有一定價(jià)值。該組 3例發(fā)生對(duì)側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.3 鑒別診斷

①交界性囊腺瘤或囊腺癌：交界性囊腺瘤壁亦較規(guī)則，囊性成分為主，OCCC易誤診為該病，但交界性囊腺瘤實(shí)性成分多為多發(fā)小結(jié)節(jié)，而OCCC的實(shí)性成分常為多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)及軟組織腫塊，部分呈菜花狀。部分OCCC易誤診為漿液性囊腺癌，但漿液性囊腺癌形態(tài)較不規(guī)則，囊壁及分隔不均勻增厚，實(shí)性成分較大且不規(guī)則，增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化明顯，常伴大量腹水，而OCCC增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈漸進(jìn)性、持續(xù)性強(qiáng)化，二者可鑒別；②子宮內(nèi)膜樣腺癌：亦是一種少見的卵巢上皮來(lái)源的囊實(shí)性惡性腫瘤，亦可并發(fā)子宮內(nèi)膜樣囊腫，與OCCC不易鑒別，但增強(qiáng)掃描其實(shí)性成分多呈輕度強(qiáng)化； ③卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：有原發(fā)惡性腫瘤病史，多表現(xiàn)為實(shí)性成分為主的囊實(shí)性腫塊，且常累及雙側(cè)卵巢，而OCCC多為單側(cè)發(fā)病，一般囊性成分為主；④卵巢卵黃囊瘤：多見于年輕女性，亦表現(xiàn)為囊實(shí)性腫瘤，實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但腫塊內(nèi)可出現(xiàn)扭曲的血管影，且AFP常明顯增高，而OCCC多見于圍絕經(jīng)期婦女，AFP不升高。

總之，OCCC的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病率低，易誤診，但MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可提高術(shù)前診斷的正確率，但確診仍需病理學(xué)檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李炳權(quán)，羅楓，張婉儀，等.卵巢透明細(xì)胞癌15例病理特點(diǎn)及預(yù)后因素分析[J].中國(guó)臨床研究.2015，28（8）：1076-1078.

[2] 林仲秋， 謝玲玲， 李晶. FIGO 2013 卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌新分期解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2013， 12（12）： 921-923.

[3] 時(shí)曉清，李詠梅，曾春，等.卵巢透明細(xì)胞癌的CT及MRI診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志.2015，23（11）： 848-853.

[4] 劉改文，田曉艷，馮美英，等.研究分析子宮內(nèi)膜異位癥與其特定類型的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2016， 16（31）： 71-72.

[5] Matsuura Y，Robertson G，Marsden DE，et a1.Thromboembolic complications in patients with clear cell carcinoma of the ovary[J].GyneeolOncol，2007，104（2）：406-410.

[6] Delair D， Oliva E， K.bel M， et al. Morphologic spectrum of immunohistochemically characterized clear cell carcinoma of the ovary： a study of 155 cases[J].Am J Surg Pathol， 2011， 35（1）： 36-44.

[7] 楊芳， 張仙， 何春容， 等. 聯(lián)合檢測(cè)CA125 及人附睪蛋白4 在診斷卵巢癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)， 2014， 26（5）： 541-542.

[8] 劉勇，馬秀華，薛鵬，等.卵巢透明細(xì)胞癌的 CT和 MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué) ， 2014， 11（1）： 45-48.

[9] 相世峰，楊素君，宋利宏，等.卵巢透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2014， 12（9）： 49-51.

[10] 姚本勇，龍力，楊昌義.卵巢透明細(xì)胞癌的CT和MR診斷分析[J].影像技術(shù).2015，27（5）：30-31.

[11] 陳文新，孫駿，吳晶濤，等.卵巢透明細(xì)胞癌的CT特征（ 附10例報(bào)道）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）：1749-1751.

（收稿日期：2016-08-28）