基于保險醫(yī)學(xué)視角的健康風(fēng)險管理探討

江樂盛 金志英 吳海波

摘要：疾病侵襲、人口老齡化、生態(tài)環(huán)境惡化等多種因素對健康構(gòu)成嚴(yán)重危害，造成人身損害和經(jīng)濟(jì)損失。保險醫(yī)學(xué)運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，注重對各種健康風(fēng)險因素進(jìn)行選擇分類、量化評估，創(chuàng)新開發(fā)多樣化、個性化的健康保險產(chǎn)品，滿足不同客戶差異化的實際保障需求。通過豐富保險服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新風(fēng)險管理理念，開展定期體檢、健康評估、健康教育等健康管理措施，達(dá)到未病先防、事前干預(yù)，防止和減少疾病的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：保險醫(yī)學(xué)；健康管理；健康風(fēng)險；風(fēng)險管理

現(xiàn)代社會人類面臨多重健康風(fēng)險，這些風(fēng)險直接或間接危害人體健康，造成個人、家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保障壓力。1978年國際初級衛(wèi)生保健大會訂立的《阿拉木圖宣言》倡導(dǎo)：“健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能高的健康水平，是世界范圍的一項最重要的社會性目標(biāo)。”如何化解健康風(fēng)險，維護(hù)社會群體健康，離不開科學(xué)的健康管理。保險醫(yī)學(xué)作為一門特種醫(yī)學(xué)，如何利用其先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，對健康風(fēng)險進(jìn)行有效的管理，無疑是值得探討的問題。

1 健康風(fēng)險來源的多元性

1.1疾病侵襲是健康風(fēng)險的主要來源?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，人們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識不斷深化，新的治療技術(shù)如心臟電復(fù)律、人工心臟起搏、血液凈化技術(shù)、器官移植術(shù)等廣泛應(yīng)用于臨床，在挽救垂危生命中，使患者免受劇烈的創(chuàng)傷和痛苦。基因療法已進(jìn)入臨床試驗階段，期望用于治療腫瘤、心血管疾病和血液病等。盡管如此，客觀存在的各種疾病依然構(gòu)成對健康的嚴(yán)重威脅。首先、傳染病是健康風(fēng)險的重要來源。一方面，傳統(tǒng)傳染病如結(jié)核病、血吸蟲病、病毒性肝炎等死灰復(fù)燃，這些疾病的發(fā)生導(dǎo)致機體器官功能損害，如結(jié)核病，結(jié)核桿菌的感染引發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)為結(jié)核性胸膜炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、甚至毀損肺，而骨結(jié)核可導(dǎo)致骨組織的侵蝕、破壞，結(jié)核性腦膜炎引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；血吸蟲病和病毒性肝炎可引起肝臟的嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致肝硬化、甚至原發(fā)性肝癌的發(fā)生。另一方面，新發(fā)傳染病如非典型肺炎、高致病性禽流感、艾滋病等疾病肆虐流行。這些新發(fā)傳染病的傳播速度之快、波及范圍之廣，受染人數(shù)之多，令世人震驚。由于人類對新發(fā)傳染病缺乏天然的免疫力，而醫(yī)學(xué)研究在短時間內(nèi)難以實現(xiàn)臨床防治突破。這些疾病的發(fā)展演變，導(dǎo)致人體健康的嚴(yán)重?fù)p害甚至危及生命。其次、慢性非傳染性疾病是健康風(fēng)險的基礎(chǔ)來源。近年來，伴隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的不斷推進(jìn)，與心理、社會和環(huán)境密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等迅速上升。例如糖尿病，2008年我國調(diào)查顯示，20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%。更為嚴(yán)重的是，我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育[1]。這些慢性疾病患病率高、知曉率低，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往已導(dǎo)致器官功能與結(jié)構(gòu)的不可逆性損害。

1.2 人口老齡化引發(fā)新的健康風(fēng)險。長壽是社會文明進(jìn)步的重要標(biāo)志，而隨著期望壽命的不斷提高，老年人健康狀況堪憂，帶病生存風(fēng)險加大。老年人疾病的特點是病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重[2]。老年人疾病與器官功能衰退和免疫功能下降緊密相關(guān)。老年人的動脈硬化，發(fā)生在冠狀動脈引發(fā)心絞痛、心肌梗死，發(fā)生在腦動脈引發(fā)腦血管意外。腦動脈病變導(dǎo)致管壁增厚、管腔變窄，腦組織經(jīng)常面臨缺血缺氧，導(dǎo)致中樞神經(jīng)元變性、壞死，可引發(fā)精神異?；蚓癫　＠夏耆嗣庖吖δ芟陆?，一方面容易受到各種病原體的感染，引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管炎、墜積性肺炎，泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎盂腎盂、膀胱炎、尿道炎等等。另一方面，由于老年人的免疫監(jiān)視、免疫清除功能減弱，重度非典型增生細(xì)胞逃避機體的免疫監(jiān)視，未被及時清除而引發(fā)惡性腫瘤。

1.3 生態(tài)環(huán)境惡化使健康風(fēng)險加劇。遠(yuǎn)在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人與環(huán)境的關(guān)系進(jìn)行了精辟的闡述：“人與天地相應(yīng)也”，即人與自然和諧相處。人類在利用和改造自然過程中，為了有利于自身發(fā)展，日積月累對自然環(huán)境進(jìn)行了毀壞，產(chǎn)生了危害人類自身生存的污染問題，進(jìn)而產(chǎn)生了由生態(tài)環(huán)境引起的負(fù)反饋效應(yīng)[3]。生態(tài)環(huán)境日益惡化，帶來了嚴(yán)重的健康風(fēng)險?？諝?、水源、土壤的廣泛污染，造成大眾健康狀況的損害?？諝獾奈廴緦?dǎo)致我國多地區(qū)霧霾形成，引發(fā)人體臟器病變。一項對北京市當(dāng)?shù)鼐用竦目諝馕廴九c每日居民死亡關(guān)系的調(diào)查研究結(jié)果表明，空氣污染對居民致殘死亡的增加有顯著影響，并且對患有呼吸和心血管疾病的病人死亡危害性更大[4]?？股睾娃r(nóng)藥的濫用，造成水源和土壤的污染，可因抗生素耐受導(dǎo)致感染難以控制，或因殘留農(nóng)藥進(jìn)入人體導(dǎo)致慢性中毒或臟器損害。

2 保險醫(yī)學(xué)與健康風(fēng)險管理

2.1保險醫(yī)學(xué)的發(fā)展保險醫(yī)學(xué)是建立在人身保險的基礎(chǔ)上，以醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合保險學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、風(fēng)險管理學(xué)、法律等相關(guān)學(xué)科在人身保險中綜合運用的一門交叉性邊緣性學(xué)科。保險醫(yī)學(xué)融合了保險學(xué)、醫(yī)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、風(fēng)險管理學(xué)和心理學(xué)等多學(xué)科，具有很強的實用性、邊緣性和綜合性。保險醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)就是要解決人身保險經(jīng)營中面臨的醫(yī)學(xué)問題。與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病的防治、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后不同，保險醫(yī)學(xué)注重對各種健康風(fēng)險因素進(jìn)行選擇、分類和評估，并進(jìn)行量化分析研究，以維護(hù)投?？蛻舻墓胶侠碓瓌t。例如客戶的既往病史描述甲狀腺功能亢進(jìn)癥采用藥物治療，在臨床中因痊愈而不成問題，但該病痊愈后幾年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，若客戶投保長期壽險就會受到諸多限制。

2.2健康風(fēng)險管理1948年世界衛(wèi)生組織（WHO）明確指出：健康不僅是無虛弱與疾病，而且是在軀體上、心理上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)。20世紀(jì)90年代，在全球環(huán)境污染加劇的背景下，WHO將環(huán)境作為健康的重要影響因素，并強調(diào)健康是生理-心理-社會-環(huán)境四者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。健康受多種因素影響，其中，60%取決于生活方式、15%取決于遺傳因素、10%取決于社會因素、8%取決于醫(yī)療因素以及7%取決于氣候因素。20世紀(jì)50年代末，健康管理作為一門學(xué)科在美國興起。其核心內(nèi)容是，醫(yī)療保險機構(gòu)通過對投?？蛻糸_展系統(tǒng)的健康管理，從而有效控制疾病的發(fā)生、演變，顯著降低患病率和醫(yī)療支出，以減少保險賠付負(fù)擔(dān)。

2.3保險醫(yī)學(xué)在健康風(fēng)險管理中的作用與地位健康保險是化解健康風(fēng)險的重要手段，其本身卻面臨多方面的風(fēng)險。人口老齡化面臨患病率高、慢性疾病多、住院時間長等問題，勢必引發(fā)健康保險的高賠付率。疾病譜、生活方式變化促使慢性非傳染性疾病的發(fā)病率迅速上升，這些慢性疾病需要長期治療，成為健康保險理賠費用飆升的重要原因。健康保險經(jīng)營不可避免面臨逆向選擇和道德風(fēng)險，不僅增加了理賠調(diào)查的難度和成本、也增加了健康保險的經(jīng)營風(fēng)險。保險醫(yī)學(xué)針對同質(zhì)風(fēng)險的準(zhǔn)被保險人組成的龐大群體，利用基于數(shù)理統(tǒng)計基礎(chǔ)的大數(shù)法則評估該群體的預(yù)期死亡率、疾病或損傷發(fā)生率等?？梢猿鋵嵑屯晟平】当ｋU的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，從而為保險產(chǎn)品的費率厘定提供科學(xué)依據(jù)。另一方面，利用保險醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)，創(chuàng)新開發(fā)多樣化、個性化的健康保險產(chǎn)品，滿足不同客戶差異化的實際保障需求。通過對客戶進(jìn)行體檢、病史采集等判斷特定人群的健康損害的可能性，經(jīng)過風(fēng)險甄別和分析評估后，給予不同準(zhǔn)被保險人基于自身健康狀況的公平合理的承保條件。通過豐富保險服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新風(fēng)險管理理念，開展定期體檢、健康評估、健康教育等健康管理措施，達(dá)到未病先防、事前干預(yù)，防止和減少疾病的發(fā)生。使客戶從生理、心理、社會、環(huán)境、營養(yǎng)及運動等多方面獲得科學(xué)的健康維護(hù)和保障服務(wù)。

3 保險醫(yī)學(xué)在健康風(fēng)險管理的實際應(yīng)用

案例：投保概要：被保險人，周某，男，49周歲，個體戶，近3年平均年收入10萬元。投保計劃為附加住院醫(yī)療保險，保額2萬元；2008年5月曾投保重大疾病保險累計保額20萬元。其它告知：身高175cm、體重75kg，無煙、酒嗜好，無家族病史。體檢示：BMI29.7；谷丙轉(zhuǎn)氨酶101U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶93U/L、三酰甘油9.05mmol/L；腹部B超顯示：脂肪肝；心電圖顯示：無異常。

主要風(fēng)險分析：肥胖是體內(nèi)脂肪過多堆積使體重超過正常的一種狀態(tài)。肥胖病與遺傳、過量飲食、缺乏運動及飲酒、吸煙等健康風(fēng)險因素密切相關(guān)。被保險人的體格指數(shù)是29.7，按WHO的標(biāo)準(zhǔn)分級屬于超重，并發(fā)癥的危險性輕度增加；按亞太地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅰ級肥胖，并發(fā)癥的危險性為中等；按中國標(biāo)準(zhǔn)也屬于肥胖。被保險人體檢顯示：脂肪肝、肝功能異常、血脂異常，均是肥胖的并發(fā)癥，其健康風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人。

本案思考：體格對健康狀況具有明顯的影響，肥胖和消瘦都有損于健康，世界衛(wèi)生組織已將肥胖界定為疾病。我國肥胖問題工作組曾對24萬余名成人的調(diào)查結(jié)果顯示[5]：中國人的BMI正常范圍是18.5～23.9，且體格指數(shù)與總死亡率呈U形曲線相關(guān)，即體格指數(shù)過高（≥28）或過低（<18.5）者，死亡率都升高。我國肥胖者不斷增加，肥胖者約占總?cè)丝诘?%，城市人口中17%為肥胖者，兒童中肥胖者高達(dá)51%。根據(jù)腰圍/臀圍比值，肥胖分為蘋果型和梨型。蘋果型肥胖者脂肪堆積在腰腹部，梨型肥胖者脂肪堆積在臀部和大腿部。研究表明，蘋果型肥胖者更容易罹患冠心病、腦中風(fēng)及糖尿病等疾病。

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[5]吳海波.健康保險核保與理賠[M].北京：科學(xué)出版社，2015.

基金項目：江西省高等學(xué)校教學(xué)改革研究課題“模塊化教學(xué)在《健康保險核保理賠》課程的應(yīng)用”（項目編號：JXJG-15-12-3）；江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目“基于保險醫(yī)學(xué)視角的健康風(fēng)險管理研究”（項目編號：GJJ150860）。江西中醫(yī)藥大學(xué)重點學(xué)科青年教師培養(yǎng)計劃資助項目（項目編號：2015JZZDXK-022）。

（作者單位：1.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004；2.萍鄉(xiāng)市中級人民法院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）