脊髓癆19例臨床特點(diǎn)分析

吳雅麗，黃宇明，許冬梅，伍文清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100015)

論 著

脊髓癆19例臨床特點(diǎn)分析

吳雅麗，黃宇明，許冬梅，伍文清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100015)

目的 探討脊髓癆的臨床特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。方法 回顧性分析19例脊髓癆患者的臨床資料，其中男16例，女3例。年齡36～68歲。所有患者均經(jīng)梅毒血清特異性抗體測定(TPPA)、梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)，并結(jié)合臨床癥狀確診，給予青霉素治療。總結(jié)脊髓癆的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理及影像學(xué)檢查的特點(diǎn)。結(jié)果 19例脊髓癆患者均慢性起病，進(jìn)行性加重，以雙下肢麻木或無力、走路不穩(wěn)為主要臨床表現(xiàn)。體征有雙下肢音叉振動(dòng)覺減退或消失，閉目難立征陽性，雙下肢腱反射減弱或消失。血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體和梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)IgG陽性，影像學(xué)無特異性表現(xiàn)。經(jīng)青霉素治療，所有患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。結(jié)論 脊髓癆患者主要以雙下肢癥狀起病，確診主要依靠臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，青霉素治療有效。

脊髓癆；臨床特點(diǎn)；神經(jīng)梅毒；診斷

近年梅毒在我國廣泛流行，2014年中國疾病預(yù)防控制中心報(bào)道全國共有梅毒患者419091例，發(fā)病率較2013年同期增長2.94%[1]。隨著梅毒發(fā)病率的升高，神經(jīng)梅毒發(fā)病率也隨之上升。脊髓癆是梅毒螺旋體感染脊髓引起，是實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒，也稱進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)，臨床少見，易誤診或漏診。為了提高臨床醫(yī)生對脊髓癆的認(rèn)識，減少誤診，現(xiàn)對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的19例脊髓癆患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，探討國內(nèi)脊髓癆患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月至2016年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的脊髓癆患者19例，其中男性16例，年齡36～68歲，平均年齡51.2歲；女性3例，年齡49～56歲，平均年齡51.6歲。所有患者均隱襲起病，以雙下肢癥狀為首發(fā)主訴。

1.2 檢 查

所有患者均完善血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體測定(TPPA)、梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)試驗(yàn)，完善頭顱磁共振和腰椎磁共振檢查，完善神經(jīng)電生理檢查，包括視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位和周圍神經(jīng)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)。本組結(jié)合2010年美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)指定的神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)及歐洲指南[2-3]綜合診斷：(1)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性；(2)腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室抗原(venereal disease research laboratory test，VDRL)陽性(有或無臨床表現(xiàn))；(3)腦脊液檢查異常(白細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白含量異常)。腦脊液異常的標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/μL，蛋白量>50 mg/dL，且無其他引起腦脊液異常的原因。因本院檢驗(yàn)科無法行VDRL試驗(yàn)，故用甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)TRUST試驗(yàn)方法代替。本文采用TRUST 檢測進(jìn)行神經(jīng)梅毒診斷，是改良后的VDRL 檢測，用于診斷梅毒的非特異性抗體，敏感、簡單[4]。有學(xué)者也認(rèn)同在腦脊液中TRUST 檢測和RPR 及VDRL是等效的[5-6]。

目前脊髓癆的臨床表現(xiàn)主要有走路不穩(wěn)，雙下肢或全身疼痛，淺感覺障礙、深感覺障礙、神經(jīng)營養(yǎng)障礙和內(nèi)臟危象。主要體征有雙下肢腱反射減弱或消失、閉目難立征陽性、小腿震動(dòng)覺和位置覺缺失和阿羅瞳孔等。神經(jīng)梅毒患者出現(xiàn)上述癥狀，且除外其他引起脊髓損傷的病因即可診斷脊髓癆。

1.4 治 療

所有患者均給予青霉素400萬U(1 次/4 h)靜脈滴注，連續(xù)治療14 d，后繼續(xù)給予芐星青霉素2.4 MIU(1 次/周)肌肉注射，連續(xù)治療3 周。

對19例脊髓癆患者的基本資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)及神經(jīng)電生理資料進(jìn)行總結(jié)和分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀及體征

所有患者均隱襲起病，以雙下肢癥狀為首發(fā)主訴。首發(fā)癥狀表現(xiàn)：5例表現(xiàn)為下肢疼痛, 3例表現(xiàn)為雙下肢無力，5例表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，6例表現(xiàn)為雙下肢麻木。臨床體征有雙下肢音叉振動(dòng)覺減退或消失、Romberg征陽性和雙下肢腱反射減弱或消失。其中阿羅瞳孔2例，視神經(jīng)萎縮3例，麻痹性癡呆3例，瞳孔改變6例，排尿、排便障礙2例，尿失禁3例。所有患者均無夏科氏關(guān)節(jié)。詳見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者血清TPPA及FTA-ABS IgG均為陽性，TRUST陽性，TRUST在1∶4～1∶256之間。所有患者均行腰椎穿刺檢查，腦脊液TPPA及FTA-ABS IgG陽性。其中白細(xì)胞增高13例，蛋白增高9例，蛋白及白細(xì)胞均增高6例，蛋白在25.3～136 mg/dL之間，白細(xì)胞在2～146個(gè)/μL之間。所有患者的HIV抗體陰性。見表2。

2.3 影像學(xué)檢查

15例患者完善腰椎MRI或CT檢查，2例顯示腰椎退行性變，2例顯示腰椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄。11例腰椎MRI未見異常。所有患者腰椎檢查均未見髓體腫脹及異常信號。

所有患者均完善頭顱MRI檢查，結(jié)果顯示1例左眼視神經(jīng)信號局部模糊稍增高。1例頭顱MRI提示幕上腦積水，伴雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)間質(zhì)性水腫，腦萎縮，17例頭顱MRI未見明顯異常。

2.4 神經(jīng)電生理檢查

所有患者周圍神經(jīng)檢查、聽覺誘發(fā)電位和上肢體感誘發(fā)電位均未見異常，1例視覺誘發(fā)電位可見左側(cè)視神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙。13例下肢體感誘發(fā)電位未見異常，6例存在雙下肢體感誘發(fā)電位異常，其中4例可見雙下肢外周段深感覺傳導(dǎo)通路障礙，表現(xiàn)為N6潛伏期延長或波形未引出；1例可見雙下肢體感誘發(fā)電位中樞段波形分化不良；1例可見外周段傳導(dǎo)通路障礙，中樞段待除外，表現(xiàn)為雙側(cè)N6、T12、P40波形未引出。

表1 19例脊髓癆患者的臨床表現(xiàn)及體征

表2 19例脊髓癆患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.5 治療效果

19例患者經(jīng)青霉素治療，所有患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，1例患者癥狀完全消失，4例患者能不需輔助工具自行行走。14例患者血清TRUST滴度下降，5例患者血清TRUST滴度無變化。8例患者腦脊液TRUST轉(zhuǎn)為陰性，4例患者腦脊液蛋白降至正常范圍，5例患者腦脊液蛋白可見下降。6例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)量降至正常范圍，7例患者可見白細(xì)胞數(shù)下降。

3 討 論

脊髓癆是晚期神經(jīng)梅毒，多發(fā)生在梅毒感染后的10～20年，通常35～50歲發(fā)病，起病緩慢。臨床表現(xiàn)主要有走路不穩(wěn)，雙下肢疼痛，淺感覺障礙、深感覺障礙，自主神經(jīng)營養(yǎng)障礙和內(nèi)臟危象。主要體征有膝反射減弱或消失、小腿震動(dòng)覺和位置覺缺失、閉目難立征陽性和阿羅瞳孔等[7]。

本組19例脊髓癆患者均為慢性起病，從發(fā)病至確診時(shí)間長，最長10年,容易誤診。發(fā)病年齡男性36～68歲，平均年齡51.2歲；女性年齡49～56歲，平均年齡51.6歲，男女比例5∶1左右，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。所有患者均為隱襲起病，以雙下肢癥狀起病。其中下肢疼痛5/19(26.31%),雙下肢無力3/19(15.79%)，走路不穩(wěn)5/19(26.31%)，下肢麻木6/19(31.58%)。臨床體征均有雙下肢音叉振動(dòng)覺減退或消失、Romberg征陽性和雙下肢腱反射減弱或消失。其中阿羅瞳孔2例，只占病人數(shù)的10%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道不符。國外文獻(xiàn)報(bào)道阿羅瞳孔是脊髓癆常見體征，48%～64%脊髓癆患者可見阿羅瞳孔。瞳孔對光反應(yīng)遲鈍6例。視神經(jīng)萎縮3例，占15.7%，文獻(xiàn)報(bào)道約有10%脊髓癆患者伴有視神經(jīng)萎縮，這與文獻(xiàn)基本符合[8]。麻痹性癡呆3例，脊髓癆患者大多智能正常，僅少數(shù)病例伴發(fā)癡呆，稱為癡呆性脊髓癆，排尿、排便障礙2例，尿失禁3例。本組患者均無夏科氏關(guān)節(jié)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)有少數(shù)Charcot氏關(guān)節(jié)的報(bào)道[9]。這也可能與本研究樣本量少有關(guān)，也可能國人脊髓癆受累及部位與國外不同，尚需大量本臨床資料繼續(xù)研究探討。

脊髓癆的診斷需要結(jié)合高危性行為病史，臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、腦脊液梅毒抗體檢測[10]。但患者常隱瞞高危性行為病史，因此實(shí)驗(yàn)室檢查對本病有重要意義，是確診該病的依據(jù)之一。本研究患者1例既往有吸毒病史，10例承認(rèn)有高危性行為。所有患者血清TPPA、FTA-ABS IgG和TRUST均為陽性，可以診斷梅毒。我們采用血清TPPA、FTA-ABS IgG和TRUST聯(lián)合診斷梅毒，可以提高診斷率，降低假陽性率。所有患者腦脊液TPPA、FTA-ABS IgG均為陽性，15例腦脊液TRUST為陽性，4例TRUST為陰性，但這4例可見白細(xì)胞升高和/或蛋白升高，且未查到引起其異常原因，故考慮為神經(jīng)梅毒。本組19例患者均無糖尿病、胃腸疾病、貧血、血葉酸及維生素B12缺乏病史，無節(jié)段性分離性感覺障礙等臨床表現(xiàn)，可排除糖尿病、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓炎等疾病。

由于該病臨床相對少見，影像學(xué)多無明顯改變，主要用于鑒別診斷。國內(nèi)多數(shù)報(bào)道該病脊髓MRI無明顯異常[9-13]。國外有1 例文獻(xiàn)報(bào)道脊髓癆患者M(jìn)RI可見脊髓萎縮及脊髓后索髓內(nèi)T2 高信號，認(rèn)為脊髓癆影像學(xué)表現(xiàn)類似亞急性聯(lián)合變性[14]。有學(xué)者報(bào)道患者腰椎MRI檢查可見椎間盤突出[15-16]。

本研究19例患者中，只有6例出現(xiàn)雙下肢體感誘發(fā)電位異常，13例患者誘發(fā)電位未見異常。下肢體感誘發(fā)電位通路為外周感覺纖維-后索-內(nèi)側(cè)丘索-后腦-大腦皮層S區(qū)，提示神經(jīng)電生理檢查并不是診斷脊髓癆必要條件，可以作為參考。

由于脊髓癆常在梅毒感染后多年出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)較為多樣，部分患者可不出現(xiàn)一期、二期梅毒典型表現(xiàn)，甚至部分患者刻意隱瞞冶游史，易漏診、誤診。本研究發(fā)現(xiàn)，無論病程長短，積極的青霉素治療均有效。因此對以雙下肢癥狀起病，走路不穩(wěn)等突出表現(xiàn)者，應(yīng)仔細(xì)追問病史、既往史，疑似病例應(yīng)盡早完善血清梅毒相關(guān)抗體篩查，確診后及時(shí)給予規(guī)范的青霉素治療。

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Clinical analysis of tabes dorsalis

WU Yali, HUANG Yuming, XU Dongmei,WU Wenqing

(DepartmentofNurology,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China)

Objective To investigate the clinical features of tabes dorsalis and provide guidance for clinicians.Methods The clinical data of 19 patients with tabes dorsalis were retrospectively analyzed. The patients’ age ranged from 36 to 68 years old.Among them,16 patients were male and 3 patients were female.All patients were diagnosed by syphilis serum specific antibody (TPPA), syphilis fluorescent antibody adsorption test (FTA - ABS), syphilis toluidine red unheated serum test (TRUST) and clinical symptoms.All patients were treated with penicillin.We summarized the characteristics of clinical manifestation, laboratory examination, electrophysiology and imaging examination in tabes dorsalis.Results The 19 tabes dorsalis patients had chronic onset with walking instability, signs of weakness or sensation disorder in bilateral lower extremity, and positive Romberg's sign.All 19 patients had positive syphilis examination in serum and cerebrospinal fluid and met the diagnostic criteria of neurosyphilis. The MRI manifestations and Somato sensory evoked potential were not specific.All patients improved after penicillin treatment.Conclusions Tabes dorsalis patients predominantly present with lower extremity symptoms and the diagnosis depends on the clinical symptoms and laboratory examination.Penicillin is effective for tabes dorsalis.

tabes dorsalis；clinical characteristics；neurosyphilis；diagnosis

吳雅麗(1982-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：94788816@qq.com

伍文清，主任醫(yī)師。E-mail：ruiyang56@aliyun.com

10.11724/jdmu.2017.01.15

R759.1+3

A

1671-7295(2017)01-0066-04

吳雅麗，黃宇明，許冬梅，等.脊髓癆19例臨床特點(diǎn)分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(1)：66-69，77.

2016-09-27；

2016-12-29)