胰腺粘液性囊性腫瘤32例診療體會(huì)

楊 洋，張 旭，李 冰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011)

論 著

胰腺粘液性囊性腫瘤32例診療體會(huì)

楊 洋，張 旭，李 冰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011)

目的 總結(jié)胰腺粘液性囊性腫瘤(MCN)的臨床特點(diǎn)，探討MCN的診斷與治療。方法 對(duì)2005年1月到2015年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的32例MCN患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性9例，女性23例；年齡24～78歲，平均53歲。術(shù)前16例患者行B超檢查，全部患者均行CT檢查且發(fā)現(xiàn)病灶。32例患者均行手術(shù)治療。結(jié)果 32例MCN患者均經(jīng)術(shù)后病理確診。包括胰腺粘液性囊腺瘤25例，胰腺粘液性囊腺癌7例；囊腫直徑4～22 cm，平均5.4 cm；位于胰頭頸部14例，胰體尾19例,其中1例患者胰腺有兩處病灶，分別位于胰頭部及胰尾部，術(shù)后病理證實(shí)均為胰腺粘液性囊腺瘤。3例病人術(shù)后發(fā)生胰漏和腹腔感染，經(jīng)保守治療后均治愈。結(jié)合術(shù)后病理切緣情況，31例患者得到根治性切除，1 例患者切緣為陽性。無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后患者均獲得隨訪，2例囊腺癌因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后11個(gè)月和32個(gè)月死亡，2例患者死于其他疾病，其余均存活，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 胰腺粘液性囊性腫瘤患者無特征性臨床表現(xiàn)。女性患者多于男性患者。B超和CT是胰腺粘液性囊性腫瘤的主要診斷方法。胰腺粘液性囊性腫瘤往往有惡變傾向，臨床常不能鑒別其腫瘤的性質(zhì)，因此有必要行手術(shù)治療。胰腺粘液性囊腺瘤手術(shù)切除后可獲得良好的治療效果，囊腺癌術(shù)后療效也較滿意。

胰腺腫瘤；胰腺粘液性腫瘤；診斷；手術(shù)治療

胰腺粘液性囊性腫瘤(MCN)是一種較為罕見的腫瘤。但是，伴隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胰腺粘液性囊性腫瘤的診斷較過去有了明顯的增加，同時(shí)對(duì)它也有了更為全面、更為深刻的認(rèn)識(shí)。本文對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的32例胰腺粘液性囊性腫瘤患者的診斷和治療進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2015年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的32例經(jīng)術(shù)后病理確診的胰腺粘液性囊性腫瘤患者。男性9例，女性23例；年齡24～78歲，平均53歲。

15例有上腹部隱痛或悶脹不適，10例可在上腹部捫及包塊，11例伴有明顯的消瘦，13例伴有背部放射痛，2例伴有明顯的梗阻性黃疸，1例伴有腹瀉。8例因其他疾病或體檢行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血尿淀粉酶及空腹血糖指標(biāo)檢測(cè)，其化驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；所有患者術(shù)前均化驗(yàn)相關(guān)血清腫瘤指標(biāo)物(CEA、CA19-9、CA125、AFP)，有8例患者CEA升高，8例患者CA19-9升高。

1.2.2 影像學(xué)檢查

本組患者術(shù)前16例行超聲檢查以及全部患者均行CT檢查。在發(fā)現(xiàn)病灶方面，除了2例B超未發(fā)現(xiàn)病灶外，其余B超檢查及所有患者CT檢查均發(fā)現(xiàn)病灶部位。

在病灶診斷方面，彩超診斷混合型占位3例，實(shí)性占位1例，囊性腫瘤10例，2例未發(fā)現(xiàn)病灶；32例均行CT檢查，診斷考慮為囊腺瘤21例，胰腺癌6例，間質(zhì)瘤2例，胰島細(xì)胞瘤2例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例。多普勒超聲顯示為邊界清晰的低回聲胰腺囊性腫物，3例顯示為邊界不清的囊實(shí)性混合性腫塊，可見囊壁或乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)血流信號(hào)。CT檢查結(jié)果

提示邊界清楚的胰腺囊實(shí)性腫物，囊液呈低密度并伴有分隔，可見乳頭狀或結(jié)節(jié)狀突入腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描時(shí)可見乳頭狀結(jié)構(gòu)及囊壁不均勻強(qiáng)化，囊性區(qū)域不強(qiáng)化。

圖1和圖2為本組1例患者CT檢查結(jié)果(術(shù)后病理證實(shí)為胰腺粘液性囊性瘤)。影像學(xué)檢查結(jié)果提示胰頭和胰尾部形態(tài)不規(guī)則，可見團(tuán)塊狀稍低、低混雜密度影，邊界欠清，較大者位于胰頭，大小約3.5 cm×3.1 cm,平掃CT值約1-34 HU，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性中等程度強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期CT值分別為48 HU，72 HU,74 HU；囊壁部位未見強(qiáng)化，胰頭病灶與十二指腸分界清楚，十二指腸未見明顯受壓跡象。膽總管及胰管未見明顯擴(kuò)張。胰腺周圍脂肪間隙清楚。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)影。

圖1 CT示胰頭部粘液性囊腺瘤Fig 1 CT of MCN in pancreatic head

圖2 胰尾部CT示粘液性囊腺瘤Fig 2 CT of MCN in pancreatic tail

1.3 方 法

所有患者均行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中情況選擇術(shù)式。記錄術(shù)中所見和術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況，并對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

31例患者均行手術(shù)切除病灶，所有病灶均有完整包膜，外觀光滑，并且與胰腺及周圍組織分界清楚。其中，胰腺粘液性囊腺瘤(MCA)24例，胰腺粘液性囊腺癌(MCC)7例；囊腫直徑4～22 cm，平均5.4 cm；位于胰頭頸部13例，胰體尾19例(其中1例患者胰頭及胰體尾部均有病灶)。24例MCA中，胰十二指腸切除術(shù)13例，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)9例，胰腺中斷切除，胰腸吻合術(shù)1例，腫瘤剜除術(shù)或局部切除術(shù)1例；7例MCC中行擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)2例，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)5例。

術(shù)后切開腫瘤病灶，可見囊液呈淺紅色或灰褐色，并且粘稠，腫瘤病灶呈多房性表現(xiàn)。其中有1例病灶可見乳頭狀結(jié)構(gòu)向囊腔內(nèi)凸起，與術(shù)前CT結(jié)果提示相一致。

并且根據(jù)術(shù)后病理切緣情況，31例患者得到根治性切除，1例MCC患者切緣為浸潤性癌陽性。3例病人術(shù)后發(fā)生胰漏和腹腔感染，經(jīng)禁食水、胃腸減壓、抗炎保守治療后均治愈。無圍手術(shù)期死亡病例。圖3和圖4分別為胰腺粘液型囊腺瘤和胰腺粘液型囊腺癌術(shù)后病理圖片。

圖3 胰腺粘液型囊腺瘤Fig 3 Histology of mucinous cystadenoma

圖4 胰腺粘液型囊腺癌Fig 4 Histology of mucinous adenocarcinoma

2.2 隨 訪

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～11年。2例MCA伴有異型性增生患者中未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；伴有浸潤性癌患者中1例行姑息性手術(shù)術(shù)后11個(gè)月死亡，1例行胰十二指腸切除術(shù)的患者術(shù)后15個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移，術(shù)后32個(gè)月死亡。2例患者死于其他疾病，余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

Compagno等[1]在1978 年將胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊性腫瘤(SCN)與粘液性囊性腫瘤(MCN)。SCN是目前被認(rèn)為唯一良性的胰腺囊性腫瘤；而MCN則具有惡變傾向，長(zhǎng)期隨訪已證實(shí)，MCN可惡變?yōu)榘2]，即胰腺粘液性囊腺癌。胰腺粘液性囊腺瘤是起源于胰腺導(dǎo)管上皮的細(xì)胞, 有潛在惡性, 癌變機(jī)率很高, 尤其是病程較長(zhǎng)、腫瘤較大者[3]。有人認(rèn)為粘液性囊腺癌起源于胰腺的大導(dǎo)管上皮細(xì)胞, 但是大部分學(xué)者認(rèn)為是由粘液性囊腺瘤發(fā)展而來。囊腺癌和粘液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤局部癌變?cè)谛螒B(tài)上很難區(qū)分, 除非囊腺癌侵及周圍的組織或器官。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胰腺粘液性囊性腫瘤沒有真正的良性, 因此建議將粘液性囊腺瘤和癌改稱為隱性和顯性惡性粘液性腫瘤。

胰腺粘液性囊性腫瘤多見于女性，本組病例中男女發(fā)病比例約為1∶3，與相關(guān)臨床報(bào)道的數(shù)據(jù)基本相符。在臨床工作中，由于胰腺粘液性囊性腫瘤發(fā)病率較低,因此對(duì)其認(rèn)識(shí)存在一定的不足,誤診率也非常高,有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率平均為54.5%～84.7%[4]。胰腺粘液性囊性腫瘤早期無特異性臨床表現(xiàn), 患者多數(shù)無明顯癥狀。只有當(dāng)腫瘤體積增大壓迫周圍組織或器官時(shí)，才出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，少數(shù)患者腫瘤壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢等癥狀。2000年文獻(xiàn)報(bào)道有超過30%的患者沒有臨床癥狀[5]，目前隨著發(fā)現(xiàn)率的增高這一比例有所提高, 本組患者無臨床表現(xiàn)者占25.8%(8例)，與既往的文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，僅由體檢或其他疾病行腹部影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)臨床癥狀而就診的病人仍然占多數(shù)，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

MCN患者實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)在正常范圍內(nèi)，但是伴有浸潤性癌的MCN患者多伴有CA19-9升高，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CEA或CA19-9升高則提示惡變可能性大(70%～100%)[6]，本組研究結(jié)果提示有8例患者CEA升高，其中2例MCA患者和6例MCC患者；所有MCC患者及1例MCA患者伴有CA19-9升高，也與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

影像學(xué)檢查對(duì)于MCN的診斷具有重要的意義。本研究中B超和CT對(duì)病灶定位的確診率分別為87.5%(14/16)和100%(32/32)。超聲檢查可清楚顯示腫瘤大小、部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，但是由于胰腺位置較深，易受腹腔腸道氣體干擾，所以超聲檢查對(duì)于MCN診斷具有一定的局限性[7]。CT是目前常用的影像學(xué)手段，也是重要的檢查方法，MCN在CT上多表現(xiàn)為囊壁厚薄均勻、邊界清楚的囊性腫物，其內(nèi)可見分隔，部分囊壁可見不規(guī)則鈣化，當(dāng)伴有周圍組織浸潤、囊壁厚薄不均、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)及時(shí)，癌變可能性很大。本組術(shù)中1例病灶可見乳頭狀結(jié)構(gòu)向囊腔內(nèi)凸起，術(shù)后病理證實(shí)MCC。

胰腺囊性腫瘤對(duì)放化療不敏感，并且具有惡性潛能，因此手術(shù)治療為首選[8]。具體的手術(shù)方式需要根據(jù)腫瘤部位、大小、與主胰管的關(guān)系綜合考慮，對(duì)于伴有浸潤性癌的MCN，建議根治性切除；但是對(duì)于腫瘤直徑較小，與主胰管距離較遠(yuǎn)的腫瘤，可行剜除術(shù)或局部切除術(shù)。我們認(rèn)為，對(duì)MCN要求手術(shù)切除足夠的范圍，僅行腫瘤摘除術(shù)是不合適的，因?yàn)榇蟮哪[瘤周圍常有一些子囊腺瘤，摘除術(shù)很易使囊腺瘤殘留，以至于復(fù)發(fā)。因此我們認(rèn)為，位于胰頭部的腫瘤應(yīng)行經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)；位于體尾部的，行經(jīng)典的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)；如疑為惡性，則需行擴(kuò)大的周圍淋巴結(jié)清掃。粘液性囊腺瘤手術(shù)治療后可以達(dá)到治愈，本組30例粘液性囊性腫瘤患者最長(zhǎng)的隨訪11年，無復(fù)發(fā)。

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Diagnosis and treatment of 32 cases mucinous cystic neoplasms of the pancreas

YANG Yang, ZHANG Xu, LI Bing

(HepatobiliarySurgicalDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To summarize the clinical features of mucinous cystic neoplasms (MCN) of the pancreas and to discuss the diagnosis and treatment of MCN of the pancreas. Methods The clinical data of 32 patients with MCN of the pancreas in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2005 to January 2015 were retrospectively analyzed. Among them, 9 patients were male and 23 were female. Ages ranged from 24 to 78 years old and the average age was 53 years old. All of the 16 patients underwent CT examination before operation. Surgical treatment was performed in 32 patients and all patients were diagnosed as mucinous cystic neoplasms of the pancreas in postoperative pathology. Results The 32 cases of mucinous cystic neoplasms of the pancreas included 25 cases of pancreatic mucinous cystadenoma and 7 cases of mucinous adenocarcinoma. The diameter of the cysts ranged 4～22 cm and the average was 5.4 cm. There were 14 cases in the neck of caput pancreas, and 19 cases in the tail of corpora pancreas. Among them 1 has two cases of pancreatic lesions, located in the pancreatic head and tail of pancreas, postoperative pathology confirmed for pancreatic mucinous cystic adenoma. The final diagnosis of the lesions depended on the postoperative pathological examination. Three cases of postoperative pancreatic leakage and abdominal infection were cured after conservative treatment. Based on the postoperative pathological margins, 31 patients had radical resection, and 1 patient had a positive margin. There were no perioperative death. All patients were followed up. Two patients with cystadenocarcinoma died in 11 months and 32 months after operation due to recurrence and metastasis, and 2 patients died of other diseases. The others patients were alive without recurrence. Conclusion Patients with MCN of the pancreas have no specific clinical features. They occur more in women than men. Type-B ultrasound and CT are the main diagnostic methods. MCN of the pancreas have malignant potential and are often difficult to differentiate from other tumors clinically, thus often require surgical treatment. Surgical resection of pancreatic mucinous cystadenoma can obtain good therapeutic effects. The curative effects of postoperative cystadenocarcinoma are also satisfactory.

pancreatic neoplasm；mucinous cystic neoplasm；diagnosis；operation

楊 洋(1990-)，男，碩士研究生。E-mail：yysxsw33@126.com

李 冰，教授。E-mail：gaosx2008@sina.com

10.11724/jdmu.2017.01.14

R735.9

A

1671-7295(2017)01-0062-04

楊洋，張旭，李冰.胰腺粘液性囊性腫瘤32例診療體會(huì)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(1)：62-65.

2016-11-11；

2017-01-03)