前列腺穿刺術(shù)后短期內(nèi)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用研究

孫香友，劉志宇，王 梁，戴志紅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027)

論 著

前列腺穿刺術(shù)后短期內(nèi)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用研究

孫香友，劉志宇，王 梁，戴志紅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027)

目的 探討前列腺穿刺后不同間隔時(shí)間行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對(duì)手術(shù)難度及手術(shù)效果的影響。方法 回顧性分析2012年5月至2015年8月期間于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科由同一術(shù)者完成腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者48例，依據(jù)穿刺至手術(shù)的間隔時(shí)間分為A、B兩組，A組25例患者為前列腺穿刺術(shù)后6周內(nèi)行手術(shù)治療，B組23例患者為6周后行手術(shù)治療。評(píng)估患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后尿控情況及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 所有患者均順利接受腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，A組平均手術(shù)時(shí)間(160±63.5)min，B組平均手術(shù)時(shí)間(165±66.7)min，A組患者術(shù)中出血量為(180.2±96.3)mL，B組患者術(shù)中出血量為(190.5±102.1)mL, A組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率為16.0%，B組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率為17.4%，A組患者術(shù)后平均住院天數(shù)(9.5±3.6)d，B組患者術(shù)后平均住院天數(shù)(10.2±4.1)d，術(shù)后隨訪6個(gè)月，A、B兩組各有2例患者不能自主控尿，尿失禁發(fā)生率分別為8.0%和8.7%，以上5項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 前列腺穿刺后短期內(nèi)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(6周內(nèi))不影響手術(shù)難度及手術(shù)效果。

前列腺癌；活組織檢查；前列腺切除術(shù)；腹腔鏡

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的主要治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)正逐漸取代以往的開(kāi)放式手術(shù)。前列腺穿刺至根治術(shù)手術(shù)的時(shí)間間隔，以往開(kāi)放手術(shù)建議間隔6～8周，對(duì)于這一間隔是否也適用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，目前尚鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科2012年5月至2015年8月行腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者，探討前列腺穿刺術(shù)后短期內(nèi)(6周內(nèi))行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是否影響手術(shù)難度及影響手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年5月至2015年8月期間于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科由同一術(shù)者完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者55例,7例患者因前列腺穿刺后行內(nèi)分泌治療、TUR-P手術(shù)治療等原因被排除，最終有48例患者入選。依據(jù)穿刺后手術(shù)間隔時(shí)間分為A、B兩組，A組為前列腺穿刺術(shù)后6周內(nèi)行經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治手治療，共25例；B組為前列腺穿刺術(shù)后6周后行手術(shù)治療，共23例。

A組的平均間隔時(shí)間為(3.2±2.0)周，平均年齡(69.1±17.3)歲,患者平均BMI為(24.8±3.9)kg/m2，穿刺前的平均PSA水平為(16.8±12.3)μg/L，術(shù)前的前列腺體積(56±18.9)mL。Gleason評(píng)分(7.4±2.2)，前列腺穿刺針數(shù)均為12針，術(shù)前臨床分期，T1期的患者7例，T2a期的患者7例，T2b期的患者6例，T3期的患者5例。B組的平均間隔時(shí)間為(7.5±2.2)周，平均年齡(67±16.3)歲，患者平均BMI為(23.6±3.4)kg/m2，穿刺前的平均PSA水平為(16.7±12.2)μg/L，術(shù)前的前列腺體積(55±18.3)mL。Gleason評(píng)分(7.5±2.3)，前列腺穿刺針數(shù)均為12針，術(shù)前臨床分期，T1期的患者6例，T2a期的患者6例，T2b期的患者6例，T3期的患者5例。術(shù)前A、B兩組患者在年齡、PSA水平、前列腺體積、Gleason評(píng)分、穿刺針數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組患者術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、不能自主排尿等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)前資料

A組為前列腺穿刺術(shù)后6周內(nèi)行手術(shù)治療，B組為間隔6周后行手術(shù)治療

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

術(shù)前常規(guī)檢查患者凝血功能、病毒標(biāo)志物等指標(biāo)，術(shù)前3日口服抗菌藥物預(yù)防感染，穿刺前當(dāng)日灌腸2次?；颊叱Ｒ?guī)取側(cè)臥位，屈膝屈髖抱腿，充分消毒肛門(mén)，超聲探頭充分涂抹耦合劑之后套入無(wú)菌乳膠套內(nèi)，再進(jìn)入直腸，通過(guò)經(jīng)直腸彩超觀察前列腺。使用Bard的第3代自動(dòng)穿刺槍(18G活檢針)來(lái)進(jìn)行前列腺的穿刺，穿刺的針數(shù)為12針，穿刺的部位為兩側(cè)的旁正中線的底部、中部、尖部各1針，兩側(cè)前列腺的外周帶的外側(cè)底部、中部、尖部各1針，對(duì)于超聲可見(jiàn)的前列腺結(jié)節(jié)進(jìn)行額外的穿刺。穿刺后，將無(wú)菌碘伏棉球塞入肛門(mén)壓迫止血。穿刺術(shù)后靜脈給予1次抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)

麻醉顯效后，患者取平臥位，臀部略墊高，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)臺(tái)上留置導(dǎo)尿(16Fr雙腔導(dǎo)尿管)，取臍下正中縱行切口，長(zhǎng)約3.0 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜及腹直肌的前鞘，分離腹直肌，顯露腹直肌后鞘，沿該間隙鈍性分離后置入自制的球囊，注入空氣400～600 mL，擴(kuò)張5 min。分別于雙側(cè)臍下2橫指、腹直肌旁置入10 mm Trocar，臍下切口處置入10 mm Trocar，連接氣腹及光源，游離并顯露腹壁下血管，避開(kāi)血管，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3～4橫指置入5 mm Trocar，分離Retzius 間隙，打開(kāi)盆筋膜及部分恥骨前列腺韌帶，2/0薇蕎線“8”字縫合打結(jié)結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體，或3/0倒刺線“8”字縫合免打結(jié)結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體。再行盆腔淋巴結(jié)清掃(髂外靜脈前、后以及閉孔組淋巴結(jié))。識(shí)別膀胱頸口，打開(kāi)膀胱頸前唇，牽出導(dǎo)尿管，保護(hù)膀胱頸，鈍性結(jié)合銳性分離，打開(kāi)膀胱后唇，打開(kāi)Denonvilliers間隙，向前游離精囊腺，小心分離避免直腸損傷。對(duì)于保留性神經(jīng)的患者，分離前列腺側(cè)部韌帶時(shí)使用剪刀于前列腺包膜外、筋膜內(nèi)銳性分離離斷，保留側(cè)部神經(jīng)血管束。沿前列腺的兩側(cè)向前列腺尖部游離，將前列腺尖部與直腸前的間隙鈍性分離，剪刀于前列腺側(cè)方緊靠前列腺尖部剪斷尿道，完整切除前列腺。腹側(cè)面游離前列腺至尖部，切斷背深靜脈復(fù)合體及尿道，功能尿道保留1 cm，保護(hù)尿道直腸肌及直腸，超聲刀切斷前列腺側(cè)韌帶，完整切除前列腺。2/0薇蕎線連續(xù)縫合膀胱頸及尿道(3、5、7、9、11、1點(diǎn))6針。20Fr三腔尿管留置導(dǎo)尿，氣囊注水40 mL固定，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，留置盆腔引流管2枚，創(chuàng)面敷止血紗布，標(biāo)準(zhǔn)置入標(biāo)本袋，自臍下切口取出，清點(diǎn)器械，撤鏡、關(guān)閉氣腹，縫合切口。

評(píng)估兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.3 隨 訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)估兩組患者術(shù)后自主控尿情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者均順利接受腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。A組平均手術(shù)時(shí)間(160±63.5)min，B組平均手術(shù)時(shí)間(165±66.7)min，A組患者術(shù)中出血量為(180.2±96.3)mL，B組患者術(shù)中出血量為(190.5±102.1)mL，A組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率為16.0%，B組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率為17.4%。A組患者術(shù)后平均住院天數(shù)(9.5±3.6)d，B組患者術(shù)后平均住院天數(shù)(10.2±4.1)d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，A、B兩組各有2例患者不能自主控尿，尿失禁發(fā)生率分別為8.0%，8.7%, A、B兩組手術(shù)難度及手術(shù)效果指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后資料比較

Tab 2 Comparison of perioperative and postoperative data in two groups

A組(n=25)B組(n=23)P手術(shù)時(shí)間(min) 160±63.5 165±66.7>0.05術(shù)中出血量(mL)180.2±96.3190.5±102.1>0.05切緣陽(yáng)性[n(%)]4(16.0)4(17.4)>0.05術(shù)后住院天數(shù)(d) 9.5±3.610.2±4.1>0.05尿失禁[n(%)]2(8.0)2(8.7)>0.05

A組為前列腺穿刺術(shù)后6周內(nèi)行手術(shù)治療，B組為間隔6周后行手術(shù)治療

3 討 論

臨床上，對(duì)于局限性前列腺癌的診斷，主要通過(guò)經(jīng)直腸的前列腺穿刺活檢來(lái)確診[1-2]。而治療則以手術(shù)治療為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得前列腺癌根治性手術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快[3-4]。

最初的前列腺穿刺活檢一般穿刺6針，為了達(dá)到更高的檢測(cè)率，逐漸增加至10針再到12針。目前，還有大于20針的穿刺方法。Walz等[5]報(bào)道，對(duì)于PSA持續(xù)在較高水平(PSA>9 ng/mL)、之前經(jīng)前列腺穿刺活檢為陰性的患者，可進(jìn)行前列腺的飽和穿刺，從而可明顯提高穿刺的陽(yáng)性率。也有不同的觀點(diǎn)認(rèn)為，前列腺穿刺活檢10針和12針相比較，在提高前列腺穿刺活檢的陽(yáng)性率方面沒(méi)有明顯的差異。Eichler等[6]的研究結(jié)果提示，超過(guò)12針與12針以內(nèi)穿刺針數(shù)相比，前列腺穿刺活檢的陽(yáng)性率沒(méi)有明顯的差別。但前列腺穿刺針數(shù)的增加卻可能造成并發(fā)癥的增加。Moran等[7]針對(duì)180名患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢研究發(fā)現(xiàn)，隨著前列腺穿刺針數(shù)的增加，術(shù)后不能自主排尿的患者隨之增多，180名被調(diào)查者中，有18例出血不能自主排尿。Berger等[8]對(duì)前列腺穿刺活檢后的并發(fā)癥進(jìn)行研究，通過(guò)比較6針穿刺和15針穿刺，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥方面，除了血精的發(fā)生明顯增加外，其余方面，如發(fā)熱、不能自主排尿、附睪炎癥、前列腺的炎癥等均沒(méi)有明顯差異。考慮到在盡可能保證穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，盡量減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，本研究采用12針的穿刺方法。

對(duì)于前列腺穿刺后根治手術(shù)的時(shí)機(jī)，坎貝爾泌尿外科提到，前列腺癌根治術(shù)應(yīng)該在前列腺穿刺后6～8周、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后12周進(jìn)行。這可能是因?yàn)榍傲邢俅┐虝?huì)引起前列腺的出血以及炎癥、粘連等，這些因素會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度的增加，由此，許多醫(yī)師不建議前列腺穿刺后短期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。Ikonen等[9]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺穿刺術(shù)后77%左右的患者會(huì)出現(xiàn)磁共振可視的出血，出血會(huì)在穿刺后第3周開(kāi)始吸收，而在穿刺后的第4周，前列腺穿刺引起的出血會(huì)明顯減少。Sokoloff等[10]研究表明，前列腺穿刺術(shù)后的炎癥以及出血可能會(huì)導(dǎo)致前列腺的界限模糊、不清楚，導(dǎo)致手術(shù)中分離狄氏筋膜(Denonvillier' fascia)和直腸的間隙時(shí)出現(xiàn)困難。我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)中對(duì)前列腺穿刺后局部出血及粘連的觀察體會(huì)是：在術(shù)前影像學(xué)評(píng)估腫瘤分期相同的情況下，在腹腔鏡手術(shù)下觀察，前列腺穿刺后6周內(nèi)與間隔超過(guò)6周相比，局部的出血及粘連情況并沒(méi)有明顯的區(qū)別。對(duì)于坎貝爾泌尿科中提到，間隔6～8周行手術(shù)治療，對(duì)于避免術(shù)中直腸損傷至關(guān)重要，我們的體會(huì)是：在腫瘤分期相同的情況下，間隔時(shí)間的長(zhǎng)短并不會(huì)增加術(shù)中分離狄氏筋膜和直腸的間隙的難度。相比之下，腫瘤分期對(duì)于造成局部解剖結(jié)構(gòu)界限模糊從而導(dǎo)致直腸模仿的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。

我們將拔出盆腔引流管及恢復(fù)正常的飲食作為患者出院的標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)的患者出院時(shí)均留置導(dǎo)尿管，在術(shù)后2周左右門(mén)診復(fù)診拔出導(dǎo)尿管。在拔出導(dǎo)尿管后的短期內(nèi)(1個(gè)月內(nèi))，有一部分患者存在輕度尿失禁的情況，但隨訪至拔出導(dǎo)尿管后6個(gè)月，大多數(shù)患者都能恢復(fù)良好的尿控能力，隨訪至術(shù)后9個(gè)月，所有患者均恢復(fù)尿控能力，無(wú)永久性尿失禁的患者。Walz等[11]研究發(fā)現(xiàn)，除了血管神經(jīng)束以外，在控尿方面，陰部神經(jīng)盆內(nèi)支可以控制尿道橫紋肌的收縮，并且起著決定性的作用。該神經(jīng)在距離前列腺尖部3～8 mm的地方支配尿道外括約肌，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)此神經(jīng)。我們?cè)谑中g(shù)中的體會(huì)是：在處理該部位的尿道時(shí)緊靠近前列腺的尖部，最后切斷尿道的時(shí)候使用剪刀，避免使用超聲刀剪斷尿道，在最大程度上保留尿道的長(zhǎng)度，避免損傷尿道外括約肌，也保護(hù)了支配其的神經(jīng)。

總之，本研究對(duì)穿刺后6周內(nèi)行手術(shù)治療和穿刺后6周以后手術(shù)相比較，在兩組患者的年齡、術(shù)前的PSA水平、前列腺的體積以及Gleason評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣陽(yáng)性率、早期的尿失禁情況及術(shù)后的住院天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，間隔時(shí)間的長(zhǎng)短不影響手術(shù)難度及手術(shù)效果。遠(yuǎn)期生存率等方面還需觀察研究。

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Research of laparoscopic radical prostatectomy shortly after prostate biopsy

SUN Xiangyou, LIU Zhiyu, WANG Liang, DAI Zhihong

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027，China)

Objective To discuss whether different intervals after prostate biopsy affect the operation difficulty and operative effect of laparoscopic radical prostatectomy. Methods We retrospectively analyzed 48 cases of laparoscopic radical prostatectomy from May 2012 to August 2015 by the same Surgeon. According to the time interval between biopsy and surgery, the patients were divided into two groups. The A group included 25 patients and had extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after 6 weeks post prostate biopsy. The B group included 23 patients and received surgery within 6 weeks post biopsy. The operation time, intraoperative blood loss, cutting edge positive rate, postoperative urinary control situation and postoperative length of hospital stay and relevant indicators were analyzed. Results All patients successfully received extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with smooth surgical processes. The average surgery times were (160±63.5) min and (165±66.7) min in group A and B, respectively. The intraoperative blood loss was (180.2±96.3) mL in group A, and (190.5±102.1) mL in group B; A group postoperative cut edge positive rate was 16.0%, B group postoperative cut edge positive rate was 17.4%. The average postoperative hospitalization was (9.5±3.6) d in group A, and (10.2±4.1) d in group B. During postoperative follow-up of 6 months, 2 patients each in group A and B cannot master urine with urinary incontinence rates 8.0% and 8.7%, respectively. The operation difficulty and operation effect indexes had no statistical significance between A and B two groups. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy shortly after prostate biopsy (within 6 weeks) does not affect the operation difficulty and operation effect.

prostate cancer；biopsy；prostatectomy；laparoscopy

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2015020289)

孫香友(1989-)，男，碩士研究生。E-mail：942188428@qq.com

劉志宇，教授。E-mail：letter89@163.com

10.11724/jdmu.2017.01.07

R737.25

A

1671-7295(2017)01-0030-04

孫香友，劉志宇，王梁，等.前列腺穿刺術(shù)后短期內(nèi)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(1)：30-33.

2016-11-21；

2017-01-03)