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    清熱解毒法治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎一例

    2017-03-02 22:58:32李亞慧周彩云
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年7期
    關(guān)鍵詞:耳廓紅腫熱毒

    李亞慧 周彩云

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    清熱解毒法治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎一例

    李亞慧 周彩云

    復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病,以全身各處軟骨組織的炎性破壞為主要特點,病因尚未明確,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,首發(fā)癥狀不一。目前主要的西醫(yī)治療方法有藥物、介入、手術(shù)等手段。中醫(yī)古籍中無相似病名記載,根據(jù)其耳廓腫痛的臨床癥狀可歸為中醫(yī)“斷耳瘡”范疇,主要病機為熱毒蘊結(jié),治療應(yīng)以清熱解毒為法,臨床上可以運用五味消毒飲加減配合西藥治療本病,中藥能夠增強療效減少激素用量,本文就其有效病例進(jìn)行了報道。

    復(fù)發(fā)性多軟骨炎; 清熱解毒法; 五味消毒飲

    復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis,RP)是一種少見的炎性破壞性的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,特點是反復(fù)發(fā)作的軟骨組織炎性破壞,主要累及耳、鼻、咽喉、眼球、皮膚、關(guān)節(jié)、血管,也可累及心臟、腎臟,部分患者甚可累及喉氣管軟骨,造成氣道塌陷、疤痕狹窄、引起呼吸困難,最后出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡[1]。耳廓軟骨炎是其中最常見的臨床表現(xiàn),病變多局限于耳廓軟骨部分,常對稱性受累[1-2],初期表現(xiàn)為耳廓紅、腫、熱、痛、紅斑結(jié)節(jié),累及外耳道則表現(xiàn)為耳道塌陷、腫脹,嚴(yán)重者可引起傳導(dǎo)性聽力下降,反復(fù)出現(xiàn)會導(dǎo)致耳下垂、菜花耳的后遺癥。鼻軟骨炎也是常見的表現(xiàn),急性期主要是局部紅腫、疼痛,常有鼻塞、鼻衄、鼻黏膜糜爛及鼻硬結(jié)等,反復(fù)發(fā)作可引起局限性塌陷,甚至發(fā)展為鞍鼻[1-2]。目前主要的西醫(yī)治療方法有藥物、介入、手術(shù)等手段,藥物主要有非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、氨苯砜等[3]。疾病早期首選糖皮質(zhì)激素治療。對伴有急性氣道阻塞應(yīng)使用激素沖擊治療,當(dāng)激素控制病情效果不理想或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的血管及呼吸道病變時,應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑,如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等藥物[4]。但是應(yīng)用激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)較多,如肝腎功能損傷、激素樣面容等,為減少藥物不良反應(yīng),目前多尋求中西醫(yī)結(jié)合治療,中藥配合激素可起到減毒增效的作用,臨床中運用清熱解毒法治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎效果較好,現(xiàn)報道驗案一例如下。

    1 病歷摘要

    患者,女,53歲,2015年10月24日初診?;颊哂?014年4月受涼感冒后出現(xiàn)雙側(cè)耳廓腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作,后全身多關(guān)節(jié)疼痛,不規(guī)律服用激素未顯效。2014年6月就診于某西醫(yī)院,雙側(cè)耳廓紅腫熱痛,自覺聽力下降,胸鎖關(guān)節(jié)壓痛(+),鼻部壓痛(-),診斷考慮為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”,予醋酸潑尼松片55 mg,口服,1次/1天,病情好轉(zhuǎn),逐漸減量至10 mg,2014年8月加用雷公藤多甙片20 mg,口服,3次/1天。2015年6月曾高熱、胸悶、憋氣,于某西醫(yī)院診斷間質(zhì)性肺炎,“抗感染”治療后好轉(zhuǎn)。2015年8月,患者再次出現(xiàn)右側(cè)耳廓紅腫疼痛較劇烈,肌注復(fù)方倍他米松注射液7 mg,耳廓紅腫明顯好轉(zhuǎn)。10月初患者右耳耳廓腫脹疼痛持續(xù)存在且間斷加重,出現(xiàn)低熱1天,“抗感染”治療10天,胸部CT提示:肺部陰影較2015年6月無明顯變化,肺間質(zhì)纖維化可能性大,于某部隊醫(yī)院就診,建議予乙酰半胱氨酸膠囊0.6 g,口服,3次/1天?;颊邽榍笾形麽t(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療,遂來本科就診。癥見:右側(cè)耳廓紅腫熱痛,聽力尚可,滿月臉,未發(fā)熱,無咳嗽咳痰,偶有頭暈、心慌,納食可,夜眠多夢,二便調(diào)。舌黯紅,苔白膩,脈細(xì)數(shù)。查體:向心性肥胖,雙肺呼吸音略粗,未聞及干濕啰音,右側(cè)耳輪及耳舟紅腫熱痛,局部色素沉著,耳松軟,無紅斑結(jié)節(jié),無耳廓塌陷畸形,鼻部壓痛(-),胸鎖關(guān)節(jié)壓痛(-),雙下肢可凹性水腫。輔助檢查:血沉10 mm/h(0~20)、C反應(yīng)蛋白4.5 mg/L(0~5)。中醫(yī)診斷:斷耳瘡,辨證:熱毒蘊結(jié),治療以清熱解毒為法,方選五味消毒飲加減,處方:金銀花20 g、天葵子15 g、野菊花15 g、紫花地丁10 g、蒲公英20 g、生石膏30 g、知母10 g、生甘草10 g、赤芍20 g、蘆根30 g、冬瓜皮30 g、豬苓15 g、百合30 g、酸棗仁30 g、炒梔子10 g、竹茹10 g,14劑,日1劑,早晚兩次飯后溫服。配合西藥方案:雷公藤多甙片20 m,口服,3次/1天;醋酸潑尼松片10 mg,口服,1次/1天;乙酰半胱氨酸膠囊0.6 g,口服,3次/1天。

    2015年11月7日復(fù)診:患者右側(cè)耳廓腫痛稍減輕,無低熱、無咳嗽咳痰,偶有頭暈,無心慌,納差,偶有反酸,睡眠仍多夢,二便調(diào),舌紅,苔黃膩,脈沉細(xì),查體:雙下肢仍有可凹性水腫。辨證:熱毒內(nèi)蘊,水濕不化,治療以清熱解毒、利水消腫為法,方選五味消毒飲合烏貝散加減,處方:金銀花20 g、天葵子15 g、野菊花15 g、紫花地丁10 g、蒲公英20 g、知母10 g、生甘草10 g、赤芍20 g、海螵蛸15 g、蘆根30 g、冬瓜皮30 g、豬苓15 g、百合30 g、酸棗仁30 g、浙貝母10 g、白及10 g、防己20 g、車前子30 g、黃芩15 g,21劑,日1劑,早晚兩次飯后溫服。西藥方案不變。

    2015年11月28日三診:患者右側(cè)耳廓紅腫較前明顯減輕,無低熱、無咳嗽咳痰,偶有頭暈,無心慌,無反酸,睡眠較前明顯改善,小便調(diào),腹瀉,舌紅,苔白膩,脈細(xì),查體:雙下肢不腫。辨證:熱毒蘊結(jié),脾虛濕阻,治療以清熱解毒、健脾利濕為法,方選五味消毒飲加減:上方去車前子、海螵蛸、白及,加用山慈菇9 g、丹參30 g、山藥20 g、炒白術(shù)10 g,21劑,日1劑,早晚兩次飯后溫服。西藥方案:醋酸潑尼松片10 mg與7.5 mg隔日交替口服,余不變。

    截至2016年7月患者規(guī)律門診隨診,以上方為基礎(chǔ)加減,右側(cè)耳廓紅腫未再發(fā)作,病情穩(wěn)定,醋酸潑尼松目前減量至5 mg與2.5 mg隔日交替口服,雷公藤多甙片原量續(xù)服。

    2 討論

    RP是一種少見的炎性破壞性的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,病變常常累及多器官的軟骨結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織,耳、鼻、眼、咽喉、氣管、支氣管以及關(guān)節(jié)軟骨為其好發(fā)部位。目前RP的西醫(yī)治療主要有藥物、介入和手術(shù)三種方式。但是應(yīng)用激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)較多,目前多尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。RP在中醫(yī)古籍中無相似病名記載,依據(jù)其癥狀表現(xiàn)為耳廓紅腫熱痛應(yīng)屬于中醫(yī)“斷耳瘡”范疇,若其病變累及四肢軟骨,則屬于中醫(yī)“骨痹”范疇,也有學(xué)者認(rèn)為其局部表現(xiàn)為皮膚的紅腫疼痛,屬中醫(yī)“丹毒”范疇[5]?!皵喽彙笔滓娪凇吨T病源候論·卷三十五》,曰:“斷耳瘡,生于耳邊,久不瘥,耳乃取斷,此瘡是風(fēng)濕搏于血氣所生,以其斷耳,因以為名也?!倍嗾J(rèn)為病因病機為邪毒與氣血相互搏結(jié)犯耳,或熱毒熾盛,灼腐耳廓[6]。

    本病病因復(fù)雜,一般多認(rèn)為本病的病性屬于本虛標(biāo)實,標(biāo)實為主,以熱毒、瘀阻、痰濕為標(biāo),氣血虛弱、肝腎陰虛為本,病機主要有外受風(fēng)熱疫毒之邪,內(nèi)蘊濕熱,素體血熱,加之外來濕邪,濕熱相合[7]。本院名老中醫(yī)房定亞教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究認(rèn)為本病屬于自身免疫異常,故本病存在的局部的紅腫熱痛、炎癥細(xì)胞的聚集、免疫復(fù)合物的沉積均屬于中醫(yī)“熱毒”,其產(chǎn)生多由于多食肥甘厚味、情緒激動或肝火亢盛、外感寒濕、失治誤治等因素而產(chǎn)生[8]。本案患者素體肥胖,喜食肥甘,多生痰濕,痰濕內(nèi)蘊日久則成腐,加之外感風(fēng)寒之邪,內(nèi)外相搏,郁閉氣血,化腐生熱生火,火熱久而化為“熱毒”。熱毒蘊結(jié)體內(nèi),沿經(jīng)絡(luò)循行,上竄至諸竅,彌漫三焦及全身,肝膽經(jīng)絡(luò)循行于耳、雙目,痰濕瘀熱互結(jié),則發(fā)為耳廓紅腫熱痛,雙目發(fā)紅發(fā)癢等癥狀;肺經(jīng)循行經(jīng)過咽部、氣管等,若熱毒之邪郁閉于肺,阻塞氣血,則出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀;胃經(jīng)起于鼻,若熱毒沿胃經(jīng)上炎至鼻,則出現(xiàn)鼻堵、鞍鼻等癥狀;若熱毒客于肌膚關(guān)節(jié)則出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等關(guān)節(jié)炎的癥狀。故病機根本上屬于“熱毒蘊結(jié)”,治療應(yīng)以“清熱解毒”為法。

    房定亞教授以清熱解毒法為治療本病的主體思路。本案是在清熱解毒大法的基礎(chǔ)上選用五味消毒飲加減治療本病,五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》,原方多用以治療疔瘡初起及癰瘡疥腫。方中重用金銀花清解肺胃熱毒且消腫,《本草拾遺》謂之:“主熱毒、血痢、水痢,濃煎服之?!币熬栈ㄇ甯文懼穑侗静輩R言》中稱之“破血疏肝,解疔散毒”。兩藥合用可清氣分之熱。蒲公英清肝火解毒兼利濕,紫花地丁涼血解毒,如《本草正義》所說:“然辛涼散腫,長于退熱,為癰腫疔毒通用之藥?!眱伤幭嗯洌汕逖种疅?。天葵子除三焦之火,全方共奏清熱解毒消腫之功,可清氣血同清,三焦同治,尤以清解肝膽熱毒效果為佳,改善耳廓紅腫熱痛的主癥。加用石膏,《名醫(yī)別錄》謂之可“除時氣頭痛身熱,三焦大熱”,增強清熱瀉火之力。

    患者初診時兼有肺間質(zhì)纖維化,加用竹茹、蘆根以清肺熱,如《玉楸藥解》所云“清降肺胃,消蕩郁煩”。此外患者還有下肢的可凹性水腫、面部浮腫,患者素體肥胖,熱毒蘊結(jié)體內(nèi),而致水濕不化,阻滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則下肢水腫,留滯于面部,則出現(xiàn)面部浮腫,加用豬苓、冬瓜皮、車前子利水滲濕消腫而不傷津。二診時患者兼有反酸,熱毒易損傷胃經(jīng),出現(xiàn)胃部的反酸燒心,且長期服用激素,加用烏貝散以護(hù)胃、抑酸?,F(xiàn)代藥理研究顯示烏貝散有減少胃酸分泌且抑制胃蛋白酶活性的作用,從而防治胃潰瘍[8],耳廓紅腫基本消退時加山藥、炒白術(shù)平補脾胃,調(diào)和氣血;服用激素后容易出現(xiàn)心煩、多夢,加用百合、酸棗仁清心安神養(yǎng)陰,對抗激素的副作用。

    3 結(jié)語

    本案以五味消毒飲加減配合西藥治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎,有效減輕患者的主癥及兼癥,減少激素用量及不良反應(yīng)的發(fā)生,其病情在隨訪的半年時間內(nèi)較為穩(wěn)定。復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種較為少見的疾病,發(fā)病率較低,雖然清熱解毒法對本案治療有效,但缺乏大樣本的臨床研究及觀察,而且主要針對的是耳廓紅腫熱痛的急性期,緩解期用藥需攻補兼施,不可一味清熱,具體方藥需進(jìn)一步探討。

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    (本文編輯: 韓虹娟)

    100091 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕科(周彩云);北京中醫(yī)藥大學(xué)[李亞慧(碩士研究生)]

    李亞慧(1990- ),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)。E-mail:1209111791@qq.com

    周彩云(1964- ),女,本科,主任醫(yī)師。研究方向:多種常見及疑難風(fēng)濕免疫病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:zcy640111@126.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.036

    2016-09-11)

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