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    從虛、痰、氣、瘀論治慢性阻塞性肺病經(jīng)驗(yàn)

    2017-03-02 22:58:32滑宬何明
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年7期
    關(guān)鍵詞:降氣平喘肺氣

    滑宬 何明

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    從虛、痰、氣、瘀論治慢性阻塞性肺病經(jīng)驗(yàn)

    滑宬 何明

    慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)肺脹、喘證范疇,何明教授在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出從虛、從痰、從氣、從瘀論治四種辨證方法,以及十二種治法和用藥經(jīng)驗(yàn),其中補(bǔ)虛、調(diào)理脾肺腎功能是治療該病的基礎(chǔ),化痰、活血化瘀為治療的重要法則,調(diào)整氣機(jī)貫穿整個治療過程,臨床療效顯著。

    慢性阻塞性肺疾?。?肺脾腎同治; 辨證論治

    慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病,其發(fā)病率在中國40歲以上人群占8.2%,在全世界疾病死亡率占第四位,預(yù)計(jì)2020年死亡率將上升到第三位,將成為世界第五大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。該病患者肺功能呈進(jìn)行性減退,嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療本病有悠久歷史,尤其在疾病穩(wěn)定期,可以很好緩解病情,改善肺的功能,減少急性發(fā)作次數(shù),降低病死率,并提高患者的生活質(zhì)量。

    根據(jù)多年呼吸病研究實(shí)踐和慢性阻塞性肺疾病的臨床治療經(jīng)驗(yàn),何明認(rèn)為本病初期為肺氣虛損,因復(fù)感外邪,遷延失治,痰瘀稽留,損傷正氣,日久導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),而致氣虛、痰濁、血瘀,最終造成肺氣失宣,腎不納氣,氣機(jī)升降失常致喘。本病屬本虛標(biāo)實(shí),治療應(yīng)從虛、從痰、從氣、從瘀四法論治為綱,十二種治法和用藥經(jīng)驗(yàn)為則,經(jīng)多年臨床研究證實(shí),這些治法和用藥特點(diǎn)可以明顯改善慢阻肺穩(wěn)定期患者的臨床癥狀,提高患者的肺功能,減少其急性加重次數(shù)及外感次數(shù)。

    1 從虛論治

    本課題組前期研究發(fā)現(xiàn),肺氣虛是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病基礎(chǔ),所有患者均可見肺氣虛損的證候表現(xiàn)。隨著病情加重,涉及臟腑從肺及脾,再到腎,終致三臟俱虛從而導(dǎo)致氣虛、痰瘀互阻、腎不納氣而喘,臟虛證的輕重與現(xiàn)代肺功能及慢阻肺分級有密切的關(guān)系[2],故益氣、健脾、補(bǔ)腎法是治療該病的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。

    1.1 補(bǔ)肺益氣

    久咳、久喘、久癆、長期吸煙以及反復(fù)感受外邪,均使肺之體用俱損,肺氣虛弱是慢阻肺的基本病機(jī),患者也常伴有多汗、怕風(fēng)、遇冷后加重等肺衛(wèi)不固的特點(diǎn),補(bǔ)肺益氣法是治療該病的基礎(chǔ)。筆者在治療時善用生黃芪、太子參、紅景天補(bǔ)益肺氣。生黃芪入肺、脾經(jīng),是補(bǔ)益肺脾、益氣斂汗的要藥,張錫純謂其“能補(bǔ)氣,兼能升氣,善治胸中大氣(即宗氣)下陷”,并制有升陷湯用以治療宗氣下陷導(dǎo)致的胸悶氣短、大汗淋漓等癥,正與本病相合。太子參是補(bǔ)益肺脾,治療肺虛咳嗽的要藥;現(xiàn)代研究表明其含有多種氨基酸,有明顯的補(bǔ)虛和抗疲勞作用,在使用時常重用。紅景天歸肺心經(jīng),可補(bǔ)氣清肺、扶正固本、活血化瘀,并有明顯的抗疲勞、抗缺氧、抗衰老作用。現(xiàn)代研究證實(shí),紅景天能增強(qiáng)細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性免疫功能,增強(qiáng)免疫力,從而提高人體的抗感染能力,減少患者感染加重機(jī)會。

    1.2 健脾益氣

    肺病日久,子盜母氣,導(dǎo)致脾氣虛弱,進(jìn)而出現(xiàn)津液運(yùn)化失常,釀生痰濕。筆者認(rèn)為,宗氣為全身氣陽之源。宗氣者,動氣也,其性屬陽。上納肺之清氣,中納脾胃之氣,下納腎中精氣,肺脾兩虛,宗氣生成化源不足,則宗氣虧虛,故健脾益氣法既能培土生金,使肺氣得充,又能斷絕生痰之源。藥用太子參、黨參、山藥、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣,干姜、肉桂、仙靈脾,或用理中湯、吳茱萸湯加減溫陽健脾。

    1.3 補(bǔ)腎納氣

    腎主納氣、司呼吸,病久導(dǎo)致的虛喘多與腎不納氣有關(guān),且金水相生,肺病日久,常累及腎臟,葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中言:“在肺為實(shí),在腎為虛?!鼻宕t(yī)家林佩琴《類證治裁·喘癥》曰:“喘由外感者治肺,由內(nèi)傷者治腎”,并提出肺腎同治等理論。臨床中,筆者常將熟地黃、黃精、山藥、五味子、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、煅磁石等補(bǔ)腎納氣平喘藥物與補(bǔ)益肺氣藥同用。其中蛤蚧溫補(bǔ)肺腎,益精血,止咳定喘;煅磁石安神鎮(zhèn)驚,納氣平喘;五味子益氣補(bǔ)肺,攝氣歸元,是治虛喘的要藥,收效明顯。

    1.4 溫陽益腎

    《景岳全書》謂:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽?!?腎陽為一身陽氣之本,腎陽虧虛則腎納氣失常,腎陽運(yùn)化水液,為氣化根本,腎陽虧虛則津液運(yùn)化失常而生痰飲、水濕,且“營出中焦,衛(wèi)出下焦”,肺衛(wèi)不固也與腎陽虧虛有密切聯(lián)系,故溫腎益陽法是治療本病的重要方法,筆者常使用蛤蚧、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車等藥溫腎益陽。同時上述藥物也具有提高免疫力、抗感染等作用,尤其紫河車這類血肉有情之品,可以明顯提高機(jī)體免疫力,降低慢阻肺患者急性加重的風(fēng)險,并收到良好效果。

    1.5 滋陰補(bǔ)腎

    腎臟內(nèi)寄陰陽,陰陽互根,久病損傷腎陰,腎陰虧虛,不能上滋于肺,燥勝則干,常出現(xiàn)肺腎陰虛證,可見咳嗽少痰,氣短,還出現(xiàn)口干舌燥、舌紅少苔、煩熱多汗等陰虛燥熱表現(xiàn),筆者在治療時常選用百合固金湯、麥味地黃丸等方劑進(jìn)行加減,使用麥冬、北沙參、石斛等甘寒藥物滋陰清熱,甚者使用生牡蠣、龜板滋陰潛陽,獲得滿意療效。

    2 從痰論治

    《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》謂:“年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出?!甭璺位颊叨喟橛新钥人浴⒖┨蛋Y狀,病機(jī)多為虛實(shí)夾雜,故認(rèn)為痰濁是發(fā)病的重要基礎(chǔ),從痰論治是治療慢阻肺的重要法則。

    2.1 溫陽健脾化痰

    脾為生痰之源,肺為貯痰之器,津液運(yùn)行失常,痰濕內(nèi)阻是慢阻肺的基本病機(jī),而肺脾腎三臟又與津液運(yùn)行密切相關(guān),故溫陽健脾是祛痰化濕的根本。筆者在使用生黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣的同時,常用溫陽健脾化濕法,藥用炒白術(shù)、茯苓、炒薏仁苡、白豆蔻等;若大便稀溏者,則加用干姜、吳茱萸、黨參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂等,以改善脾運(yùn)化之功能,達(dá)到溫陽化飲之功效。

    2.2 辛溫燥濕祛痰

    肺脾腎三臟虛損,水液運(yùn)化失常,釀生痰濕,故痰濁是本病重要的病理產(chǎn)物。仲師曰“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”, 故筆者常用二陳湯為基礎(chǔ)方化裁治療痰濕蘊(yùn)肺,常加用生薏苡仁、白豆蔻、厚樸等燥濕祛痰。若咯大量白色稀痰或泡沫痰則為水飲,常用款冬花、細(xì)辛、白芥子、淫羊藿或三子養(yǎng)親湯溫肺化飲、苓桂術(shù)甘湯健脾化飲。

    2.3 清熱利濕化痰

    慢阻肺病程長,常反復(fù)發(fā)作,風(fēng)寒濕邪入里化熱,常在急性加重期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、吐黃痰等癥狀,表現(xiàn)出痰熱郁肺證,筆者在二陳湯祛濕化痰基礎(chǔ)上加黃芩、魚腥草、浙貝母、膽南星、瓜蔞皮清熱化痰;黃痰黏稠且痰量多者,則擅用羚羊角粉,其性寒涼,既可清肺熱化痰又可退熱。

    2.4 理氣通絡(luò)化痰

    治痰先理氣,氣順痰則消,氣機(jī)運(yùn)行順暢是津液正常運(yùn)化的根本,《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰先治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?!?這里指出了理氣化痰的重要意義,因此治氣是治痰的關(guān)鍵。氣病可生痰,痰濁又可遏阻肺氣,造成肺氣壅塞而致喘。筆者認(rèn)為化痰需以理氣為先,在使用上述升降并用法的同時,常選用陳皮、橘紅等理氣化痰藥和旋覆花、萊菔子、蘇子等降氣化痰藥。

    3 從氣論治

    慢阻肺的病位在肺,肺主宣發(fā)肅降,司呼吸,只有氣機(jī)升降正常,呼吸才能通暢,故肺氣宣降失司是貫穿該病始終的重要病機(jī)。腎主納氣,是氣機(jī)調(diào)節(jié)的根本,所以調(diào)節(jié)好肺與腎氣機(jī)的功能,是貫穿整個治療的重要方法。

    3.1 宣肺平喘

    自《傷寒論》《金匱要略》起,麻黃即為平喘要藥,配桂枝解表平喘,配石膏清熱平喘,配射干開痰散結(jié)平喘,配厚樸、杏仁可宣肺理氣平喘。炙麻黃宣暢肺氣。虛喘者,配入補(bǔ)益藥物,在補(bǔ)腎納氣的同時,宣暢氣機(jī),解除氣道壅塞;實(shí)喘者配入清肺藥物,能開宣肺氣之閉塞,又能祛邪平喘。

    3.2 降氣平喘

    肺氣上逆是本病的基本病機(jī),筆者常用杏仁、紫蘇子、葶藶子、旋覆花降氣平喘,上述四藥均長于降肺氣以止咳平喘,其中紫蘇子、葶藶子又能降氣化痰,使痰消咳喘自平。杏仁又能與炙麻黃配伍,組成治療咳喘的要藥。旋覆花能下氣消痰,葶藶子瀉肺平喘,用于痰涎壅盛,喘咳不得平臥之癥。

    3.3 祛風(fēng)解痙平喘

    現(xiàn)代研究顯示,慢阻肺患者存在持續(xù)的氣道狹窄和氣道重構(gòu),尤其在急性加重期,痰濁阻絡(luò),肺氣上逆,氣道攣急,故患者常伴有喘息、喉中哮鳴等癥,故常配合炙麻黃,使用白果、地龍解痙平喘,以緩解喘息胸悶癥狀。地龍長于祛風(fēng)通絡(luò),解痙平喘,現(xiàn)代藥理研究證實(shí),地龍可解除支氣管痙攣,故在治療中起到重要作用[4]。

    3.4 升降并用

    氣機(jī)升降失調(diào),肺氣上逆貫穿慢阻肺整個發(fā)病過程,筆者在益氣基礎(chǔ)上,常宣肺與降氣藥物聯(lián)合使用。如炙麻黃、杏仁、紫蘇子、白前、沉香等,以調(diào)整氣機(jī)升降起到平喘之功效。其中炙麻黃宣肺,杏仁、紫蘇子、白前降氣,沉香溫腎降氣納氣,以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)與肅降,使氣機(jī)運(yùn)行趨于正常。

    4 從瘀論治

    氣為血之帥,肺氣不利,氣不行血,故見血瘀?!兜は姆ā吩唬骸胺蚊浂?,或左或右,不得眠,此痰夾瘀,血礙氣而病?!比~天士謂:“久病必治絡(luò),其說謂病久氣血不利,血絡(luò)之中必有瘀凝,故致病氣纏延不去,必疏其絡(luò)而病氣可盡也。”研究證明,血瘀是慢阻肺的重要病理過程之一,故活血化瘀法是治療慢性阻塞性肺疾病的重要方法[5]。若患者出現(xiàn)胸脅疼痛,或舌黯有瘀斑等情況,常使用川芎、赤芍、丹參、三七、當(dāng)歸、雞血藤等活血化瘀通絡(luò),以改善肺的氣血運(yùn)行。

    5 結(jié)語

    慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)肺脹、喘證范疇;病位主要在肺,且與脾腎關(guān)系極為密切。肺病日久及脾,子盜母氣,致肺脾兩虛、脾失健運(yùn),水谷不化精微。肺主呼氣,腎主納氣,病勢深入,由肺及腎,肺脾腎三臟虧虛,則“通調(diào)水道” “運(yùn)化水濕”之功失職,水飲內(nèi)停不化,由虛致實(shí),痰濁瘀血等病理產(chǎn)物肆虐。所以在該病任何階段,肺脾腎虧虛是最基本的病理基礎(chǔ),辨證多屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。本虛以肺虛為主,涉及脾腎,標(biāo)實(shí)則與痰濁、瘀血有關(guān),虛、痰、瘀所致氣機(jī)紊亂,是該病發(fā)病過程中的重要病機(jī)。所以筆者把從虛、痰、氣、瘀論治列為重要治則,其中補(bǔ)虛、調(diào)理脾肺腎功能作為治療該病的基礎(chǔ),注重肺脾同治、肺腎同治,陰陽互濟(jì);把化痰、活血化瘀通絡(luò)做為治療的重要法則;把調(diào)整氣機(jī)貫穿整個疾病的治療過程;在臨床實(shí)踐上中靈活運(yùn)用經(jīng)方與臨床辨證的原則,做到辨病與辨證論治相結(jié)合,可取得良好的臨床效果。

    [1] 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80.

    [2] 曹穎,何明. 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臟虛與肺功能關(guān)系的臨床觀察[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版),2011,18(2):15-17.

    [3] 郝素英,何明, 梁愛玲,等.健脾補(bǔ)腎益肺方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,15(10):116-118.

    [4] 姚莉,程娜娜. 從治風(fēng)論地龍治療支氣管哮喘[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,36(3):195-216.

    [5] 黃敏,薛鴻浩,曲曉璐. 活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(10):1112-1113.

    (本文編輯: 韓虹娟)

    北京市中醫(yī)傳承雙百工程

    100050 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(滑宬);北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科(何明)

    滑宬(1985- ),碩士,住院醫(yī)師。研究方向:外感熱病、慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail: huacheng16@126.com

    何明(1950- ),女,本科,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,北京市第四批名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)教師,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會常務(wù)理事。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病研究。E-mail: hemg5011@163com

    R256.1

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.023

    2016-06-20)

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