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    淺議子宮肌瘤的中醫(yī)辨證分型

    2017-03-02 22:58:32邢峰麗封若雨孫芳封曉紅劉涌霍萌趙蓉祁?lèi)?ài)風(fēng)劉偉花張艷霞
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年7期
    關(guān)鍵詞:腎虛氣滯證型

    邢峰麗 封若雨 孫芳 封曉紅 劉涌 霍萌 趙蓉 祁?lèi)?ài)風(fēng) 劉偉花 張艷霞

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    淺議子宮肌瘤的中醫(yī)辨證分型

    邢峰麗 封若雨 孫芳 封曉紅 劉涌 霍萌 趙蓉 祁?lèi)?ài)風(fēng) 劉偉花 張艷霞

    子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的良性腫瘤,中醫(yī)典籍中子宮肌瘤屬“癥疾”或“月經(jīng)過(guò)多”“崩漏”等范疇。對(duì)于子宮肌瘤的辨證分型眾多醫(yī)家意見(jiàn)不一,本文從中醫(yī)臟腑辨證、氣血津液辨證與相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)的聯(lián)系等方面論述了本病的中醫(yī)辨證分型。目前研究的熱點(diǎn)為中醫(yī)證型的客觀(guān)化,若能通過(guò)參考客觀(guān)指標(biāo)從而確定辨證分型,將為臨床工作帶來(lái)巨大益處。

    子宮肌瘤; 中醫(yī)臟腑辨證; 氣血津液辨證

    子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的良性腫瘤,由于肌瘤的部位、大小及類(lèi)型的不同,會(huì)引起月經(jīng)變化、腹部腫塊、疼痛以及對(duì)膀胱或直腸的壓迫癥狀,甚至不孕與流產(chǎn)。西醫(yī)治療本病可采取藥物、手術(shù)及超聲等方法,但不良反應(yīng)較多,因此尋求有效的中醫(yī)藥療法有一定的必要性,中藥治療首當(dāng)其沖。

    中醫(yī)典籍中子宮肌瘤屬“石瘕”“癥疾”“月經(jīng)過(guò)多”或“崩漏”等范疇。如《靈樞·水脹篇》有“石瘕”的記載“石瘕生于胞中,寒氣客于子門(mén),子門(mén)閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉血不以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時(shí)下,皆生于女子,可導(dǎo)而下”,其描述的癥狀與子宮肌瘤的表現(xiàn)頗為相似?!缎WD人良方》記載:“婦人腹中瘀血者,由月經(jīng)閉積,或產(chǎn)后余血未盡,或風(fēng)寒滯瘀,久而不消,則為積聚癥瘕矣。”認(rèn)識(shí)到子宮肌瘤屬于“癥疾”范疇。

    古籍對(duì)子宮肌瘤的病因病機(jī)解釋方面提出了不同的觀(guān)點(diǎn),但多認(rèn)為因情志不暢、飲食不節(jié)等原因?qū)е屡K腑功能失調(diào),進(jìn)而形成氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物,積聚于腹中,結(jié)為癥瘕。而近現(xiàn)代對(duì)于子宮肌瘤的辨證分型,眾多醫(yī)家的意見(jiàn)也有所差異,眾說(shuō)紛紜。各醫(yī)家對(duì)子宮肌瘤不同辨證分型的依據(jù)多為辨證方法、自身經(jīng)驗(yàn)、傳承流派等的不同,更科學(xué)有效的完善和補(bǔ)充子宮肌瘤的中醫(yī)辨證分型,是很有意義的工作。下面本文將闡述近年來(lái)子宮肌瘤的分型研究。

    1 子宮肌瘤的中醫(yī)臟腑辨證

    內(nèi)科疾病的最主要辨證分型方法即臟腑辨證,是其他各科辨證的基礎(chǔ),而子宮肌瘤的臟腑辨證中與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。

    李冬華等[1]通過(guò)對(duì)子宮肌瘤流行病學(xué)的研究,提出了肝郁、腎虛的證型在該病患者中占有一定比例,并分析認(rèn)為腎氣盛衰密切關(guān)系著女性的生理功能和病理變化,且胞宮系于腎,遂與腎相關(guān);而本病病位在盆腔,隸屬肝經(jīng),且胞宮附于肝,遂與肝相關(guān),在理論上支持了腎虛、肝郁的證型。班秀文等[2]結(jié)合子宮肌瘤臨床表現(xiàn)及前人論述認(rèn)為,子宮肌瘤的發(fā)生,責(zé)之肝、脾、腎功能失調(diào),氣血不和,病理產(chǎn)物相搏結(jié),形成腫塊即肌瘤。賴(lài)義初等[3]強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤患者多為中年婦女,多臟腑功能減退,肝、脾、腎虧虛,肝血不足,則疏泄不利,致氣血不暢;脾、腎不足則氣化失司,精血來(lái)源不足,易生痰濕,阻滯脈道,故認(rèn)為該病的發(fā)生與肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)。胡曉珍[4]將子宮肌瘤的病因病機(jī)總結(jié)為肝、脾、腎功能失調(diào),元?dú)饧忍摚瑲馓撗?,阻于胞宮,其師在用藥中肝郁及腎虛的側(cè)重點(diǎn)不同。

    子宮肌瘤的中醫(yī)臟腑病機(jī)可概括為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化,但在臨床實(shí)踐中往往不單純運(yùn)用臟腑辨證進(jìn)行論治,臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,醫(yī)家常將辨證體系結(jié)合運(yùn)用。如夏晨等[5]提出子宮肌瘤為下焦絡(luò)脈之痰核,其病機(jī)從腎虛、脾虛和肝郁三方面分析,并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療,其中也結(jié)合了氣血津液、三焦辨證和經(jīng)絡(luò)辨證的方法。

    2 子宮肌瘤的氣血津液辨證

    氣血津液辨證也是一種較重要的較常用的辨證方法,氣血津液是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),一旦氣血津液紊亂,即會(huì)影響人體的正常生命活動(dòng)。古人多認(rèn)為本病是因虛、痰、瘀而生,如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為“壯實(shí)人無(wú)積,虛人則有之……痰夾血液凝結(jié)而成”?,F(xiàn)代許多醫(yī)者也探討本病的辨證分型規(guī)律,并提出了不同的見(jiàn)解。但普遍認(rèn)為氣血運(yùn)行的紊亂與子宮肌瘤關(guān)系密切,血瘀往往貫穿于本病始終,因“無(wú)瘀不成”[6]。通過(guò)總結(jié)各家觀(guān)點(diǎn)表明,中醫(yī)認(rèn)為子宮肌瘤的形成與氣、血、痰、濕均相關(guān),總因臟腑失調(diào)、氣機(jī)不暢、瘀血阻滯、氣聚為瘕、血結(jié)為癥。

    閆菊芳[7]經(jīng)統(tǒng)計(jì),臨床上主要將本病分為氣滯血瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀、腎虛血瘀、寒濕凝結(jié)、痰瘀互結(jié)6型,其中5型均存在血瘀因素,可見(jiàn)血瘀類(lèi)型占比例較大。潘小芳等[8]將子宮肌瘤分為氣滯型、血瘀型和痰濕型。羅元愷[9]將本病主要分為氣滯血瘀型、痰濕結(jié)聚型。邵享元認(rèn)為子宮肌瘤多由經(jīng)期產(chǎn)后余邪未凈之時(shí),外感風(fēng)寒,內(nèi)傷生冷,寒凝血瘀而成[10]。劉弘等[11]將本病分為氣虛血瘀型、肝郁血瘀型、腎虛血瘀型。姜永等[12]認(rèn)為本病以氣滯血瘀為主要證型,或伴有氣虛、血虛、腎虛及痰阻等不同證型。趙純[13]將本病分為瘀血內(nèi)阻型、寒濕凝結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎陰虛型4類(lèi)。李文紅[14]在臨床上將本病分為瘀血、痰瘀互結(jié)、寒濕凝結(jié)、陰虛肝旺4型。肖承悰將子宮肌瘤分為2型,分別為氣虛血瘀型、痰瘀互結(jié)型[15]。梁劍波將子宮肌瘤分為兩種證型,分別為血瘀內(nèi)郁、氣血兩虛型[16]。趙俊娟等[17]運(yùn)用輔助檢查驗(yàn)證了子宮肌瘤血瘀的存在,通過(guò)對(duì)子宮肌瘤患者血流變指標(biāo)的研究,發(fā)現(xiàn)其血液流動(dòng)性較正常人低,血液易凝聚。以上醫(yī)家均在辨證中重視了血瘀的病機(jī),且兼夾氣機(jī)及痰濕運(yùn)行異常。

    3 證型與相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

    中醫(yī)證型客觀(guān)化研究具有重要意義,其不僅可以為確定證型提供客觀(guān)依據(jù),提高中醫(yī)的療效,還可以了解中醫(yī)證型的病理、生理基礎(chǔ),搭建起中西醫(yī)交流的橋梁。近年來(lái)子宮肌瘤中醫(yī)證型與相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)研究逐漸增多,比如子宮肌瘤證型與B超聲像圖及病理等指標(biāo)關(guān)聯(lián)的研究,還有一些如與年齡和體重等基本生命值相關(guān)聯(lián)的研究。

    潘瑩瑩等[18]研究子宮肌瘤的B超聲像圖與中醫(yī)證型之間有對(duì)應(yīng)關(guān)系,發(fā)現(xiàn)痰濕瘀結(jié)證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、濕熱瘀結(jié)證分別與B超混合回聲、強(qiáng)回聲、低回聲等回聲密切相關(guān),肯定了在中醫(yī)辨證論治中B超可起到一定的指導(dǎo)作用。趙獻(xiàn)萍[19]和單正蘭[20]均通過(guò)研究認(rèn)為本病的中醫(yī)辨證分型與B超聲像圖的回聲強(qiáng)弱有一定規(guī)律性關(guān)系,如氣滯血瘀及氣虛型在B超上以等、低回聲型為主,而痰濕血瘀及瘀血阻滯型在B超上以混合、強(qiáng)回聲型為主。蔡曉宇等[21]認(rèn)為不同中醫(yī)證型與B超不同回聲強(qiáng)度存在著密切關(guān)系。肝郁者,以低回聲型為主,因情志不暢、氣機(jī)失調(diào)所致,氣屬無(wú)形;氣滯血瘀者,為等回聲型,多因長(zhǎng)久肝郁血瘀逐漸形成;濕熱郁結(jié)者,為強(qiáng)回聲型,因多為實(shí)證,為有形之病理產(chǎn)物;而陰虛火旺者,為混合回聲型,多因陰虛,虛火煉痰與津液等。

    王改梅等[22]研究了子宮肌瘤中醫(yī)證候與術(shù)后病理的關(guān)聯(lián)性,結(jié)果顯示病理結(jié)果為玻璃樣變的患者,中醫(yī)證型以氣滯血瘀證多見(jiàn),其次是痰濕瘀結(jié)和濕熱瘀結(jié)證;氣滯血瘀證和痰濕瘀結(jié)證發(fā)生紅色樣變較多;同時(shí)痰濕瘀結(jié)證和氣滯血瘀證存在核分裂傾向。徐文婷[23]通過(guò)臨床觀(guān)察得出結(jié)論:子宮肌瘤部位與中醫(yī)證型存在關(guān)系,腎虛血瘀證患者多為漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤,肌壁間子宮肌瘤患者表現(xiàn)為濕熱瘀阻證最多,宮頸肌瘤患者中氣滯血瘀證最多。子宮肌瘤中醫(yī)辨證分型與腹腔鏡像間同樣存在著內(nèi)在的聯(lián)系與規(guī)律性,子宮總體的顏色及血管顏色是暗紫色的為氣滯血瘀證的患者,濕熱瘀結(jié)的患者子宮表面血管顏色為紅色,子宮總體顏色也多為紅色,腎虛瘀結(jié)型患者子宮總體顏色及表面血管多為淡紅色,痰濕瘀結(jié)的患者血管表現(xiàn)為淡紅色,而子宮總體的顏色多為白色[24]。體重情況、肌瘤類(lèi)型與子宮肌瘤證型分布也有關(guān)系:體型偏胖者較多可辨證為痰瘀互結(jié)證,多發(fā)性子宮肌瘤患者多可辨證為氣虛血瘀型[25]。

    4 其他

    李巨奇等[26]從六經(jīng)的角度對(duì)本病進(jìn)行辨證,認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)病外因?yàn)闊崛胙遥鰷赎?、少?yáng)經(jīng)脈,樞機(jī)不利,內(nèi)因?yàn)榉文I陽(yáng)虛,肺屬太陽(yáng),腎屬少陰,提出了厥陰、少陰、太陽(yáng)、少陰同調(diào)的治法。夏桂成[27]運(yùn)用中醫(yī)分期法以辨證分型論治,分為經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4期論治,經(jīng)期以血瘀為主,遂治療應(yīng)化癥消瘀,經(jīng)后期以肝腎陰虛為主,治宜滋陰養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎,經(jīng)間期以腎虛血瘀為主,治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血化瘀,經(jīng)間期以腎虛氣滯為主,應(yīng)補(bǔ)腎助陽(yáng)、養(yǎng)血理氣。

    子宮肌瘤的辨證分型未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),給臨床科研工作造成了一定的困難,因此相關(guān)的客觀(guān)化指標(biāo)研究也就缺乏一些可比性。整體觀(guān)念是中醫(yī)的特點(diǎn),中醫(yī)辨證分型需建立在整體觀(guān)念的基礎(chǔ)上,單一檢查及化驗(yàn)指標(biāo)難以反映機(jī)體整體狀況,且目前仍沒(méi)有任何一項(xiàng)指標(biāo)能夠替代中醫(yī)根據(jù)四診及臨床癥狀進(jìn)行的分型。這為今后的研究提供了目標(biāo)和方向,希望能收集更多的科研數(shù)據(jù),進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)論證,可嘗試多指標(biāo)、多層次研究,從而找到科學(xué)指導(dǎo)辨證分型的客觀(guān)化指標(biāo),從而進(jìn)一步探求中醫(yī)證型的本質(zhì)。

    5 結(jié)語(yǔ)與展望

    綜上所述,采用不同的中醫(yī)辨證體系,使子宮肌瘤中醫(yī)學(xué)辨證分型多樣化,但并不統(tǒng)一,分型的標(biāo)準(zhǔn)化似乎遇到了難題,但臨床實(shí)踐中個(gè)體化的診療多根據(jù)四診合參進(jìn)行辨證論治、整體治療,不大可能受到證候分型多樣化的負(fù)面影響,反而是多樣化的辨證分型,給了中醫(yī)更多的臨床選擇范圍。但為了更方便地衡量和評(píng)價(jià)科研及臨床療效,建議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),可采用《中醫(yī)婦科學(xué)》課本的分型標(biāo)準(zhǔn)。

    中醫(yī)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主,以整體觀(guān)念及辨證論治為核心,但缺乏量化指標(biāo)評(píng)價(jià)療效等,因此中醫(yī)證型的客觀(guān)化是未來(lái)研究的方向和熱點(diǎn)之一。子宮肌瘤相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與證侯分型的研究數(shù)量比較多,但按照目前的研究成果來(lái)看,尚不能達(dá)到依據(jù)客觀(guān)指標(biāo)就能大致明確辨證分型的程度,這為今后子宮肌瘤中醫(yī)辨證研究提供了努力的方向。我們應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新的客觀(guān)指標(biāo)和量化手段,使子宮肌瘤的中醫(yī)辨證論治體系更加客觀(guān)化和規(guī)范化,從而更好的使科研服務(wù)臨床。

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    (本文編輯: 禹佳)

    050051 石家莊市中醫(yī)院老年病科(邢峰麗、劉涌、霍萌、趙蓉、祁?lèi)?ài)風(fēng)、劉偉花、張艷霞);河北省平山縣人民醫(yī)院婦科(孫芳),功能科(封曉紅);河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部(封若雨)

    邢峰麗(1972- ),女,碩士,主任中醫(yī)師,教授。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科雜病。E-mail:fengruoyu1997@sina.com

    R711.74

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.018

    2016-11-05)

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