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    溫陽散寒化痰通絡法治療類風濕關節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎探討

    2017-03-02 22:58:32劉小平侯秀娟朱躍蘭
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年7期
    關鍵詞:腎陽虛甲狀腺炎附子

    劉小平 侯秀娟 朱躍蘭

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    ·學術論壇·

    溫陽散寒化痰通絡法治療類風濕關節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎探討

    劉小平 侯秀娟 朱躍蘭

    臨床常見類風濕關節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎,兩者合病多因脾腎陽虛、痰瘀阻絡所致。脾腎陽虛則陰寒凝滯,陰寒之邪內(nèi)可深入骨骱、經(jīng)絡,外可留滯肌腠,非溫補散寒之品不得其要,故溫陽散寒為治療之首要。痰瘀之邪既是疾病發(fā)生過程中的病理產(chǎn)物,又是疾病發(fā)生的始動因素,唯化痰通絡之法方可調和氣血,散結消腫。溫陽散寒、化痰通絡之法常需相輔相成,非同治而不能扶正伐邪。芍甘附子湯以溫陽散寒立法,臨床常在此基礎上佐以化痰通絡之品,扶正祛邪,標本兼治,取得了較好的療效。文章探討了類風濕關節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎的中醫(yī)病機及治療原則,豐富了中醫(yī)風濕病學的理論,為臨床診療提供了借鑒。

    類風濕關節(jié)炎; 橋本氏甲狀腺炎; 溫陽散寒化痰通絡法

    類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關節(jié)滑膜異常增生,導致關節(jié)破壞的一種結締組織病。橋本氏甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis,HT),是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病,RA伴發(fā)HT日益受到大家關注?;颊叱P節(jié)癥狀外常伴有情緒低落、畏寒怕冷、下肢水腫的表現(xiàn),單一西藥干預往往效果不佳,且毒副作用相對較大,患者依從性較差。中醫(yī)典籍中無與RA相對應的病名,然根據(jù)其發(fā)病特點及關節(jié)表現(xiàn),曾將該病命名為“歷節(jié)病”“尪痹”“骨痹”“腎痹”等[1]。目前根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)診療方案及臨床路徑,將RA定名為“尪痹”。HT中醫(yī)屬于“癭病”“癭瘤”“肉癭”“氣癭”“虛勞”的范疇[2]。

    1 RA伴發(fā)HT發(fā)病探討

    1.1 脾腎陽虛是RA伴發(fā)HT的病機基礎

    《素問·痹證論篇》云“痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也”,痹證的發(fā)生多因于外邪侵襲,風為百病之長,寒濕之邪多黏膩凝滯,易與風邪為伍,三者交織則氣血失和,痹病始生。然病變之發(fā)生與機體正氣盛衰密不可分,若機體正氣強盛則衛(wèi)外之勢穩(wěn)固,外邪不得侵襲,又或外邪侵襲,衛(wèi)外之勢強,可祛邪外出,故痹證不生,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。

    而正氣與脾腎密切相關,蓋因脾主運化,為氣血化生之源;腎藏精,主一身之元陽。故脾腎陽氣之盛衰與疾病密不可分,其決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸整個過程。脾功能正常則可運化水谷精微,而后布散至全身各處維持正常的生理機能,《素問·太陰陽明論》云“四肢皆稟氣于胃……必因于脾乃得稟”,故有脾為后天之本一說。腎主藏精,《醫(yī)精經(jīng)義》云“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所主也;髓者,腎精所生,精足則髓足,髓足者則骨強”,腎精充溢則氣血生化之源得以滋養(yǎng),化源無窮,則筋骨、肌肉強健,關節(jié)活動自若,痹證不生,故有腎為先天之本說。腎主納一身之元氣,有溫煦、蒸騰氣化之功,《辨證錄》云“腎非寒臟,其中原自有火,有火則水不寒而風寒濕無從而入”。故曰腎元充盈,則陰寒之邪不能侵襲,若腎元虛弱,寒邪留滯不得清除,外則關節(jié)肌肉,內(nèi)則直入于腎宮,可見全身惡寒,筋骨、關節(jié)、肌肉冷痛,腎痹成矣。

    若機體先天稟賦不足,又或后天脾失水谷所養(yǎng),或久病脾腎陽虛,臟腑、筋骨失于溫運,津液不能輸布,易凝聚化成痰濕,痰濕之邪凝滯于頸部可見局部腫大,合于“諸濕腫滿,皆屬于脾”之意;脾陽之勢弱,運化之能乏力,則氣血生化不足,筋骨、關節(jié)不能濡養(yǎng),“不榮則痛”,發(fā)為痹證;一身元陽虛衰,則陰寒內(nèi)生,關節(jié)、肌肉冷痛,雖得熱稍緩解,然去之則冷痛始生,全身一派虛寒之象。有研究證明,本病的發(fā)生究其始動在于脾腎陽虛,脾腎失于其正常生理功能,陽不得溫煦、氣化而成[3],故脾腎陽虛是該病變發(fā)生之病機基礎。

    1.2 痰瘀內(nèi)阻貫穿RA伴發(fā)HT始終

    痰瘀之邪既是疾病發(fā)生過程中的病理產(chǎn)物,又是疾病發(fā)生的始動因素,在RA伴發(fā)HT病程中發(fā)揮了重要作用,貫穿了疾病的整個發(fā)病過程。機體的正常運行在于氣血調達,脈絡通暢。氣血于脈中周行暢達則精微之物可隨氣血濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑。然氣血運行之道塞滯,或營衛(wèi)失養(yǎng),衛(wèi)外失司,或脈絡不通局部腫脹,又或化為毒邪加重病變,同時又導致了病程延長病勢遷延難愈?!夺t(yī)碥·雜癥》云“寒能滯氣澀血,濕能停痰聚液”,又《醫(yī)貶·內(nèi)傷致痹》曰“死血阻塞經(jīng)隧,則亦不通而痹矣”,都提示外邪誘導了痰瘀的形成。又或脾腎虧虛,脾運化功能失常,腎蒸騰氣化不能,則津液停滯體內(nèi)凝聚成痰,痰液隨逆亂之氣機升降流行,留滯經(jīng)絡血脈則“閉塞隧道,故作痛走注,或麻木不仁”,留滯筋骨皮肉,聚而成結,“逐成窠囊”,發(fā)為癭瘤。故《外科正宗·癭瘤論》云“夫人生癭瘤之癥,并非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。又患者病變?nèi)站?,外邪久不能祛,入里阻滯營血筋脈,或傷及五臟,導致五臟功能失常,氣機升降出入失司,元陽溫煦之勢頹,陰津“內(nèi)結成形”,“此由血脈壅塞,飲水結聚而不消散,故成痰也”,痰瘀之邪互為因果,久者易互結交織,“脈絡澀而少宣通之機,氣血凝而少流動之勢”。痰瘀之邪影響氣血津液輸布,可見關節(jié)黏膩不爽,雙下肢水腫;久病入絡,痰瘀之邪阻閉經(jīng)絡,深入骨骸,可見皮下結節(jié),關節(jié)腫脹、僵硬、變形;脾腎陽氣虛損,不能外溫肌腠,則畏寒怕冷。導致RA伴發(fā)HT“卒難得開,必費調理”,究其因“有形之積,阻礙正氣”。有研究顯示痰瘀痹阻在發(fā)病過程中占較大比例[4],且血瘀證患者血液黏度、紅細胞沉降率、血管壁壓力、微血管弛張度明顯異常[5],提示痰瘀之邪在病變過程中起到了重要作用。

    2 治療思路

    2.1 溫陽散寒是RA伴發(fā)HT治療之根本

    《景岳全書·痹》云“痹本陰邪,故惟寒者多而熱者少”,指出寒證在痹證的發(fā)病過程中起著重要作用。然寒之所病有衛(wèi)外不固寒邪侵襲之癥,亦或有陽氣內(nèi)痹不能張揚,或脾腎陽虛,陽不得溫煦臟腑肌腠之寒。外寒之邪雖重,但解表便可,然RA伴發(fā)HT所發(fā)之寒非表邪所能及,是為痰瘀之邪阻滯氣機,陽氣不能上揚溫煦肌表,又或臟腑脾腎陽虛,不能溫潤所致,如《素問·生氣通天論》言“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上衛(wèi)外者也”,治當“益火之源,以消陰翳”。脾腎陽虛之變在于病邪深入骨骱、經(jīng)絡,非溫補大熱之品不得其要,陽熱之勢盛則寒邪無以遁形,又或彌散無形,同時予調補脾腎之品方奏良效。

    臨床常予附子、干姜、肉桂、杜仲、續(xù)斷、羌活、獨活、桂枝、白術、茯苓、澤瀉等溫陽散寒補益脾腎;由于溫補大熱之品易傷陰津,故在溫陽散寒過程中應重視津液的保護,可辨證選用白芍、菟絲子、墨旱蓮、熟地黃、山茱萸等補腎滋陰之品,以期溫而不燥,補而不膩。研究發(fā)現(xiàn),溫補脾腎藥物可通過其有效成分對骨的生長發(fā)育起作用,改善骨髓微循環(huán),增強機體免疫功能,增強多臟腑的生理功能[6];動物實驗表明,其可誘導小鼠Thl細胞分化,形成以Thl細胞表達為優(yōu)勢的免疫應答[7]。故溫陽散寒對本病的治療收益裨益良多,是本病治療的根本。

    2.2 化痰通絡是RA伴發(fā)HT治療之要義

    《類證治裁·痹癥》云:“風寒濕乘虛內(nèi)襲……因而留滯,氣血凝滯,久而成痹?!薄堆C論》亦言“血積既久亦能化為痰水”。外邪留滯不去可成痰瘀之邪,痰瘀之邪勢成可閉阻氣機,導致氣機困擾不能正常升降出入,陽氣內(nèi)斂不能外布,患者可見一派寒象;若痰瘀之邪凝滯筋脈,痹阻脈絡,誘發(fā)關節(jié)筋脈攣急疼痛,痰瘀夾頸上行則頸部癭瘤成也;久而耗傷正氣,病邪深隱,雖峻法亦不可去。痰瘀之邪變化萬端,可停留于機體某處為病,亦可隨逆亂之氣機循經(jīng)而行,或見壯實病擾之象,亦可現(xiàn)羸弱乏力之態(tài),若不清除則病日深入,病變纏綿難愈,故治當化痰活血通絡?!爸翁狄钛?,血活則痰化”,兩邪發(fā)病過程中常相輔相稱,交織存在,非同治而不能伐其源。治療過程中可選用桃仁、川芎、牛膝、三七、丹參、青風藤、海風藤、半夏、僵蠶、全蝎化痰通絡治療,藤類藥善走經(jīng)絡,通絡引經(jīng),可直達病所;而痰瘀之邪隱匿于骨骱,非血肉之品不能為功?!敖?jīng)用蟲類搜剔,以動藥使血無凝著,氣可宣通”?;低ńj之法對病邪的治療不僅局限于可改善病變局部腫脹疼痛,同時對疾病的病程及預后具有重要的意義。研究顯示:化痰通絡治療可通過抑制血管內(nèi)皮細胞增殖、降低血管通透性、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,有效地達到防治RA作用,且可降低藥物不良反應[8]。故而,在扶正基礎上的化痰通絡對疾病的治療至關重要。

    2.3 芍甘附子湯加味治療RA伴發(fā)HT

    本病辨證脾腎陽虛、痰瘀內(nèi)阻,故常以芍甘附子湯為底方,在此基礎上加熟地黃、青風藤、雞血藤、白術、牛膝、川芎、僵蠶治療。方中以附子為君,辛熱,歸心、腎、脾經(jīng),可溫經(jīng)散寒、除濕止痛,用于寒濕偏盛,周身骨節(jié)疼痛較甚者;白芍、熟地黃為臣,白芍酸苦微寒,歸肝、脾二經(jīng),熟地黃味甘,性溫,歸肝、腎經(jīng),兩者補腎柔肝,緩急止痛,為治療本虛的對藥。附子、白芍、熟地黃相伍,肝腎并補,陰陽互調,既可溫陽補腎又可補肝除濕,更可散寒柔筋止痛,達標本兼治之效。青風藤、雞血藤、牛膝、川芎、僵蠶為佐,化痰通絡止痛,軟堅散結,甘草性平味甘為使,既補脾益氣、緩急止痛,又能緩和藥性。芍藥、甘草合用,酸甘化陰,有柔肝和脾、緩解筋脈拘攣之功;該方臨床廣泛用于寒證疼痛,有雙向免疫調節(jié)作用?,F(xiàn)代藥理學證實,附子提取液具有調節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用;白芍提取物白芍總苷在臨床廣泛用于風濕免疫病的治療。前期臨床研究結果顯示,芍甘附子湯可改善RA關節(jié)疼痛、晨僵、怕冷等癥狀,與抗風濕西藥聯(lián)用,能達到增強療效、減少不良反應的作用降低紅細胞沉降率及血管內(nèi)皮生長因子、磷酸化酪氨酸激酶、信號轉導與轉錄激活子1/信號轉導與轉錄激活子3、磷酸化信號轉導與轉錄激活因子1/磷酸化信號轉導與轉錄激活因子3蛋白水平[9-10]。

    3 醫(yī)案拾隅

    患者,女,54歲,主因“四肢小關節(jié)腫痛1月”于2015年3月25日初診?;颊?月初出現(xiàn)雙手指間關節(jié)腫痛,伴壓痛明顯,自行口服樂松60 mg/次,3次/天,自覺癥狀緩解,但停藥后腫痛反復。門診見:雙手之間關節(jié)腫痛,無明顯皮色及皮溫改變,晨僵,屈伸受限,肩關節(jié)、踝關節(jié)疼痛,惡寒怕冷,表情稍淡漠,納差,眠可,二便尚可。舌淡黯,苔白稍膩,脈弦澀。風濕三項:類風濕因子 36.3 IU/ML、C-反應蛋白 127 mg/L;紅細胞沉降率62 mm/h;免疫球蛋白G 26.5 g/L;抗環(huán)瓜氨酸酸多肽抗體 121.9 RU/mL;抗甲狀腺抗體:抗甲狀腺微粒體抗體>600.0 IU/mL、甲狀腺球蛋白抗體 256 IU/mL;甲狀腺功能:三碘甲狀腺原氨酸 86.03 μg/dL、四碘甲狀腺原氨酸6.24 μg/dL、促甲狀腺激素8.24 μIU/mL;甲狀腺B超提示:甲狀腺兩葉彌漫性腫大,表面凹凸不平,腺體內(nèi)為不均勻低回聲。中醫(yī)診斷:尪痹、癭病,辨證:脾腎陽虛、痰瘀蘊結;西醫(yī)診斷:類風濕關節(jié)炎伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎。處方:生附子先煎15 g、熟地黃30 g、山茱萸30 g、白芍20 g、茯苓15 g、青風藤15 g、海風藤15 g、郁金10 g、僵蠶6 g、牛膝15 g、川芎15 g、丹參20 g、澤瀉10 g、甘草6 g,7劑,水煎服,日1劑?;颊咭恢芎髲驮\:自訴關節(jié)腫痛、畏寒怕冷稍減輕,自覺乏力癥狀緩解,查舌淡黯,苔白,脈弦澀,上方調整為:生附子先煎30 g、熟地黃30 g、白芍20 g、茯苓15 g、青風藤15 g、海風藤15 g、郁金10 g、僵蠶6 g、牛膝15 g、川芎15 g、丹參20 g、澤瀉10 g、蜂房10 g、甘草15 g,14劑,水煎服,日1劑。三診:患者關節(jié)腫痛癥狀消失,惡寒怕冷癥狀明顯緩解,頸部腫塊未見增加。臨證加減服用中藥90余劑,諸癥消失,復查指標紅細胞沉降率、C-反應蛋白均降至正常范圍,甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素正常。

    按 患者已愈七七之期,先天之精虧虛,齒搖發(fā)衰,張景岳云“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基,非水谷無以成形體之壯,精血之司在命門,水谷之司在脾胃,本賴先天為之主,而精血之海又必賴后天為之資”。故先天不足則后天脾虛亦已。脾腎日久陽虛,患者可見關節(jié)冷痛,屈伸不利。脾虛痰濕之邪內(nèi)生,阻于中焦則影響氣機運行,兩者搏結脈絡瘀阻,痰瘀交爭,結于頸部則成癭瘤,結于筋骨關節(jié)則疼痛。辨證屬脾腎陽虛、痰瘀互結之象,治宜溫陽散寒、化痰通絡。方以芍甘附子湯加減,配以散寒化痰散結通絡之品;二診,患者關節(jié)疼痛及惡寒怕冷癥狀緩解良好,說明立法遣方有理有節(jié),但尪痹之為病痰瘀貫穿始終,補益脾腎的過程中要注重攻伐有力,邪去則正復,故予蜂房化痰散結通絡;三診:患者關節(jié)疼痛及惡寒怕冷明顯緩解,病邪漸去,正氣漸復,需緩緩為之方可脾腎之功能恢復萬全,復查相關指標提示病情得到有效控制,體現(xiàn)了中醫(yī)辨病及辨證論治思路的科學有效性,為臨床提供了理論基礎。

    [1] 郭秀芝,王利民,黃曉曄,等.運用中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的臨床體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,22(6):92-93.

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    [8] 薛軼燕,蘇勵,田雨.從痰瘀互結論治類風濕關節(jié)炎[J].江西中醫(yī)藥,2011,348(12):21-23.

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    (本文編輯: 王馨瑤)

    國家自然科學基金(81273697);北京市自然科學基金(7164275)

    100078 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院風濕科(劉小平、侯秀娟、朱躍蘭)

    劉小平(1981- ),碩士,主治醫(yī)師。研究方向:風濕病的中醫(yī)藥防治。E-mail:wslxp-001@163.com

    朱躍蘭(1959- )女,博士,主任醫(yī)師,博士研究生導師。研究方向:風濕病的中醫(yī)藥防治。E-mail:zhuyuelanting@163.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.014

    2016-08-02)

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