膝骨關(guān)節(jié)炎及其康復治療

張聽雨+白玉龍

摘 要 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著我國逐漸步入老齡化社會，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升。不過，膝骨關(guān)節(jié)炎的確切的發(fā)病機制迄今仍不十分清楚，其治療方法也多種多樣，且至今沒有形成一種統(tǒng)一、規(guī)范和療效明確的康復治療方案。本文就膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制、康復評定和康復治療等作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎 康復評定 康復治療

中圖分類號：R684.3； R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0019-06

Knee osteoarthritis and its rehabilitation therapy

ZHANG Tingyu1*， BAI Yulong1，2**（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis is a chronic joint disease and its incidence has been increased year by year as the aging society is coming gradually. The exact pathogenesis of knee osteoarthritis is not quite clear as yet， and the treatment concepts are varied. There isnt a unified and standardized rehabilitation program with definite curative effect. We summarize the pathogenesis of knee osteoarthritis， rehabilitation evaluation and rehabilitation therapy in this paper.

KEY WORDS knee osteoarthritis； rehabilitation evaluation； rehabilitation therapy

骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、腰椎、頸椎等活動多、負重大的關(guān)節(jié)，其中尤以膝關(guān)節(jié)的發(fā)病率最高，是臨床上常見的慢性關(guān)節(jié)疾病。流行病學調(diào)查顯示，55歲以上中老年人群骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為44% ～ 70%，其中10%患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛以及活動度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，行走困難，嚴重影響日常生活質(zhì)量[1]。

膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年人群。有文獻報告，40歲以上人群的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為10% ～ 17%，60歲以上人群的發(fā)病率達50%，而75歲以上人群中約有80%患有膝骨關(guān)節(jié)炎[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者常主訴膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬以及行走不穩(wěn)等，還會出現(xiàn)日?；顒幽芰Φ拖潞托睦砑膊?，最終導致生活質(zhì)量下降，甚至無法獨立生活。中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]指出，對膝骨關(guān)節(jié)炎的最終治療目標是改善或恢復關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制

骨關(guān)節(jié)炎的基本病理學過程包括關(guān)節(jié)軟骨被破壞后軟骨下骨的增生和重建，故膝骨關(guān)節(jié)炎不僅是關(guān)節(jié)軟骨疾病，更是一種累及骨、滑膜以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌群的疾病[4]。目前，骨關(guān)節(jié)炎的病因尚不清楚，可能與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷和遺傳因素等有關(guān)。從病理學方面看，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是以關(guān)節(jié)面軟骨退變?yōu)橹行?，逐步累及整個膝關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨質(zhì)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜以及關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織等，導致關(guān)節(jié)逐漸變得畸形和被破壞，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)異常和功能障礙[5]。

1 . 1 軟骨病變

軟骨的主要病理學改變包括磨損和纖維樣變，累及滑膜組織，導致關(guān)節(jié)腫脹和疼痛[6]。目前普遍認為，軟骨是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中最早發(fā)生病變的部位。大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者在出現(xiàn)X線檢查可見的膝骨關(guān)節(jié)炎的典型病變和臨床表現(xiàn)之前，他們的關(guān)節(jié)軟骨病變己發(fā)生了一段時間，而且這一病變是不可逆轉(zhuǎn)的[7]。膝骨關(guān)節(jié)炎早期會出現(xiàn)局灶性軟骨表層軟化，以后逐漸失去正常彈性并呈小片狀脫落，這些小的游離體在關(guān)節(jié)活動時可加重關(guān)節(jié)的疼痛和磨損[8]。

1 . 2 骨質(zhì)病變

關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞區(qū)域的周圍骨贅增生，軟骨邊緣軟骨膜的過度增殖會致產(chǎn)生新的軟骨而形成軟骨性骨贅，由此代償性地增加關(guān)節(jié)負重面積[9]。骨面下出現(xiàn)骨髓內(nèi)血管和纖維組織增生，形成的硬化區(qū)在應(yīng)力作用下會發(fā)生微骨折、壞死或囊性變。在機械應(yīng)力的作用下，骨關(guān)節(jié)面的增加可能是對關(guān)節(jié)軟骨磨損的代償[10]。膝骨關(guān)節(jié)炎晚期的患者的膝關(guān)節(jié)面遭到嚴重破壞，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋，可使關(guān)節(jié)囊纖維變性和增厚，進而限制關(guān)節(jié)活動，加之軟組織發(fā)生攣縮，最終導致關(guān)節(jié)纖維性強直[11]。

1 . 3 滑膜病變

膝骨關(guān)節(jié)炎早期可出現(xiàn)滑膜充血、局限性淋巴細胞及漿細胞浸潤。脫落的軟骨碎片會刺激關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，導致它們充血、水腫、增生和肥厚，使之發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎[12]。病變關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力平衡將喪失，有的部位承受的應(yīng)力較小，有的部位承受的應(yīng)力較大，導致軟骨及關(guān)節(jié)囊、滑膜遭到進一步破壞，受累膝關(guān)節(jié)的病變不斷加重[13]。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的康復評定

常用的最基本的膝骨關(guān)節(jié)炎康復評定包括肌力、關(guān)節(jié)活動度和《視覺模擬量表》（Visual Analogue Scale， VAS）評分等，相關(guān)臨床研究過程中還常用到一些專業(yè)的評估方法，如膝屈伸肌等速肌力檢查、5次坐—立試驗（Five Times Sit-to-Stand Test， FTSST）、動靜態(tài)平衡測試、步態(tài)分析以及西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities， WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)測試等。

2 . 1 膝屈伸肌等速肌力檢查

王劍雄等[14]對23例雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者及14例健康對照者進行了膝屈伸肌等速肌力檢查并予以比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者患肢膝關(guān)節(jié)的伸肌和屈肌等速肌力較健康對照者顯著減弱，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的伸肌等速肌力峰力矩與膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能之間存在相關(guān)性。

2 . 2 FTSST

FTSST是一項對膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢力量、平衡功能和跌倒風險的經(jīng)典評估試驗，患者完成這項試驗的耗時越長，跌倒風險越高。有研究報告，F(xiàn)TSST可有效評估膝骨關(guān)節(jié)炎患者的跌倒風險，其特異性和敏感性分別達80.0%和68.7%[15]。

2 . 3 動靜態(tài)平衡測試

動靜態(tài)平衡測試須使用平衡測試儀，后者目前較常用的主要有Balance Performance Monitor（BPM）、Equitest和Balance Master等，其中BPM的售價適中、性能穩(wěn)定且操作簡便[16]。

2 . 4 步態(tài)分析

三維步態(tài)分析可檢測膝骨關(guān)節(jié)炎患者患肢膝關(guān)節(jié)的運動學、動力學和表面肌電等方面的特異性改變，較自我量表評估及影像學評估方法更能提供翔實而客觀的靜動態(tài)數(shù)據(jù)，反映膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度和患者的日?；顒幽芰17]。

2 . 5 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)測試

陳蔚等[18]為了解WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對我國膝骨關(guān)節(jié)炎患者的重測信度，對24例經(jīng)影像學檢查確診且有臨床癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者在24 h內(nèi)進行了2次WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的指導性測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)具有極好的信度，可用于我國膝骨關(guān)節(jié)炎患者的康復評定。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎的康復治療

膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要目標是減輕或控制疼痛、防止病殘和提高患者的日?；顒幽芰ΑＯス顷P(guān)節(jié)炎的康復治療主要是指非手術(shù)治療，即藥物治療、物理治療、輔助器具和中醫(yī)藥治療等多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，并已被許多相關(guān)臨床指南推薦為膝骨關(guān)節(jié)炎的核心治療內(nèi)容[19]。

3 . 1 物理治療

物理治療是膝骨關(guān)節(jié)炎康復治療的主要方法，可分為兩大類：一類是以功能訓練和手法治療為主的運動療法，另一類是使用各種物理因子（如聲、光、冷、熱、電、磁、水等）的理療。

3.1.1 運動療法

運動療法已廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的住院治療及在社區(qū)的康復治療，主要包括肌力訓練、有氧運動和水中運動療法等，能有效地提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的獨立生活能力及其生活質(zhì)量，并延緩至需外科干預(yù)的時間[20]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的患肢肌力較健康者顯著減弱。隨著病程延長，還可能導致雙下肢肌力的下降，原因主要是關(guān)節(jié)疼痛及其活動受限等因素引起的膝關(guān)節(jié)屈、伸肌的廢用性萎縮。等長肌力訓練是鍛煉膝關(guān)節(jié)屈、伸肌的有效方法，其特點是雙下肢同時訓練。進行以股四頭肌為主的等長練習不會增加關(guān)節(jié)的負擔，反而可減輕關(guān)節(jié)面的磨損、改善肌力，同時避免患者因長時間靜坐產(chǎn)生的疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。堅持等長、等張練習能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善關(guān)節(jié)功能，遠期效果優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉治療[21]。

肌肉鏈理論是一種新的肌力訓練理論，其認為肌肉與肌肉之間相互固定、支持以產(chǎn)生最佳的穩(wěn)定作用，理論基礎(chǔ)為生物力學和生物動力學的整合，強調(diào)的是整體肌肉的運動而非單一肌肉的運動。劉曉林等[22]對70例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行的下肢肌肉鏈訓練與股四頭肌訓練的臨床對照研究顯示，肌肉鏈訓練的療效優(yōu)于股四頭肌訓練，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝骨關(guān)節(jié)功能恢復有顯著的促進作用。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是通過力學作用促進關(guān)節(jié)液流動、改善關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤營養(yǎng)以防止關(guān)節(jié)病變的訓練方法。通過關(guān)節(jié)活動度的訓練，可保持或改善關(guān)節(jié)的伸展性、增大關(guān)節(jié)間隙、緩解關(guān)節(jié)應(yīng)力、解除關(guān)節(jié)交鎖癥狀、防止骨質(zhì)疏松、減少關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的程度，進而促進膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)運動功能的恢復?？咨熊姷萚23]的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)松動術(shù)配合電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著，患者的VAS評分、《Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表》評分均優(yōu)于單用電針治療的患者。

肥胖和一些不良生活習慣也是膝骨關(guān)節(jié)炎康復治療中不可忽視的重要因素。因此，應(yīng)囑咐膝骨關(guān)節(jié)炎患者在日常生活中進行適當?shù)倪\動（但須避免進行膝關(guān)節(jié)負荷較大的運動），同時要合理膳食、控制體重、減少站立和步行時間、注意關(guān)節(jié)保暖。

3.1.2 理療

楊大鑒等[24]使用雙氯芬酸鈉乳膠劑作為超聲耦合劑對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行超聲波治療并結(jié)合股四頭肌肌力訓練，結(jié)果顯示患者的患肢疼痛改善、膝關(guān)節(jié)伸直位最大負荷量增加、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強、日?；顒幽芰μ岣?。盛佑祥等[25]對90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行的針刺結(jié)合超聲波治療的臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者的Lequesne指數(shù)評分和血清白介素-1β水平降低、臨床癥狀改善且生活質(zhì)量提高。趙曉[26]使用奇正消痛貼膏結(jié)合脈沖磁療治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效緩解患者患肢的疼痛。朱建炯等[27]對97例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行電針和中頻綜合治療，療程結(jié)束后顯示患者的關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疼痛、下蹲、下樓梯、最大步行能力和不平路面行走能力均獲顯著改善。Courtney等[28]對40例膝關(guān)節(jié)疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)松動訓練可增強患者患肢膝關(guān)節(jié)的條件性疼痛調(diào)制、減少深部組織的痛覺敏度并通過疼痛下調(diào)機制改善膝關(guān)節(jié)疼痛。

3 . 2 藥物治療

3.2.1 非甾體類抗炎藥物（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）

NSAIDs是早中期膝骨關(guān)節(jié)炎治療的常用藥物，在緩解患者疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度方面具有較好的療效。對充血性膝骨關(guān)節(jié)炎治療，口服NSAIDs治療的疼痛緩解有效時間較關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素長，但服藥期間需關(guān)注患者的消化系統(tǒng)疾病和肝、腎功能等合并癥[29]。李冬等[30]的研究顯示，加用NSAIDs輔助關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎能降低患者的疼痛程度、提高治療療效和依從性、改善患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 氨基葡萄糖類藥物和硫酸軟骨素

氨基葡萄糖類藥物對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)軟骨有一定的保護作用。徐佑軍[31]研究發(fā)現(xiàn)，服用硫酸氨基葡萄糖膠囊治療2年的患者的膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分獲得顯著改善，且膝脛股關(guān)節(jié)平均間隙基本沒有改變。薛錚等[32]通過檢測膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中的超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）和丙二醛水平發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中的SOD和丙二醛水平與疾病嚴重程度相關(guān)，而使用鹽酸氨基葡萄糖治療能夠降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減緩疼痛和減少炎癥反應(yīng)。

硫酸軟骨素是一種關(guān)節(jié)軟骨保護劑，常用作膝骨關(guān)節(jié)炎的輔助治療藥物。Osório[33]發(fā)現(xiàn)，長期聯(lián)合使用硫酸軟骨素和氨基葡萄糖類藥物治療可以延緩膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病程進展。于文廣等[34]研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量甲氨喋呤聯(lián)合硫酸軟骨素治療活動性膝骨關(guān)節(jié)炎患者能降低膝骨關(guān)節(jié)炎的活動性指標值，有效控制病情發(fā)展，尤其是減輕關(guān)節(jié)的腫脹程度，適用于膝骨關(guān)節(jié)炎早期的治療。

不過，Cutolo等[35]對近年發(fā)表的各膝骨關(guān)節(jié)炎治療相關(guān)臨床指南進行分析后指出，氨基葡萄糖類藥物、硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸鈉等關(guān)節(jié)軟骨保護劑對膝骨關(guān)節(jié)炎治療的療效并不明確，故不應(yīng)常規(guī)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。

3.2.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

透明質(zhì)酸鈉是一種軟骨保護劑，現(xiàn)已廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。將透明質(zhì)酸鈉注射至患者患肢膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)不僅能提高關(guān)節(jié)滑液中的透明質(zhì)酸含量、防止軟骨的進一步病變，而且可刺激滑膜B細胞，加速機體透明質(zhì)酸的合成與分泌，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復。駱家偉等[36]的研究顯示，使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療伴有疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效確切，作用機制可能與降低患肢膝關(guān)節(jié)液中的脂聯(lián)素和瘦素水平有關(guān)。但也有許多研究報告并不支持使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎。Gonzalez-Fuentes等[37]的研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛有確切療效，但用于癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，則反而會加速關(guān)節(jié)軟骨的損壞（作用機制不明）。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是另一種常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法，可通過緩解受累膝關(guān)節(jié)滑膜的炎癥而減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度。單平聯(lián)等[38]研究發(fā)現(xiàn)，針刀聯(lián)合封閉治療雖不能改變膝骨關(guān)節(jié)炎的最終結(jié)局，但能有效緩解癥狀、提高關(guān)節(jié)活動度、改善患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)較大，易造成感染，故用藥劑量不宜過大、時間不宜過長，建議僅用于經(jīng)其他治療無效或關(guān)節(jié)炎癥急性發(fā)作程度較重的患者[39]。

近年也有膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射干細胞治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究報告。體外誘導培養(yǎng)的人胎盤間充質(zhì)干細胞可分化為軟骨細胞，將其注入兔膝關(guān)節(jié)后有較好的軟骨修復作用，且此作用優(yōu)于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉[40]，值得進一步研究。

3 . 3 輔助器具

龍雄武等[41]研制了一種改進型膝關(guān)節(jié)可調(diào)外翻矯形器，并應(yīng)用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分作為評估指標進行了一項隨機、對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在運動療法的基礎(chǔ)上使用該矯形器對膝骨關(guān)節(jié)炎患者有顯著療效。Karimi等[42]研制了一種新型膝關(guān)節(jié)矯形器，后者可通過降低穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)所需肌力來減少膝關(guān)節(jié)接觸面的應(yīng)力，從而改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)活動度。

3 . 4 中醫(yī)藥治療

中藥熏蒸治療[43]可通過“熏”和“蒸”將藥力和熱力作用于患肢膝關(guān)節(jié)，從而改善局部血液循環(huán)、促進炎性滲出物的吸收、調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液平衡、減輕水腫、降低關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶的張力，對緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)腫痛有很好的療效。毛慶友等[44]對173例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸與使用傳統(tǒng)的NSAIDs治療的臨床對照研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸是膝骨關(guān)節(jié)炎的一種有效治療方法，在改善患者膝關(guān)節(jié)運動功能方面有顯著的療效。

使用低頻電流刺激皮膚會致釋放組胺等代謝產(chǎn)物，而中頻電流具有交流電的特點，電極下沒有電解反應(yīng)，對皮膚的刺激較小，患者能較好地耐受其更長時間的治療。整流后的半波中頻電流可用作藥物離子導入介質(zhì)。中頻電透藥治療[45]系利用中頻電流具有增加皮膚通透性的生物效應(yīng)原理，使藥物分子更容易通過皮膚的組織和細胞間隙而更多地進入體內(nèi)，同時通過電刺激作用促進血液循環(huán)，加速炎性滲出物和水腫的吸收，使得肌肉收縮，增強患肢肌力。

4 結(jié)語

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎的康復治療研究已取得了較大進展。有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)掌握膝骨關(guān)節(jié)炎康復治療的原則，遵循相關(guān)規(guī)范，使用綜合多樣的康復治療方法，施行因人而異的個體化治療。隨著我國人口老齡化的加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率將繼續(xù)上升。因此，應(yīng)更深入地研究膝骨關(guān)節(jié)炎的康復治療方法，力爭找到更行之有效的膝骨關(guān)節(jié)炎康復治療方法。

參考文獻

[1] 吳毅， 胡永善， 李放， 等. 骨關(guān)節(jié)炎的功能評定與康復治療[J]. 中國康復醫(yī)學雜志， 2002， 17（6）： 361-363.

[2] 朱振安. 重視膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期防治[J]. 中國骨傷， 2010， 23（12）： 887-889.

[3] 中華醫(yī)學會骨科學分會. 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J]. 中華骨科雜志， 2007， 27（10）： 793-796.

[4] Teichtahl AJ， Wluka AE， Wijethilake P， et al. Wolffs law in action： a mechanism for early knee osteoarthritis [J/ OL]. Arthritis Res Ther， 2015， 17： 207 [2016-04-17]. http：// arthritis-research.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/ s13075-015-0738-7？site=arthritis-research.biomedcentral. com.

[5] 張立寧， 郭燕梅， 王興林. 低周波聯(lián)合脈沖磁療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 山西醫(yī)科大學學報， 2010， 41（6）： 539-542.

[6] Cake MA， Read RA， Corfield G， et al. Comparison of gait and pathology outcomes of three meniscal procedures for induction of knee osteoarthritis in sheep [J]. Osteoarthritis Cartilage， 2013， 21（1）： 226-236.

[7] 唐以銀， 李曉妍， 廖林. 膝骨關(guān)節(jié)炎超聲檢查與MRI在軟骨病變中的對比研究[J]. 吉林醫(yī)學， 2011， 32（7）： 1261-1263.

[8] Sulzbacher I. Osteoarthritis： histology and pathogenesis [J]. Wien Med Wochenschr， 2013， 163（9-10）： 212-219.

[9] Stahl R， Jain SK， Lutz J， et al. Osteoarthritis of the knee at 3.0 T： comparison of a quantitative and a semi-quantitative score for the assessment of the extent of cartilage lesion and bone marrow edema pattern in a 24-month longitudinal study [J]. Skeletal Radiol， 2011， 40（10）： 1315-1327.

[10] Knapik DM， Harrison RK， Siston RA， et al. Impact of lesion location on the progression of osteoarthritis in a rat knee model [J]. J Orthop Res， 2015， 33（2）： 237-245.

[11] Dekker J， van Dijk GM， Veenhof C. Risk factors for functional decline in osteoarthritis of the hip or knee [J]. Curr Opin Rheumatol， 2009， 21（5）： 520-524.

[12] Hall M， Doherty S， Courtney P， et al. Synovial pathology detected on ultrasound correlates with the severity of radiographic knee osteoarthritis more than with symptoms [J]. Osteoarthritis Cartilage， 2014， 22（10）： 1627-1633.

[13] 盧亮宇， 王予彬. 膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛機制及治療研究現(xiàn)狀[J]. 中國運動醫(yī)學雜志， 2007， 26（4）： 512-516.

[14] 王劍雄， 周謀望， 宮萍， 等. 膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其與功能的相關(guān)性[J]. 中國康復理論與實踐， 2014， 20（12）： 1105-1108.

[15] Doheny EP， Walsh C， Foran T， et al. Falls classification using tri-axial accelerometers during the five-times-sit-to-stand test[J]. Gait Posture， 2013， 38（4）： 1021-1025.

[16] 王紅梅， 徐秀林. 人體動靜態(tài)姿勢平衡能力測試的理論與應(yīng)用[J]. 中國組織工程研究與臨床康復， 2010， 14（43）： 8095-8098.

[17] 談繹文， 鄭昱新， 詹紅生， 等. 三維步態(tài)分析在膝骨關(guān)節(jié)炎研究中的應(yīng)用[J]. 國際骨科學雜志， 2014， 35（4）： 215- 218.

[18] 陳蔚， 郭燕梅， 李曉英， 等. 西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測信度[J]. 中國康復理論與實踐， 2010， 16（1）： 23-24.

[19] 任云， 于紅莉， 劉曉云， 等. 運動療法及肌內(nèi)效貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎進展[J]. 風濕病與關(guān)節(jié)炎， 2015， 4（10）： 70-72.

[20] 林海丹， 何成奇. 運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究的國外研究進展[J]. 中國修復重建外科雜志， 2008， 22（11）： 1389-1392.

[21] 劉福英， 劉衛(wèi)華. 股四頭肌等長等張收縮鍛煉在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用[J]. 中國醫(yī)藥科學， 2013， 3（15）： 40-42.

[22] 劉曉林， 林堅， 黃雄昂， 等. 下肢肌肉鏈訓練與股四頭肌訓練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效對比研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2013， 16（18）： 2143-2145.

[23] 孔尚軍， 付明超. 關(guān)節(jié)松動術(shù)配合電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機對照研究[J]. 按摩與康復醫(yī)學， 2015， 6（15）： 21-23.

[24] 楊大鑒， 胥方元， 馬路， 等. 超聲波結(jié)合股四頭肌肌力訓練治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎[J]. 中國臨床康復， 2005， 9（26）： 252-254.

[25] 盛佑祥， 賈琪， 舒國建， 等. 針刺結(jié)合超聲波治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J]. 中醫(yī)學報， 2015， 30（8）： 1224-1226.

[26] 趙曉. 奇正消痛貼膏聯(lián)合脈沖磁療治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及成本分析[J]. 中國當代醫(yī)藥， 2011， 18（30）： 137-139.

[27] 朱建炯， 陶霞. 電針與中頻綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果觀察[J]. 寧夏醫(yī)學雜志， 2014， 36（9）： 851-853.

[28] Courtney CA， Steffen AD， Fernández-de-Las-P？as C， et al. Joint mobilization enhances mechanisms of conditioned pain modulation in individuals with osteoarthritis of the knee [J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2016， 46（3）： 168-176.

[29] Dieu-Donné O， Théodore O， Jo？lle ZT， et al. An open randomized trial comparing the effects of oral NSAIDs versus steroid intra-articular infiltration in congestive osteoarthritis of the knee [J/OL]. Open Rheumatol J， 2016， 10： 8-12 [2016-04-17]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4780524/ pdf/TORJ-10-8.pdf.

[30] 李冬， 張光武， 劉家?guī)停?等. 非甾體抗炎藥輔助關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析[J]. 臨床藥物治療雜志， 2015， 13（4）： 54-57.

[31] 徐佑軍. 硫酸氨基葡萄糖膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥， 2010， 17（18）： 47， 50.

[32] 薛錚， 陳亞堃， 錢鈞強. 鹽酸氨基葡萄糖對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中SOD和MDA水平的影響[J]. 中國藥師， 2012， 15（4）： 540-542.

[33] Osório J. Osteoarthritis： not all BMD is created equal[J]. Nat Rev Rheumatol， 2016， 12（4）： 192. doi： 10.1038/ nrrheum.2016.37.

[34] 于文廣， 張學順， 張魯陽. 小劑量MTX聯(lián)合硫酸軟骨素治療活動性膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[C]//中國中西醫(yī)結(jié)合學會.全國第八屆中西醫(yī)結(jié)合風濕病學術(shù)會議論文集. 廣州： 全國第八屆中西醫(yī)結(jié)合風濕病學術(shù)會議組委會， 2010： 133-135.

[35] Cutolo M， Berenbaum F， Hochberg M， et al. Commentary on recent therapeutic guidelines for osteoarthritis [J]. Semin Arthritis Rheum， 2015， 44（6）： 611-617.

[36] 駱家偉， 方斌. 透明質(zhì)酸對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中脂聯(lián)素和瘦素水平的影響[J/OL]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2015， 9（1）： 55-59 [2016-04-19]. http：//www.doc88. com/p-9993413794315.html.

[37] Gonzalez-Fuentes AM， Green DM， Rossen RD， et al. Intraarticular hyaluronic acid increases cartilage breakdown biomarker in patients with knee osteoarthritis [J]. Clin Rheumatol， 2010， 29（6）： 619-624.

[38] 單平聯(lián)， 馬雷， 單爍. 小針刀聯(lián)合封閉治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J]. 新疆中醫(yī)藥， 2013， 31（1）： 22-24.

[39] 董芳芳. 膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療進展[J]. 吉林醫(yī)學， 2011， 32（35）： 7569-7570.

[40] 李治， 趙偉， 劉偉， 等. 玻璃酸鈉及胎盤間充質(zhì)干細胞和誘導的軟骨細胞膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：修復膝骨關(guān)節(jié)炎[J]. 中國組織工程研究， 2014， 18（50）： 8140-8146.

[41] 龍雄武， 任樂夫， 彭偉， 等. 膝關(guān)節(jié)可調(diào)外翻矯形器在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J]. 中國康復， 2014， 29（3）： 238-239.

[42] Karimi MT， Saljoghian P， Fatoye F. The effectiveness of a newly designed orthosis on knee contact forces in subjects with knee osteoarthritis [J]. Ortop Traumatol Rehabil， 2015， 17（3）： 259-263.

[43] 于淑靜. 中藥熏蒸聯(lián)合極超短波治療膝骨關(guān)節(jié)炎50例療效觀察與護理[J]. 齊魯護理雜志， 2015， 21（20）： 30-31.

[44] 毛慶友， 徐兆丹. 玻璃酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學， 2013， 11（6）： 910-911.

[45] 遲丹妮. 運動療法與中頻電透藥治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國臨床康復， 2004， 8（20）： 4083.