嚴道南教授治小兒鼾癥經(jīng)驗分析

馬 群(南京 210029)

南京中醫(yī)藥大學2015級研究生 指 導

嚴道南教授治小兒鼾癥經(jīng)驗分析

嚴道南Δ馬 群(南京 210029)

南京中醫(yī)藥大學2015級研究生 指 導

嚴道南教授師從國醫(yī)大師干祖望教授，臨癥三十余年，在學術(shù)上頗有建樹，尤其對小兒鼾癥的治療有深入的研究及豐富的臨床經(jīng)驗。嚴教授認為，本病之根本在于“肺脾氣虛”，基于“治病必求于本”的理念，治療常從“肺脾氣虛”入手，整體調(diào)理肺脾，同時兼顧化痰、活血、通竅、抗過敏等方法的運用。臨床上善用經(jīng)驗方“益氣溫陽方”加減，多獲良效，并舉醫(yī)案2則，以證效驗。

嚴道南；小兒鼾癥；益氣溫陽方；腺樣體肥大；肺脾氣虛；痰濁；血瘀

小兒鼾癥，即兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，是指因部分或完全性上氣道阻塞而導致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、心肺功能異常、神經(jīng)損害、行為異常等臨床表現(xiàn)的綜合征。本病對兒童危害極大，常引起患兒智力發(fā)育落后、腺樣體面容、分泌性中耳炎等并發(fā)癥。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、空氣質(zhì)量下降等，其發(fā)病率不斷上升，給患兒及家長的生活質(zhì)量和社會發(fā)展帶來嚴重影響。中醫(yī)因其“個體化”、“辨證論治”的優(yōu)勢，對本病的治療頗有療效，很受患兒家長的青睞。

嚴道南教授系南京中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師、博士生導師，師從國醫(yī)大師干祖望教授，從事中醫(yī)耳鼻喉科臨床及科研工作30余年，對小兒鼾癥的治療有深入的研究及豐富的臨床經(jīng)驗。其臨證善于從“肺脾氣虛”的角度入手，同時兼顧整體，常獲良效。吾有幸侍診其后，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗詳述如下，以饗同道。

1 病之根本，責之肺脾

喉咽之所，一氣所主，但有不和，則喉間作聲，發(fā)為鼾癥，如《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》言:“人喉嚨氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢。氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也?！毖蕦傥赶担⑴c胃互為表里；喉為肺之門戶，肺主氣、司呼吸，是故中焦脾胃與肺的功能正常與喉咽氣之通調(diào)密切相關(guān)，如《重樓玉鑰·卷上諸風秘論》曰：“咽在后主食，喉在前主氣…喉主天氣屬肺金…咽主地氣屬脾土?！薄额惤?jīng)·卷二》曰：“天氣，清氣也，謂呼吸之氣……清氣通于五藏，由喉而先入肺。地氣，濁氣也，謂飲食之氣。濁氣通于六府，由嗌而先入胃?！狈尉由辖梗魈熘鍤?；脾居中焦，主地之水谷精氣，兩相結(jié)合生成宗氣。宗氣走息道，出喉嚨，貫心脈，行呼吸。肺脾氣虛，則宗氣生成不足，無以行呼吸，氣有不和，氣走息道而作聲，則可出現(xiàn)睡時打鼾、呼吸不暢等表現(xiàn)。其次，肺主氣，還體現(xiàn)于對全身氣機的調(diào)節(jié)作用。肺的呼吸運動，一呼一吸，口鼻相通，氣之升降，息之出入。肺氣順則息安，肺氣虛則息亂而出現(xiàn)呼吸暫停、打鼾。

脾者，為中焦氣機升降之樞紐，氣血生化之根本。若脾氣健旺，氣血生化有源，則清升而濁降，有條不紊；但若脾氣虧虛，氣血生化乏源，則氣機升降為之乖逆，喉咽之氣不得宣暢，發(fā)為鼾癥。再者，土為金之母，脾氣一虛，則肺氣無以充養(yǎng)，出現(xiàn)氣息逆亂等癥，如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“脾胃一虛，肺氣先絕。”另外，嚴師于臨床發(fā)現(xiàn)，鼾癥之小兒多為肥胖痰濕之體，常喜食肥甘厚味，脾失健運，而痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)結(jié)，壅塞氣道，迫礙咽喉，發(fā)為鼾癥。綜上，脾虛失健，升降不調(diào)，氣血生化乏源，痰濕內(nèi)生，阻礙喉咽，均可對氣走息道的功能產(chǎn)生影響而發(fā)為鼾癥。

2 調(diào)攝整體，多方兼顧

臨床上腺樣體病理性肥大常引起咽鼓管功能障礙，從而導致分泌性中耳炎。[1]現(xiàn)代研究亦表明，腺樣體肥大與分泌性中耳炎關(guān)系密切。[2]由于本病患兒多年齡較小，言語表達困難，故早期難以發(fā)現(xiàn)其聽力異常，家長往往在患兒出現(xiàn)反應遲鈍甚至出現(xiàn)語言障礙時才引起注意，故分泌性中耳炎往往具有一定的隱秘性，若長期得不到有效治療容易造成聽力永久性損傷，進而影響兒童聽覺言語發(fā)育，故腺樣體肥大是否伴有分泌性中耳炎的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為必要。鑒此，嚴教授認為，凡以睡眠打鼾、張口呼吸為首診，或外院拍片顯示腺樣體肥大的患兒，均應行聲導抗檢查，以進一步了解其腺樣體肥大并發(fā)病情況，結(jié)合患兒癥狀體征行針對性治療。

嚴教授認為本病屬本虛標實，“本虛”因于肺脾不足，“標實”責之痰濁、血瘀等，基于“治病必求于本”的理念，故治療應從肺脾氣虛入手，整體調(diào)理肺脾，同時兼顧化痰、活血、通竅、抗過敏等方法的運用。臨床上善用經(jīng)驗方“益氣溫陽方”加減，常用藥物主要有黃芪、黨參、干姜、麻黃、桂枝、五味子、甘草等。方中黃芪、黨參相配益氣健脾，補肺固表，以合小兒肺氣虛、衛(wèi)外不固，常易反復外感的體質(zhì)特點，現(xiàn)代研究表明，黃芪的主要成分黃芪甲苷在體內(nèi)外可以增加 T、B 淋巴細胞增殖和抗體生成、抑制促炎因子釋放、促進免疫調(diào)節(jié)，[3-4]黨參多糖能明顯增強細胞免疫，主要是增加巨噬細胞數(shù)量及增強吞噬能力；[5]干姜、五味子配伍麻黃、桂枝，取《傷寒論》中小青龍湯之義，散收相合以溫肺祛痰逐飲，現(xiàn)代研究提示，桂枝揮發(fā)油對急性、慢性和免疫損傷性炎癥均有顯著的拮抗作用，[6]五味子多糖可明顯增加免疫器官質(zhì)量、提高巨噬細胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù)、有較好的免疫興奮作用；[7-8]甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，全方共奏“益氣溫陽、祛痰通竅”之功。若患兒兼見鼻塞、耳悶等癥，則治之宜“通”，常用藥如辛夷、菖蒲等，以芳香通竅、疏通咽鼓管等；若兼有變應性鼻炎等鼻癢、噴嚏、流清涕等癥，則結(jié)合現(xiàn)代研究成果，酌加具有抗敏止嚏功效的中藥，如烏梅、地龍等，體現(xiàn)了中醫(yī)學“辨證”與“辨病”相結(jié)合的用藥精髓?？傊?，嚴師辨治本病總以“益氣溫陽，健脾補肺”為主線，臨證又視病機變化靈活加減，同時善于運用現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，常獲佳效。

3 典型病例

3.1 益氣溫陽，功專肺脾 患兒，男，7歲，2016年3月初診。主訴夜間打鼾2年余，加重1周就診?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)睡時打鼾，1周前癥狀加重，伴憋氣，至南京市兒童醫(yī)院拍片示：腺樣體肥大。建議手術(shù)治療，患兒家長拒絕，遂至江蘇省中醫(yī)院門診就診?？滔拢夯颊咚瘯r打鼾，張口呼吸，伴憋氣，常反復感冒，活動后汗出甚，晨起噴嚏頻作，鼻塞，納食少，嗜睡，二便尚調(diào)。檢查：兩下鼻甲腫大，色淡紅，舌淡，苔薄白，脈細滑。實驗室檢查：聲導抗左耳鼓室負壓。證屬肺脾氣虛，治以健脾益氣，溫肺化飲。處方：黃芪、黨參各10 g，干姜、麻黃各3 g，桂枝6 g，五味子10 g，甘草3 g，烏梅、地龍各10 g，辛夷6 g。14劑，每日1劑，水煎服。2016年4月二診：患者服藥后睡時打鼾、憋氣癥狀較前好轉(zhuǎn)，晨起噴嚏次數(shù)明顯減少，嗜睡，大便稍干，舌淡紅苔薄白，脈略滑。實驗室檢查：聲導抗左耳鼓室輕度負壓。原方去干姜、辛夷，加高良姜、石菖蒲各6 g，14劑，每日1劑，水煎服。 2016年4月三診：患兒偶有鼾聲，諸癥較前均明顯好轉(zhuǎn)。實驗室檢查：聲導抗正常。原方去石菖蒲再服14劑以鞏固療效，調(diào)理正氣，并囑患兒多運動。

按：小兒先天氣血未充，脾胃薄弱，后天脾虛生化乏源，土不生金，故肺脾常不足。肺開竅于鼻，鼻的通氣功能有賴于肺氣的調(diào)達，若肺氣虧虛，失于宣肅，則可出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸等癥狀；平素易反復外感，動輒汗出甚，此肺衛(wèi)氣虛之候；脾虛失健，運化無力則納食少；脾不升清，則見嗜睡。綜合辨為肺脾氣虛之證，治以益氣溫陽之法，藥以“少火”之品，以達“生氣”之功，待肺脾之氣漸充，則鼾癥有望痊愈。

3.2 謹守病機，靈活加減 患兒，女，5歲，2016年8月初診。主訴感冒后入睡鼾聲重6月?；颊甙肽昵案忻昂蟪霈F(xiàn)睡時鼾聲較重，張口呼吸，外院拍片示腺樣體肥大。平素經(jīng)常鼻塞，有時鼻涕較多，色白或黃，感冒后加重。刻下：患兒入睡后鼾聲大，甚而張口呼吸，偶有憋氣，納寐尚可，大便偏干，2日一行。檢查：兩下鼻甲腫大，色淡紅，舌紅，苔微黃膩，脈弦滑。實驗室檢查：聲導抗左耳鼓室負壓。辨證屬肺經(jīng)蘊熱，治以宣肺開竅，清熱瀉火。處方：麻黃3 g，桂枝6 g，桑白皮、黃芪、五味子、烏梅、紫草、墨旱蓮各10 g，制大黃3 g，14劑，每日1劑，水煎服。 2016年8月二診：患兒睡時打鼾癥狀改善不明顯，但大便漸至正常，日行1～2次，不欲納食。舌淡紅，苔轉(zhuǎn)白微膩，脈略滑。處方：黃芪、黨參各10 g，麻黃3 g，桂枝6 g，五味子10 g，甘草3 g，烏梅、地龍各10 g，干姜3 g，大棗10 g，21劑，每日1劑，水煎服。 2016年9月三診：患者服藥后打鼾、鼻塞癥狀較前明顯改善，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈略滑。實驗室檢查：聲導抗左耳鼓室輕度負壓。原方去地龍、干姜，加高良姜6 g，14劑，每日1劑，水煎服。 2016年9月四診：患兒睡時打鼾不顯，鼻塞流涕漸愈。復查聲導抗基本正常。

按：《素問·逆調(diào)論篇第三十四》曰：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也，絡脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行。絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也?！被純核伢w肺脾氣虛，易感冒，肺經(jīng)有邪氣潛伏而未外出，肺氣不利而息有音。小兒純陽之體，易從熱化，本案患兒出現(xiàn)大便偏干、舌紅可為佐證。故初診時予麻、桂宣肺解表，以利肺氣，佐桑白皮泄肺熱，紫草、墨旱蓮、制大黃瀉火涼血，紫草、旱蓮草兼以抗過敏。藥進14劑，內(nèi)熱已泄，故從“小大不利治其標，小大利治其本”之則，二診時抓住肺脾氣虛之本質(zhì)，治法當從健脾益氣為主，病漸自愈。

4 總結(jié)

嚴道南教授治療小兒鼾癥注重整體調(diào)理，因人制宜。小兒“臟腑薄，肌膚嫩，易于失調(diào)”，治療時忌用峻劑，用藥時多選用藥食同源之品，處方用藥時劑量往往不可過大，中病即止。還需注意小兒為“純陽之體”，投以溫藥益氣的同時，應謹防熱化，根據(jù)患兒病情變化，及時調(diào)整用藥，佐以降火之品，靈活加減。根據(jù)小兒肺脾不足的特點，把重點放在調(diào)理肺脾上，在選方用藥時，重視整體，以調(diào)理體質(zhì)為主，顧護正氣，兼顧治理痰瘀。

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(2017-07-28 收稿)

R249.21.7

A

1007-5615(2017)05-0048-03

△ 南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(南京210029)

嚴道南，男，主任醫(yī)師，博士生導師。