劉永惠教授補腎論治崩漏*

曹麗君 王 瑞(西安710061)

西安交通大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科 指 導

劉永惠教授補腎論治崩漏*

劉永惠曹麗君 王 瑞(西安710061)

西安交通大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科 指 導

崩漏是婦科臨床常見的出血性月經(jīng)病，劉永惠教授認為崩漏發(fā)病以腎之陰陽不足為本，肝脾之陰陽不足為標。治療以“補腎為先”，重在調(diào)節(jié)腎之陰陽平衡，分階段運用補腎法，并重視疏肝健脾，臨證需根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥。

劉永惠；崩漏；婦科??；月經(jīng)??；功能性子宮出血；腎陰陽虛；補腎；疏肝健脾；五子衍宗丸

劉永惠教授，中醫(yī)世家，國家中醫(yī)重點?？茖W科帶頭人，陜西省名中醫(yī)，中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余載，擅治婦科雜病，療效甚佳，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)介紹劉教授補腎論治崩漏的經(jīng)驗，以饗同道。

1 崩漏概述

崩漏屬中醫(yī)月經(jīng)病范疇，指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重失常的病證，其發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”。崩與漏雖出血情況不同，但在發(fā)病過程中兩者常交替出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)化，如崩血量漸少，可能轉(zhuǎn)化為漏，漏勢發(fā)展又可能變?yōu)楸?，并且病因病機基本一致，故臨床多以崩漏并稱。崩漏是婦科臨床常見的出血性月經(jīng)病，其發(fā)病在婦女中年齡跨度大，青春期、育齡期、絕經(jīng)期均可發(fā)生，病因不同，病程長短各異，治療時間長，治療難度大，是婦科常見病，也是疑難雜癥，屬急危重癥。崩漏西醫(yī)屬功能性子宮出血，現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制還不是十分地清楚，主要認為和神經(jīng)內(nèi)分泌異常、雌激素水平過高和子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境異常等因素有關，對婦女的身心健康產(chǎn)生嚴重的影響。西醫(yī)治療手段主要分為藥物治療和非藥物治療2種，藥物治療現(xiàn)階段最常用的為孕激素、雌激素治療。非藥物治療主要包括診斷性刮宮、左炔諾孕酮功能釋放系統(tǒng)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)、介入治療、子宮切除術(shù)。[1]無論西醫(yī)藥物或非藥物治療，均有副作用大、復發(fā)率高的缺點，若子宮切除則影響生育，而中醫(yī)藥治療崩漏能夠標本兼顧，綜合治療，達到長期穩(wěn)定不復發(fā)的療效，優(yōu)勢顯著。

2 病因病機

崩漏的病因主要是腎—天癸—沖任—胞宮軸的嚴重失調(diào)。沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏泄失常。劉教授認為崩漏的發(fā)生主要和肝脾腎三臟有關，以腎最為重要?！陡登嘀髋啤贰敖?jīng)水出諸腎”、《素問·上古天真論》“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下；故有子……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通故形壞而無子也”、《素問·六節(jié)藏象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”、《素問·金匱真言論》“腎開竅于二陰”均說明腎與女子月經(jīng)有直接關系。腎為先天之本，主藏精，腎之陰陽即腎精、腎氣，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎，腎氣是腎精的功能表現(xiàn)。[2]各臟之陽取決于腎陽之溫養(yǎng)，各臟之陰取決于腎陰之滋養(yǎng)，崩漏發(fā)病以腎之陰陽不足為本，肝脾之陰陽不足為標。腎氣充盛，胞宮開合有度，月經(jīng)才能按時而下，腎氣不足，胞宮開而不合，則形成崩漏。腎虛水不涵木，肝陰不足，肝陽偏亢，則發(fā)崩漏。腎陽不足，不能溫煦脾臟致脾陽虛，脾主統(tǒng)血的功能不能正常發(fā)揮，亦導致胞宮不能按時開合，發(fā)為崩漏。另外一方面，肝藏血，主疏泄，婦人最易受情志所傷，七情所傷最易導致肝之病變，情志抑郁，肝失疏泄，血不藏肝，發(fā)為崩漏；脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，脾虛不能攝血亦致崩漏。故崩漏因肝脾腎功能異常，導致陰陽失衡，氣血變化，出現(xiàn)氣虛、血虛，或血熱、血瘀，繼發(fā)沖任失調(diào)，而肝脾腎三臟中，以腎虛為致病之本。

3 崩漏治療以“補腎為先”

3.1 補腎為先 由于崩漏發(fā)病以腎之陰陽不足為本，肝脾之陰陽不足為標，故治療上需以補腎為先，重在治本調(diào)經(jīng)，即以滋陰補腎、溫陽補腎為主要治法。腎為人體陰陽之臟，補腎重在調(diào)節(jié)腎之陰陽平衡，使腎精、腎氣充盛，偏于腎陰虛者，輔以填補精血之品，偏于腎陽虛者，佐以助陽益氣之品，使陰生陽長，陰陽平衡。腎之陰陽平衡，則能溫脾土，潤肝木，使脾之統(tǒng)血、肝之藏血功能正常發(fā)揮，任脈之氣流通，沖脈之血旺盛，胞宮正常開合，月經(jīng)恢復正常。

3.2 分階段運用補腎法 歷代醫(yī)家強調(diào)治療崩漏的3個步驟為“塞流，澄源， 復舊” 。[3]劉教授認為臨床運用補腎法的同時也要分清崩漏的階段，即出血階段和非出血階段，出血階段需塞流止血，此階段以補腎固沖止血為主，所謂“急則治其標”，需盡快達到止血的目的。對血止后的患者，以調(diào)整周期為目的，即澄源、復舊，此階段需重視補腎調(diào)周，所謂“緩則治其本”，需根據(jù)臟腑氣血陰陽的變化規(guī)律，辨證施治，使臟腑功能恢復正常，氣血調(diào)和，讓月經(jīng)按時而下，經(jīng)量恢復正常。

值得注意的是，出血階段應用止血法，不可單純采取大量收澀止血藥物，否則有“閉門留寇”之嫌，正如唐容川《血證論》所云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機。”故強調(diào)在治療崩漏時應活血和止血并重，活血既能祛瘀生新，又能防收斂止血太過。

3.3 重視疏肝健脾 在非出血階段，不能單純補腎，除補腎之外，還應重視疏肝健脾。肝主疏泄，主藏血，有女子以肝為先天之說，又肝為沖脈之本，肝藏血而沖為血海，肝血注于沖脈，下達胞宮，為產(chǎn)生月經(jīng)的主要來源。若婦女為崩漏之病所困，必情志抑郁，繼而影響肝主疏泄、藏血功能。若為崩漏，最終結(jié)果都為氣血兩傷，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常，才能使水谷轉(zhuǎn)化為氣血精微，使新血得生，較快止血，加之補腎藥物多為滋膩之品，脾胃不健，則會影響藥物吸收。故需補腎兼疏肝健脾同行。

4 典型醫(yī)案

4.1 溫陽補腎 病案1：袁某，女，31歲，已婚。2016年2月24日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)1年余。近1年來經(jīng)期延長，每次10～12 d，量少，色淡，有時夾有血塊，經(jīng)前小腹脹痛，此次為月經(jīng)期第3 d，平素怕冷。舌質(zhì)淡苔白，脈細。既往體健，查婦科B超示子宮附件無明顯異常。中醫(yī)診斷：崩漏。證候診斷：腎陽不足；西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。治法：溫補腎陽，止血祛瘀，疏肝健脾。處方：五子衍宗丸加減，具體用藥：菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子、車前子各15 g，淫羊藿30 g，桂枝6 g，白及12 g， 三七6 g，柴胡12 g，薄荷9 g，當歸15 g，白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑水煎服4 00 mL，早晚分服。2016年3月3日二診：服上方5劑后，經(jīng)血止，舌質(zhì)淡，脈細，繼服上方，并加用紅花6 g，莪術(shù)9 g，囑服藥至次月月經(jīng)來潮。2016年3月25日三診：月經(jīng)來潮，量較前增多，無痛經(jīng)，無血塊，上方去紅花、莪術(shù)，服用7劑后經(jīng)血止。此后連續(xù)3月，患者每周3或周5門診復診，以五子衍宗丸為主方，處方隨癥加減，兼用疏肝健脾之藥物，行經(jīng)期(出血階段)輔以止血養(yǎng)血，經(jīng)間期(非出血階段)輔以活血化瘀。后隨訪3月，經(jīng)期均未逾7 d，經(jīng)色、經(jīng)量基本正常，經(jīng)前小腹脹痛緩解，怕冷亦有所改善。

討論：五子衍宗丸由菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子及車前子組方，故稱五子，有研究者考證，五子衍宗丸最早記載于唐代的《懸解錄》一書，稱五子守仙丸，真正名為“五子衍宗丸”的處方，可查證的最早出處是明·張時徹所著的《攝生眾妙方》。[4]本方具有填精補髓，疏利腎氣，種嗣衍宗作用，主治腎氣不足之陽痿、早泄、精液異常、遺精、小溲余瀝等癥。方中菟絲子溫腎壯陽力強，枸杞子擅于填精補血，2藥均入肝腎經(jīng)，可滋肝補腎，五味子是五味皆備，而酸味最濃，功效為補中寓澀，斂肺補腎；而覆盆子甘酸微溫，可固精益腎，佐以車前子，瀉而通之，使補而不滯?，F(xiàn)代研究證實五子衍宗丸具有較強的促進生精功能、恢復和改善精子質(zhì)量的作用，[5]臨床有很多應用五子衍宗丸治療男性生殖系統(tǒng)疾病的研究報道。

該病案中劉教授應用五子衍宗丸，并加入大劑量淫羊藿，意在重視溫補腎陽之法?；颊咂剿嘏吕?，亦為腎陽不足之象，加入桂枝起溫通功效，白及收斂止血，三七止血祛瘀，當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柴胡、薄荷疏肝解郁，因脾為后天之本，加入白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)胃，以后天養(yǎng)先天，炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者為月經(jīng)間期，因患者每次行經(jīng)時間過長，有時夾有血塊，經(jīng)前小腹脹痛，提示體內(nèi)有血瘀，不通則痛，故月經(jīng)間期輔以紅花、莪術(shù)活血化瘀，使氣血流暢，月經(jīng)期經(jīng)血能自止。三診行經(jīng)期，量較前增多，停用紅花、莪術(shù)。整個病程中以溫補腎陽為主線，重視疏肝健脾，止血與活血并重，經(jīng)間期輔以活血化瘀，行經(jīng)期輔以止血化瘀，及時調(diào)整用藥，方能取得良好療效。

4.2 滋陰補腎 病案2：張某，女，41歲，已婚。2016年5月27日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不斷半年?；颊呓肽陙砻看卧陆?jīng)淋漓不斷，持續(xù)半月至1月，就診時月經(jīng)已持續(xù)20余日，量中等，色黯紅，時有血塊，腰困乏力，手足心熱，夜間為甚，便秘。舌紅苔少，脈弦細。2月前在外院行診斷性刮宮，病理提示“子宮內(nèi)膜增殖”。中醫(yī)診斷：崩漏。證候診斷：腎陰虧虛，兼有血熱；西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。治法：滋陰補腎，涼血止血，疏肝健脾。處方：加味清經(jīng)湯加減，具體用藥：生地黃、玄參、牡丹皮、地骨皮各12 g，青蒿、黃柏各9 g，女貞子、五味子、 枸杞子各12 g，仙鶴草15 g，三七6 g，薄荷9 g，白芍、茯苓各12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎服400 mL，早晚分服。2016年6月1日二診：服上方7劑后，經(jīng)血量減半，色黯紅，偶有小血塊，腰困乏力、手足心熱有所減輕，大便通暢，舌質(zhì)紅苔少，脈細。仍遵前法，繼服上方7劑，并加用紅花9 g，杜仲12 g。2016年6月8日三診：服藥后經(jīng)血已止3 d，諸證均有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細無力。繼服上方去白及、三七止血藥物。患者每周三或周五門診復診，以加味清經(jīng)湯為主方滋陰補腎清血熱，處方隨癥加減，兼用疏肝健脾之藥物，止血活血并用。2017年7月4日月經(jīng)復潮，量中等，色紅，夾少量血塊，持續(xù)1周，仍間斷有手足心熱，腰困乏力，為鞏固療效，繼續(xù)調(diào)治2月。

討論：清經(jīng)湯出自清代傅山所著《傅青主女科》一書，主治水火俱旺，經(jīng)行先期量多，經(jīng)期延長之證。傅氏認為“火不可任其有余，而水斷不可使之不足” 。[5]有清熱涼血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，用于血熱所致月經(jīng)提前而量多者，為腎(陰)虛血熱型崩漏所設。[6]加味清經(jīng)湯為劉教授在清經(jīng)湯基礎上化裁而來，方中生地黃、仙鶴草涼血止血、三七止血化瘀，玄參、牡丹皮、青蒿、黃柏清熱瀉火涼血，地骨皮、青蒿清虛熱，女貞子、五味子、枸杞子滋補腎陰，薄荷疏肝解郁，白芍斂陰柔肝，茯苓健脾寧心，生甘草調(diào)和諸藥。此病案中患者腎陰虧虛，而生內(nèi)熱，熱迫血妄行即成出血，發(fā)為崩漏，依據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，采用清熱涼血止血，補腎固沖等法，病癥結(jié)合，并分不同階段辨證施治，出血階段以滋補腎陰，涼血止血為主，并輔以三七止血化瘀，非出血階段加用紅花增加活血化瘀之功，根據(jù)病情變化遣方用藥。

5 結(jié)語

崩漏為婦科常見的多發(fā)疾病，對女性的身心健康造成很大的負面影響，長期失血會導致繼發(fā)性貧血，從而引起其它疾病的發(fā)生，更對婦女內(nèi)分泌功能和生育能力有不容忽視的影響。中醫(yī)藥治療崩漏療效確切，能達到長期穩(wěn)定不復發(fā)的療效，且無明顯的毒副作用。另外，劉教授指出，當今社會，女性所扮演的角色越來越多，來自工作和生活的壓力越來越大，除藥物治療外，還應注重患者的心理疏導，讓患者保持良好的心態(tài)，消除顧慮，更有利于疾病的恢復。

[1] 王國健.功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病機制和治療進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015,15(36)：129-130

[2] 陳梅，賀豐杰，朱虹麗，等.崩漏病本在腎[J].陜西中醫(yī)，2011，32(7)：869-870

[3] 楊莉.孫友芹治療崩漏經(jīng)驗[J].河南中醫(yī)，2009，29(8)：823-824

[4] 孔令青，李鳴鏑.中醫(yī)方劑“ 五子衍宗丸” 組方的歷史源流[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15(1)：67-68

[5] 曾慶琪，孫磊，聶超，等.五子衍宗丸的藥理學進展[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014，32(8)：1 935-1 937

[6] 魏郁清.清經(jīng)湯治療放環(huán)后子宮出血53例[J].陜西中醫(yī)，1998，14(5)：24

(2017-07-25 收稿)

R271.12

A

1007-5615(2017)05-0045-03

* 陜西省名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗傳承工作室建設項目：No.陜中醫(yī)藥發(fā)(2014)28號

劉永惠，男，主任醫(yī)師、教授，碩士生導師。