劉亞嫻教授靈活運(yùn)用黃芪甘草湯經(jīng)驗(yàn)研究*

(天津 300193)

天津中醫(yī)藥大學(xué) 2014級(jí)博士研究生

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉亞嫻教授靈活運(yùn)用黃芪甘草湯經(jīng)驗(yàn)研究*

霍炳杰常靚△劉淑彥△檀金川△△范煥芳△△(天津 300193)

天津中醫(yī)藥大學(xué) 2014級(jí)博士研究生

黃芪甘草湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方載“治老年人溺尿玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效”。劉亞嫻教授臨床上靈活運(yùn)用此方，并重用黃芪和甘草效如桴鼓，現(xiàn)研究劉老靈活應(yīng)用黃芪甘草湯經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步拓展該方的應(yīng)用提供了思路。

劉亞嫻; 黃芪甘草湯；經(jīng)驗(yàn)；靈活運(yùn)用；尿潛血；尿蛋白；夜尿頻

劉亞嫻老師是河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(河北省腫瘤醫(yī)院)主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，為河北省首屆十二大名中醫(yī)之一，全國名老中醫(yī)劉亞嫻名醫(yī)工作室獲全國“首屆先進(jìn)名醫(yī)工作室”稱號(hào)，為第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，2017年被評(píng)為“全國名中醫(yī)”。[1]劉老在臨床上造詣?lì)H豐，筆者研究分析劉老靈活運(yùn)用黃芪甘草湯經(jīng)驗(yàn)如下，以便為進(jìn)一步拓展應(yīng)用提供了思路。

1 黃芪甘草湯及其應(yīng)用

黃芪甘草湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方載“治老年人溺尿玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效”。[2]劉教授認(rèn)為臨床應(yīng)用黃芪甘草湯應(yīng)注意以下3點(diǎn)。[3]

1.1 辨證要點(diǎn) 該方應(yīng)從“老年人”“溺尿”“玉莖痛如刀割”3點(diǎn)引發(fā)思考：(1)老年人多有“腎藏衰”；(2)“溺尿”病位在腎(與膀胱)；(3)“痛如刀割”則提示“瘀滯不通”。故本方辨證要點(diǎn)為：腎氣不足挾有瘀滯，病位在腎與膀胱。

1.2 黃芪應(yīng)重用 原方黃芪為4兩，劉教授臨證常用120～240 g。醫(yī)界多公認(rèn)王清任為活血化瘀之高手，劉教授認(rèn)為王清任也是應(yīng)用黃芪(特別是重用黃芪)之高手，分析有關(guān)方劑便可得知：除名方補(bǔ)陽還五湯外，黃芪防風(fēng)湯，(生黃芪四兩、防風(fēng)一錢)治脫肛；古開骨散加四兩生黃芪治難產(chǎn)，以之補(bǔ)氣而升(治脫肛)降(治難產(chǎn))氣機(jī)；其用治“癱腿”之黃芪赤風(fēng)湯，用于“或因病虛弱，服之皆效”，并指出“此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。[4]其他配伍應(yīng)用黃芪的方劑可熄風(fēng)(黃芪桃紅湯治產(chǎn)后抽風(fēng)，黃芪八兩、桃仁三錢、紅花二錢及足衛(wèi)和榮湯治痘后抽風(fēng))，可止瀉(止瀉調(diào)中湯)，可化滯(保元化滯湯)，可助陽(助陽止癢湯)，可愈瘡(足衛(wèi)和榮湯)……，[5]重用黃芪可謂廣矣。

1.3 甘草也應(yīng)重用 劉教授認(rèn)為，眾多學(xué)者多以甘草調(diào)和諸藥，多數(shù)情況下使“國老”在方劑中成為“侍者”，忽視重用甘草之作用。在仲景著作中，僅以甘草命名之方劑即十余方，皆以甘草為主藥?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中重用甘草，除黃芪甘草湯外，其癲狂夢醒湯中，亦重用甘草，并言“倍用甘草緩其中”；《湯液本草》言：“《經(jīng)》云：以甘補(bǔ)之，以甘瀉之，以甘緩之。……蓋甘之味有升降浮沉，可上可下，可內(nèi)可外，有和有緩，有補(bǔ)有泄，居中之道盡矣。”；《本草備要》指出：仲景有多方“無不重用甘草，贊助成功。即如后人益氣、補(bǔ)中、瀉火、解毒諸劑，皆倚甘草為君，必須重用，方能建效，此古法也，奈何時(shí)師每用甘草不過二三分而止，不知始自何人，相習(xí)成風(fēng)，牢不可破，附記于此，以正其失?！笨梢姡什葜τ貌豢尚∮U。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 尿蛋白合并尿潛血陽性案 呼某, 男, 81歲, 河北省某單位退休職工。2013年7月7日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白并潛血陽性半月?，F(xiàn)病史：患者半月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白及潛血陽性，后多次復(fù)查，尿蛋白持續(xù)在++～+++、潛血+～+++。既往史：2004年4月14日因頭暈仆倒，查血壓130/70 mmHg，腦CT提示腦梗塞，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。2004年11月9日因耳聾檢查左耳愈合性穿孔，右耳可疑穿孔。證候：患者除有耳聾外,現(xiàn)自覺無何不適，診脈緩察舌紅苔白。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白(++)潛血(++),患者及家屬拒絕腎穿刺，要求中醫(yī)治療。辨證分析：腎失封藏?；颊吣晔乱迅?，雖無明顯不適，然《內(nèi)經(jīng)》曰：“丈夫……八八，天癸竭，精少，腎藏衰……”，腎氣不攝，故尿蛋白持續(xù)陽性，尿潛血陽性而無尿痛，非淋證，亦腎氣不攝使然。治則：益腎澀精。處方：金匱腎氣丸加味。熟地黃25 g, 山茱萸10 g, 山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g,肉桂、炮附子各6 g, 白芍10 g, 芡實(shí)15 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。方以腎氣丸方藥溫腎助陽，加芡實(shí)脾腎雙調(diào)以利固攝，加白芍與附子相配以斂陰合陽。2013年8月20日復(fù)診：服藥以來病情無變化。證候：下肢稍有浮腫，脈緩舌紅苔白，尿常規(guī)：蛋白+++，潛血+++。辨治分析：治以益腎澀精未見明顯效果，擬重用益氣以攝精法治之。處方：黃芪甘草湯加味。生黃芪120 g, 生甘草24 g, 冬瓜皮30 g, 山茱萸15 g, 山藥30 g,知母10 g, 旱蓮草15 g, 水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。

方以黃芪甘草湯，劉教授重用黃芪以益氣攝精，用知母者，一者依張錫純之用以佐黃芪，再者患者下肢輕度浮腫，不宜過于通利，故以知母與冬瓜皮相合以下水氣?！侗窘?jīng)疏證》曾言：“知母能益陰清熱止渴，人所共知，其能下水，則以古人用者甚罕，后學(xué)多不明其故?！狈街凶艉瞪彶荩庠谝婺I止血(患者尿常規(guī)檢查潛血陽性)。2013年9月24日復(fù)診：服藥病情無明顯變化。證候：仍稍有下肢浮腫，診脈緩察舌紅苔白，尿常規(guī)：蛋白+++，潛血++。辨治分析：初診重在益腎澀精，復(fù)診重在益氣攝精，然尿蛋白及潛血依然，故合二法以施治。處方：熟地黃40 g, 山茱萸15 g,山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g, 肉桂、炮附子各6 g,冬瓜皮30 g, 生黃芪120 g, 生甘草24 g ,砂仁6 g,桑白皮10 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。

劉教授方以金匱腎氣丸合黃芪甘草湯方補(bǔ)腎澀精與益氣攝精合而用之，砂仁與熟地黃并用，一者助脾腎之陽氣，再者以制熟地黃之膩滯，佐以冬瓜皮、桑白皮以行水氣，去二診時(shí)的知母、旱蓮草使處方更貼近溫?cái)z。2013年11月4日復(fù)診：服藥后下肢浮腫減輕，查尿常規(guī)：蛋白+，潛血+，舌脈同前，服藥已見初效，繼服9月24日方。水煎服，每日1劑分2次服，每周服6劑。以上法施治，尿蛋白及潛血均在(+)，至2013年11月26日因感冒復(fù)診：近日因“感冒”咽痛，下肢又現(xiàn)輕度浮腫，診脈緩察舌紅苔白。輔助檢查：尿常規(guī)蛋白(++)，潛血(++)。辨證分析：外邪襲表，肺失宣降，通調(diào)水道失職。治宜：辛涼解表，當(dāng)防邪氣擾腎，引動(dòng)水氣停蓄。方為銀翹散加味：金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、 淡豆豉、生甘草、桔梗、蘆根、杏仁、 浙貝母、玄參、地骨皮各10 g,薄荷(后下)、蘇葉各6 g，水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。方以銀翹散辛涼解表，加杏仁、浙貝母、蘇葉以助宣肺解肌，玄參、地骨皮以清肺利咽。2013年12月13日復(fù)診：服藥后咽痛好轉(zhuǎn)，下肢未見明顯浮腫。證候：食欲欠佳，脈緩舌紅苔白。檢查尿常規(guī)：蛋白(+++)，潛血(++)。辨治分析：外邪襲表，擾動(dòng)腎之封藏，表雖解里未和腎未安也，故尿常規(guī)檢查又現(xiàn)反復(fù)。仍擬2013年9月24日方原方加雞內(nèi)金10 g以助脾之運(yùn)化，外感始愈恐邪熱未凈加知母10 g合桑白皮清肺以利通調(diào)水道。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年1月6日復(fù)診：服藥后食欲增加，自覺稍有口渴，診脈結(jié)察舌紅苔白。檢查尿常規(guī)：蛋白(-)，潛血(+)。尿常規(guī)檢查明顯改善，故仍以原方治之，脈結(jié)，故加柏子仁以養(yǎng)心，水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年1月20復(fù)診：無明顯自覺癥狀，脈緩舌紅苔白。檢查尿常規(guī)：蛋白(-)，潛血(±)。效不更方，擬原方治之，水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年2月13日復(fù)診：近日口舌生瘡，余無不舒，脈緩舌紅苔黃。迭進(jìn)溫腎益氣，尿常規(guī)檢查見顯效，雖有口舌生瘡，不宜清利，擬《宣明論》小方：柴胡10 g，地骨皮15 g，水煎服，輕取之以觀療效。2014年3月3日復(fù)診：口瘡愈，下肢稍見浮腫，診脈緩察舌紅苔薄黃。查尿常規(guī)：蛋白(+)，潛血(+)。處方仍依2013年9月24日方進(jìn)退：熟地黃40 g,山茱萸15 g,山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g, 肉桂、炮附子各6 g,冬瓜皮30 g, 桑白皮10 g, 生黃芪120 g, 生甘草24 g,知母、黃柏各10 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。2014年3月24日復(fù)診：患者尿常規(guī)檢查蛋白(-)，潛血(±)，脈緩舌紅苔白微黃。仍以原方加滑石、甘草各10 g,稍事清利。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年3月31日、2014年4月9日復(fù)診：均無明顯癥狀，查尿常規(guī)潛血均(-)，脈緩舌紅苔白，故仍以上法間斷服藥以鞏固之。自2014年3月下旬后至2014年9月初連續(xù)多次(每月約2～3次)尿常規(guī)、潛血檢查均無異常，至2015年1月追訪，情況良好。

按：該患者尿常規(guī)檢查有較大量之蛋白尿且尿潛血陽性，然無明顯之自覺癥狀，給“辨證”帶來一定困難，劉教授著眼于腎之“封藏”則取得了療效，其中將客觀檢查的陽性發(fā)現(xiàn)納入“證候”中去考慮，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下去論治是一個(gè)重要的思維方法，再者初診以益腎澀精，再診以益氣攝精均未見療效，而將二法合而用之，則取得了較好療效，劉教授認(rèn)為，其值得思考之處在于：靈活應(yīng)用黃芪甘草湯，體現(xiàn)了發(fā)掘前人經(jīng)驗(yàn)方之活躍的思維，不僅對(duì)黃芪和甘草的作用有了更為全面的認(rèn)識(shí)，而且為進(jìn)一步拓展該方的應(yīng)用提供了思路。

2.2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移案 魏某,男,63歲, 石家莊市干部。2013年7月22日初診。主訴：尿頻不爽，下肢拘緊。現(xiàn)病史：患者因肺部CT提示雙肺結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移癌而于2013年6月17日住河北省石家莊市某部隊(duì)醫(yī)院檢查治療。查血PSA：FPSA 90.00 Hng/mL，TPSA 341.00 Hng/mL。前列腺病理回歸：(左、右葉)前列腺腺癌(Gleason評(píng)分4+4=8分)，河北省某醫(yī)院核素掃描象印象：骶骨、髂骨轉(zhuǎn)移，診為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移(T4N1M1)而行內(nèi)分泌治療，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移用雙磷酸鹽預(yù)防骨相關(guān)事件，住院11 d，患者及家屬要求出院調(diào)治，故于2013年6月28日出院。證候：尿頻數(shù)不爽(夜尿頻)，下肢拘緊不舒，脈滑舌紅苔白。據(jù)證劉教授予以黃芪甘草湯加味治之。處方：生黃芪240 g，甘草24 g，紫菀30 g，浙貝母、黃柏各10 g，肉桂6 g，白芍15 g,懷牛膝、杜仲各10 g，水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。加用知母、黃柏、肉桂，系因排尿不爽，取滋腎通關(guān)方意，加紫菀、浙貝母、知母乃宣肺化痰(肺部有結(jié)節(jié)，雖無咳嗽等癥狀，仍應(yīng)以化痰散結(jié)法施治)，加用白芍取芍藥甘草湯以緩下肢拘緊不舒，加懷牛膝、杜仲以益腎強(qiáng)筋骨。2013年8月19日復(fù)診：病無著變，脈弦舌紅苔白。仍以原方施治，因夜寐欠安，加炒棗仁10 g養(yǎng)心安神。水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。2013年11月5日復(fù)診：證候：排尿不爽，下肢酸沉不著，自汗少寐，口干渴，診脈緩察舌紅苔白。仍以黃芪甘草湯加味治之，處方：生黃芪240 g, 生甘草24 g,炒棗仁、知母各10 g,芡實(shí)15 g,浮小麥、生牡蠣各30 g, 生地黃20 g,山茱萸10 g,山藥30 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。方以黃芪甘草湯，加炒棗仁養(yǎng)心安神，加知母一者有酸棗仁湯之意，再者滋液而佐生黃芪，加浮小麥、生牡蠣合炒棗仁以斂汗(汗為心之液)，加六味地黃湯之生地黃、山茱萸、山藥，配芡實(shí)以固腎。2013年12月27日復(fù)診：服上方后排尿不爽、下肢酸沉、少寐減輕。證候：仍夜尿頻(5次/每晚)，伴自汗口渴，脈滑舌紅苔白，仍以黃芪甘草湯加味治之。處方：生黃芪120 g,生甘草24 g, 熟地黃40 g,山藥30 g, 山茱萸15 g, 茯苓15 g, 牡丹皮、澤瀉各10 g,肉桂、炮附子各8 g, 知母、當(dāng)歸各10 g, 水煎服，每日1劑，分2次早晚服，每周服6劑。

因本次就診以夜尿頻為主證，故加金匱腎氣方藥以溫腎固澀，以知母佐黃芪，以當(dāng)歸合生黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血以固衛(wèi)止自汗。2014年1月27日復(fù)診：病無著變，偶有腰痛便干，脈滑舌紅苔白。仍以2013年12月27日方加生龍骨30 g,炒棗仁10 g，養(yǎng)心斂元?dú)庖灾棺院梗犹胰?0 g合當(dāng)歸以潤燥滑腸。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年4月8日復(fù)診：仍有便干，余證不著，脈滑舌紅苔白。仍以2013年12月27日方治之，加肉蓯蓉、柏子仁各10 g以潤腸，去炒棗仁之酸斂。水煎服，每日1劑，分2次服，每周服6劑。2014年5月26日復(fù)診：便干夜尿頻數(shù)減輕，偶有腰痛，脈滑舌紅苔薄黃。以原方加獨(dú)活8 g取其“去腎間風(fēng)邪……治……腰脊痛”(王好古)，因舌苔薄黃故去炮附子、肉桂。2014年8月26日復(fù)診：諸證均減輕，診脈滑察舌紅苔白，查前列腺特異性抗原無異常(FPSA0.03 Hng/mL，TPSA0.15 Hng/mL)。用藥之療效尚屬滿意，仍以黃芪甘草湯加益腎強(qiáng)筋骨鞏固治療。處方：生黃芪120 g, 生甘草24 g,熟地黃40 g, 山茱萸10 g, 山藥、茯苓各30 g,牡丹皮、澤瀉各10 g, 肉桂、炮附子各6 g, 當(dāng)歸、肉蓯蓉各10 g,水煎服，每日1劑，分2次早晚服下，每周服6劑。至2014年12月底情況良好。

按：患者病情較重，以黃芪甘草湯加味治療1年多來(其間配合有西藥內(nèi)分泌治療)，療效滿意，值得進(jìn)一步進(jìn)行臨床探討，其中黃芪甘草湯的作用更值得重視。

[1] 劉亞嫻. 劉亞嫻醫(yī)論醫(yī)話[M]. 北京:學(xué)苑出版社, 2008. 5

[2] 王清任. 醫(yī)林改錯(cuò)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005. 54-56

[3] 劉亞嫻. 劉亞嫻中醫(yī)證治晚期癌略例[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2013. 65

[4] 黃德弘. 劉孟淵. 王清任氣血理論和調(diào)氣活血組方思想特色探析及應(yīng)用體會(huì)[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2014, 48(5): 26-29

[5] 鄧穎，夏敏，張利梅. 《醫(yī)林改錯(cuò)》拾遺[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33(3): 497-499

(2017-17-17 收稿)

StudyofExperiencesofProfessorLiuYa-xianinFlexibleApplicationofHuangqiGancaoTang

HUOBing-jieCHANGLiangLIUShu-yanTANJin-chuanFANHuan-fang(Tianjin 300193)

Doctoral Candidates of 2014, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

HuangqiGancaoTang(Astragalus and Licorice Decoction) is fromCorrectionofErrorsinMedicalWorks.The original prescription carried that "it treats severe painful urination of aged people with immediate effect no matter how many years it lasts". ProfessorLiuYa-xianapplies this formula flexibly in clinic and pays much attention to the immediate effects ofhuangqiandgancao. This paper is to study the experience of ProfessorLiuin application ofHuangqiGancaoTang, providing a way to further expand the application of the formula.

LiuYa-xian;HuangqiGancaoTang; experience; flexible application; urine occult blood; urine protein; frequent nocturia

R249.2/.7

A

1007-5615(2017)05-0042-04

* 國家自然基金資助項(xiàng)目：No.81202679

△ 河北中醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)基礎(chǔ)教研室(石家莊050091)

△△ 河北省中醫(yī)院(石家莊050011)