黃淑玲中西醫(yī)結合序貫治療甲亢經(jīng)驗

王曉晴

·名醫(yī)心鑒·

黃淑玲中西醫(yī)結合序貫治療甲亢經(jīng)驗

王曉晴

黃淑玲教授認為甲狀腺功能亢進癥的發(fā)病與情志及體質因素密切相關。通過大量的臨床觀察，黃教授在治療上強調(diào)“從肝論治”及“顧護陰虛本質”，并制定出中醫(yī)辨證論治序貫療法，分別為：養(yǎng)陰潛陽、清瀉肝火；養(yǎng)陰疏肝、行氣散結；養(yǎng)肝解郁、健脾益氣。該辨證也符合現(xiàn)代醫(yī)學將抗甲亢藥物治療分為治療量期、減量期和維持量期的規(guī)律。

甲狀腺功能亢進癥； 從肝論治； 陰虛； 分期論治； 黃淑玲

黃淑玲教授是廣州中醫(yī)藥大學教授、碩士生導師，東莞中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，臨床上擅長用中西醫(yī)結合方法治療糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌科常見疾病，積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，現(xiàn)將黃教授中西醫(yī)結合治療甲狀腺功能亢進癥(Graves病)的臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 辨證序貫治療甲亢

Graves病的西醫(yī)治療包括甲狀腺藥物治療(antithyroid drugs，ATD)、放射性I131治療、手術治療等方法。國內(nèi)較為常用的抗甲狀腺藥物治療主要通過甲狀腺功能檢查結果來分期進行藥物劑量調(diào)整，分別為藥物足量期、藥物減量期及藥物維持期。黃淑玲教授指出ATD治療過程中Graves病患者的癥狀會隨治療而有所改變，三期中患者癥狀有相似之處亦有各自不同，故在西醫(yī)診斷明確的情況下，宜將西藥分期治療與中醫(yī)的辨證論治有機結合起來，發(fā)揮中西醫(yī)的共同優(yōu)勢。黃淑玲教授根據(jù)自己對甲亢病機的研究，把養(yǎng)陰、治肝、散結法貫穿整個甲亢治療過程中，并在甲亢不同階段辨證各有側重，形成獨特的序貫療法，具體如下。

1.1 甲亢早期養(yǎng)陰潛陽、清瀉肝火

第一階段，生化檢查甲狀腺功能提示：甲狀腺激素FT3、FT4增高，TSH降低，此期患者甲狀腺毒癥癥狀明顯，可見煩躁易怒，消瘦多食，怕熱多汗，心悸手抖，大便頻數(shù)等臨床表現(xiàn)，證屬陰虛陽亢。黃淑玲教授認為此時肝火上炎實因患者素體陰虛，肝陰不足，而肝藏血，體陰而用陽，陰虛不能制陽則肝火旺盛，一旦情志內(nèi)傷，則肝失條達，氣機不暢，肝失疏泄，則致氣機紊亂，正如《醫(yī)門法律》：“夫郁怒則氣滯，憂思則氣結?！睔庥艋穑位馃胧?，火邪暗耗陰血，更致陰虛加重，且肝火上炎，灼傷津液，津液煉灼則易聚而成痰，痰氣互結，循肝經(jīng)而行聚于頸前則見頸前腫大，此階段病人多舌紅，苔薄或少苔，脈弦數(shù)等乃陰虛陽亢、肝火上炎所致。

“從肝論治”在此期強調(diào)“清肝”，此期熱證明顯，故應實則瀉之。但與其他醫(yī)家不同的是黃淑玲教授強調(diào)此期切忌只重視清熱，因為陽亢之象之根本乃陰虛，此期治療應強調(diào)陰虛之本，兼顧陰虛致實之標，正如“壯水之主以制陽光”。故治以養(yǎng)陰清熱為主，輔以平肝潛陽、化痰散結之品，方擬增液湯和消瘰丸加減，生地黃25 g、麥冬20 g、玄參20 g、牡蠣15 g、浙貝母15 g、龜板15 g、丹參15 g、貓爪草15 g。肝火上擾而見頭目暈眩者，可加菊花15 g、夏枯草15 g；胃熱盛者，加石膏20 g、黃連10 g、玉竹15 g；熱郁生風者，加石決明15 g、珍珠母15 g、鉤藤后下15 g。

1.2 甲亢緩解期養(yǎng)陰疏肝、行氣散結

第二階段，經(jīng)過足量抗甲亢藥物治療后，此時患者FT3、FT4正常，TSH偏低，抗甲狀腺藥物可逐漸減至維持量，此階段患者煩躁易怒、心悸手抖、怕熱多汗等癥狀明顯緩解，常表現(xiàn)為遇事易緊張，活動易出汗，睡眠欠安穩(wěn)，口干咽燥等，隨著病情好轉，患者體重逐漸增加，黃淑玲教授認為此階段證屬陰津虧損、肝氣郁結。經(jīng)過第一階段養(yǎng)陰潛陽、清泄肝火的治療后，患者肝火漸降，肝陽得平，但因第一階段肝火熾盛，熱盛傷津，此時余熱尤在，故表現(xiàn)出口干咽燥，動則汗出；陰虛則心神失養(yǎng)，故睡眠不穩(wěn)；肝失調(diào)達，肝氣郁結，故仍遇事易緊張。舌紅，苔薄，脈細數(shù)等乃陰津虧損，肝氣郁結之癥。

“從肝論治”在此期強調(diào)“疏肝”，《諸病源候論·癭候》提到“癭者，由憂患氣結所生”。古人治療癭病曾提出“順氣為先”的原則，此期患者熱象不明顯，但易出現(xiàn)氣滯之象，黃淑玲教授強調(diào)此期應疏肝行氣，同時顧護陰虛之根本。治療上以養(yǎng)陰疏肝，行氣散結為法，方擬柴胡疏肝散加減，柴胡15 g、赤芍15 g、郁金12 g、枳殼15 g、鱉甲15 g、鉤藤后下15 g、浙貝母15 g、牡蠣20 g?？诳嗫诟擅黠@，加天花粉15 g、玄參15 g；肝郁甚者，加用川楝子15 g、佛手12 g；納差食少者，加白術12 g、山藥15 g、白扁豆15 g。

1.3 甲亢維持治療期疏肝解郁、健脾益氣

第三階段，西藥經(jīng)逐步減量后以維持量治療1.5年或2年，此時患者FT3、FT4、TSH持續(xù)維持在正常范圍。此階段患者已無明顯癥狀或僅有疲倦乏力，黃淑玲教授認為此期證屬氣陰兩虛，脾虛肝郁。經(jīng)過第二階段養(yǎng)陰疏肝，行氣散結的治療后，患者肝郁漸疏，但因前期肝旺克脾且病程日久，容易出現(xiàn)氣虛之證?！鹅`樞·本神》提到“陰虛則無氣”，陰虛日久則氣亦虛。而且甲亢患者早期肝火旺盛，“壯火食氣”，木旺勢必克土，肝脾不和，則脾運失常，脾乃后天生化之源，脾無力化生氣血，故久病見氣陰兩虛。另一方面，氣虛無力推動，則易致血瘀脈絡，肝失血之濡養(yǎng)則肝氣郁結，易痰凝血瘀滯于頸前而使癭腫難消；脾失健運，則濕壅木郁，亦不利于肝氣的疏泄。《醫(yī)林改錯》曰：“血管無氣，必停留而癖?！睔鉃檠畮?，血隨之運行，氣虛則無力推動血液，故可見血液瘀滯。氣滯痰凝血瘀互結壅滯于頸前，則頸前腫大難消。臨床往往見患者甲狀腺功能已恢復正常，但甲狀腺仍腫大，而西藥無特效藥物，此時中藥強調(diào)行氣活血與軟堅散結相結合以消頸前腫大。此期病人多為舌稍紅，苔薄白，脈細等氣陰兩虛，脾虛肝郁的癥狀。

“從肝論治”在此期強調(diào)“養(yǎng)肝”，黃淑玲教授認為疾病后期多虛，故強調(diào)健脾養(yǎng)肝，且本著治病求本的原則，仍需注意養(yǎng)陰，輔以行氣活血、化痰散結之品。治以益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)肝散結，方擬一貫煎及生脈散加減，五味子8 g、人參20 g、枸杞子15 g、麥冬15 g、沙參15 g、生地黃15 g、白芍20 g、牡丹皮10 g、石斛15 g。失眠多夢者，加酸棗仁15 g；心煩者，加用梔子10 g、地骨皮15 g；頸前腫大明顯者，加浙貝母15 g、貓爪草20 g、路路通15 g、香附12 g。

治療過程中，黃淑玲教授強調(diào)辨證分型，忌機械分型。如部分患者在藥物減量期可出現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、口干等明顯氣陰兩虛之象，此時可靈活變通，在減量期予健脾益氣之法，方擬一貫煎及生脈散加減。

2 甲亢的用藥經(jīng)驗

2.1 甲亢西藥治療經(jīng)驗

黃淑玲教授提倡中西醫(yī)結合治療甲亢，抗甲狀腺藥物主要按照《中國甲狀腺疾病診治指南》中的指導使用，但抗甲狀腺藥物容易出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、粒細胞減少、中毒性肝病等不良反應，故應叮囑患者留意是否有皮疹及皮膚瘙癢等情況，重視血常規(guī)及肝功的定期檢測，并根據(jù)相關情況采取抗組胺、升白細胞、護肝及更改或停用抗甲狀腺藥物等措施。臨床上患者常見心率增快，此時可加予β受體阻滯劑控制心率。近年來，越來越多研究提示，硒酵母可通過穩(wěn)定甲狀腺細胞膜來緩解Graves病患者的病情[1]，故黃淑玲教授亦常用硒酵母輔助治療。黃淑玲教授強調(diào)患者應長期規(guī)范使用藥物治療，不可隨意停藥或改變藥物劑量。

2.2 含碘中藥的使用

甲亢患者往往有不同程度的甲狀腺腫大，傳統(tǒng)中醫(yī)理論多認為此乃氣滯痰凝壅結頸前所致，古方常用四海舒郁丸、海藻玉壺湯等方劑，其中常用藥物為昆布、海藻、海帶、海螵蛸、海蛤殼等化痰軟堅之品。黃淑玲教授結合古籍條文及現(xiàn)代研究，認為此類含碘藥物不完全適合于現(xiàn)代甲亢的治療?！秴问洗呵铩诽岢觥拜p水所，多禿與癭”，《諸病源候論》提出“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”等對癭病的描述，多是現(xiàn)代醫(yī)學所指的地方性缺碘所致的甲亢，故古代用此類含碘藥物能取得較好療效，而如今隨著全國食鹽加碘政策的推廣，多項研究提出因碘攝入過量導致甲狀腺疾病增加，甲狀腺疾病譜已發(fā)生變化，故黃淑玲教授根據(jù)對甲亢病機的探討并結合現(xiàn)代醫(yī)學對甲亢的研究，提出Graves病患者應盡量避免使用昆布、海藻等含碘豐富的可“消癭”之中藥，但可適當選用生牡蠣、浙貝母、香附等含碘量少的中藥。

2.3 結合現(xiàn)代藥理學研究辨證論治組方選藥

現(xiàn)代藥理研究表明玄參含有玄參苷甲、哈巴苷等，可以減慢心率，對心血管有一定保護作用，而且有對抗β-腎上腺素能樣的作用[2]。生地黃含α-谷安醇、地黃素等，可減少甲亢大鼠腎臟β-受體的數(shù)量，減少其耗氧量，從而增加體重[3]。白芍的芍藥苷、芍藥酮等，具有免疫調(diào)節(jié)的作用，還可以明顯抑制動物模型中胃腸道電運動[4]。牡蠣中的牡蠣鈣鹽對神經(jīng)系統(tǒng)有輕度的抑制作用，而牡蠣多糖則可提高白細胞數(shù)目[5-6]。玄參、生地黃可用于心悸，心動過速明顯的患者；白芍則適用于大便次數(shù)增多的患者；牡蠣則可適用于焦慮狀態(tài)患者，而且由于其可提高白細胞數(shù)目，故可減少西藥治療甲亢導致粒細胞減少的概率。黃淑玲教授認為針對甲亢病機進行辨證施治的同時，也可結合現(xiàn)代藥理研究選擇藥物。

3 結語

Graves病是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，黃淑玲教授強調(diào)陰虛為本病發(fā)病始動因素，情志內(nèi)傷及飲食因素為其重要誘因。甲亢早期肝陽上亢的癥狀并非單獨的邪實所致，乃因虛而致實。中期病機以陰津虧虛，肝氣郁結為主，后期病機則以氣陰兩虛，脾虛肝郁為主。因此，黃淑玲教授結合現(xiàn)代醫(yī)學規(guī)范抗甲亢治療的三個階段，根據(jù)對相應階段辨證分析，提出了三期辨證序貫療法。序貫療法體現(xiàn)了治病求本的思想，強調(diào)養(yǎng)陰之根本，在疾病的不同階段均強調(diào)顧護陰液，陰虛之本質得以改善，則可降低甲亢復發(fā)的幾率，而且在疾病早期重視顧護陰液，可減輕后續(xù)治療難度。針對情志失調(diào)是甲亢的重要誘因，也是甲亢病情易反復的重要因素，而肝對情志影響較大，故黃淑玲教授認為應在治療過程中強調(diào)從肝論治，故把養(yǎng)陰和治肝貫穿整個治療過程中，并在甲亢不同階段辨證各有側重。黃淑玲教授的辨證序貫療法體現(xiàn)了中醫(yī)治療甲亢的整體觀念，且達到標本兼治的目的，臨床療效滿意，可明顯提高患者生活質量。經(jīng)臨床觀察，黃淑玲教授中西藥聯(lián)合治療Graves病甲亢，可優(yōu)勢互補，各取所長，優(yōu)于單純西藥或單純中藥治療，可使病人獲得最佳的治療效果。

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(本文編輯： 董歷華)

523000 廣州中醫(yī)藥大學研究生院[王曉晴(碩士研究生)]

王曉晴(1992- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學內(nèi)分泌。E-mail：hiuching_wong@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.019

2016-04-24)