楊倩教授治療膽囊息肉樣病變臨床經(jīng)驗※

杜 姚 趙潤元 高雪亮 邱 貝 張云鳳 王 輝

(河北省中醫(yī)院肝病科，河北 石家莊 050011)

楊倩教授治療膽囊息肉樣病變臨床經(jīng)驗※

杜 姚 趙潤元1高雪亮2邱 貝3張云鳳 王 輝4

(河北省中醫(yī)院肝病科，河北 石家莊 050011)

膽囊息肉樣病變(PLG)隨著體檢項目的普及和現(xiàn)代人體質(zhì)的改變，發(fā)病率逐年上升。隨著人們對PLG的進一步認識及對生活質(zhì)量要求的提高，其中醫(yī)治療越來越被接受。通過總結(jié)楊倩教授臨床治療PLG的用藥規(guī)律及辨證分型，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考及思路。

膽囊疾??；息肉；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；楊倩

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder，PLG)又叫膽囊隆起樣病變，是臨床常見膽囊疾病，泛指由膽囊壁向囊腔內(nèi)突起或隆起的一類局限性病變的總稱[1]。隨著B超在臨床的廣泛應用，以及人們對健康意識的重視、體檢項目的普及，PLG發(fā)病率越來越高。國內(nèi)大量流行病學報告指出，常規(guī)體檢人群中PLG的檢出率為0.9%[2]，其分類方法多以王秋生[3]提出的3類法為主，包括膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉及息肉型早期膽囊癌，但因PLG缺乏典型的臨床癥狀，病因病機十分復雜，現(xiàn)代醫(yī)學多認為膽道系統(tǒng)受到細菌感染、結(jié)石阻塞、化學損害、寄生蟲感染及急性膽囊炎遷延而引起，膽囊排空延緩，膽汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌層增厚，日久形成息肉樣病變[4]。PLG治療的關(guān)鍵在于排除早期膽囊癌或癌前病變[5],對于預防膽囊癌的發(fā)生，多采取手術(shù)切除，然而膽囊切除后可引起膽道生理功能紊亂和膽道流體力學改變，出現(xiàn)脂肪瀉、腹脹等消化不良表現(xiàn)，另有研究認為膽囊切除能增加大腸癌的風險[6]。

中醫(yī)學對PLG無病名記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)屬于脅痛、膽脹、癥積范疇，病位在膽，涉及肝脾。其病因多與情志郁結(jié)、飲食不節(jié)、外感六淫之邪、肝膽宿疾、勞逸失常、蛔厥之疾等有關(guān)。肝為將軍之官，喜條達，司疏泄，調(diào)暢氣機；膽為中清之腑，以通降下行為順。若肝失疏泄，膽失通降，中清之腑濁而不清，膽汁排泄失暢，郁積膽腑，久而化瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)滯塞而發(fā)生本病，臨床治療多對癥治療或采取膽囊切除術(shù)，然而膽囊術(shù)后綜合征又是困擾患者的另一病癥，因此如何有效緩解患者的臨床癥狀、改善體質(zhì)成為臨床治療的方向。

楊倩，河北中醫(yī)學院教授，河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學近30年，師從國醫(yī)大師李佃貴教授、全國著名消化病專家姚希賢教授，在中醫(yī)治療脾胃病、肝膽病方面臨床經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性胃炎、膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉、功能性胃腸病、脂肪肝等消化系統(tǒng)疾病。楊教授臨床上應用疏肝利膽、散結(jié)通絡(luò)法治療PLG取得很好的臨床療效，我們有幸隨師學習，將其臨床治療PLG之辨證分型、用藥規(guī)律總結(jié)如下。

1 辨證分型

楊教授根據(jù)患者常見證型及兼次癥進行分析總結(jié)，提出相應治療大法及中藥方劑加減。由于臨床證候復雜，久病多瘀多虛，常多種證型同時存在，如濕熱日久兼見陰虛、血瘀，氣滯日久兼見氣虛、血瘀，氣虛日久兼見陽虛等，故多作為兼次癥一同討論，不列為單一證型進行論述。

1.1 肝氣郁結(jié)證 主證：脅肋脹痛，痛處走竄不定，胸脅苦滿，每因情志誘發(fā)或加重，善太息，或少腹脹痛，矢氣頻轉(zhuǎn)，或乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治宜疏肝利膽，行氣解郁。方選柴胡疏肝散加減。藥物組成：柴胡、枳殼、香附、川芎、川楝子、甘草、白芍、陳皮。若脅痛甚者，加延胡索、青皮、八月札增強理氣止痛之力；氣郁化火，兼有口干口苦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，加梔子、牡丹皮、黃芩、黃連、川楝子清熱瀉火；肝郁化火日久，耗傷津液，加菊花、枸杞子、牡丹皮、地黃清熱滋陰；氣滯日久兼見瘀血阻絡(luò)，舌質(zhì)紫黯者，加牡丹皮、赤芍、郁金、水紅花子、三七粉、醋穿山甲理氣活血，通絡(luò)散結(jié)；情志抑郁不舒重者，加香櫞、佛手、綠萼梅、八月札、玫瑰花疏肝解郁。

1.2 肝膽濕熱證 主證：胸脅脹滿，口苦口黏，口干不欲飲，或惡心嘔吐，脘悶納呆，或身目鮮黃，肌膚瘙癢，尿黃，大便黏滯不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治宜清利肝膽濕熱。方選大柴胡湯加減。藥物組成：柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實、大黃、生姜。若黃疸重者，加茵陳、黃柏、郁金、虎杖清熱利膽退黃；濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻于膽道，脅肋劇痛，加金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金化石排石；舌苔厚膩者，加藿香、佩蘭、砂仁、茯苓、澤瀉芳香醒脾化濕；痰熱內(nèi)盛者加天竺黃、竹茹、膽南星清熱滌痰。楊教授臨證認為，患者多因飲食肥甘厚膩之品內(nèi)生濕熱，濕熱熏蒸肝膽，加之工作、生活節(jié)奏快，壓力大，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，故肝膽濕熱與氣滯血瘀并存，濕熱日久灼傷肝陰，加重瘀血內(nèi)停，故自擬柴金化瘀方治療肝膽濕熱兼有氣滯血瘀證型臨床效果顯著，柴金化瘀方(藥物組成：柴胡、郁金、青皮、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、蒲公英、茯苓、厚樸、黃芩、白芍、薏苡仁、茵陳)為大柴胡湯基礎(chǔ)上加減而成，取方中柴胡、黃芩和解少陽，茵陳、蒲公英清利肝膽濕熱，白芍養(yǎng)陰柔肝，隨癥加減青皮、厚樸、郁金疏肝，金錢草、海金沙、雞內(nèi)金通利膽腑，薏苡仁散結(jié)消積，茯苓健脾化濕、顧護中氣，然臨床患者病證復雜，多兼有膽囊結(jié)石，柴金化瘀方亦可用于膽囊結(jié)石肝膽濕熱兼氣滯血瘀證患者，隨癥加減利膽消石中藥。

1.3 肝郁脾虛證 主證：脅肋脹滿或疼痛，連及胃脘，脘悶腹脹，納呆食少，每因情志誘發(fā)或加重，噯氣，善太息，胃脘嘈雜，泛酸，小便調(diào)，大便干稀不調(diào)。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細弱。治宜疏肝健脾，通利膽腑。方選逍遙散加減。藥物組成：白芍、柴胡、當歸、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷、陳皮。若胸脅疼痛甚者，加郁金、香附、木香疏肝理氣；若神疲乏力、納呆重、大便稀溏者，加黨參、扁豆、雞內(nèi)金健脾化濕。

1.4 瘀血阻絡(luò)證 主證：脅肋刺痛，痛有定處，夜間尤甚。舌質(zhì)紫黯，脈沉澀。治宜祛瘀通絡(luò)，調(diào)氣活血。方選血府逐瘀湯加減。藥物組成：當歸、桃仁、柴胡、川芎、地龍、紅花、枳殼、香附、赤芍、川楝子、延胡索、甘草等。久病入絡(luò)，久病傷陰，若兼有肝陰不足、口干咽干、舌紅少苔可予滋水清肝飲加減或一貫煎加減以滋補肝腎。依據(jù)患者正氣盛衰加用三棱、莪術(shù)、牡蠣、昆布、海藻等軟堅散結(jié)之品。

2 臨證要點

2.1 疏肝理氣，兼顧養(yǎng)陰 《靈樞·脹論》曰“膽脹者，脅下痛脹，口苦，善太息”。現(xiàn)代醫(yī)學膽囊炎、膽囊息肉、膽道感染及結(jié)石多屬于中醫(yī)學膽脹范疇。本病病位在膽，涉及肝、胃、腎等，膽為六腑之一，以降為順，以通為用，且膽汁下行，膽腑清凈，氣機不暢、郁遏上逆則為患。楊教授認為，現(xiàn)代人喜食肥甘厚味、辛辣油膩之品，“飲食自倍，脾胃乃傷”，辛辣、肥甘之品損脾礙胃，以致中焦運化不利，濕熱濁毒內(nèi)生，加之作息不節(jié)、飲食無常、情志不暢，臟腑功能失調(diào)，肝膽相表里，膽附于肝，其經(jīng)脈絡(luò)于肝，膽氣升發(fā)之性與肝主疏泄相應，升達調(diào)暢之功始旺，肝胃失和，氣機升降失調(diào)，則影響膽腑通降失司，膽汁疏泄不及，瘀于膽腑，日久氣滯血瘀，以致膽脹之病，故通利膽腑、疏肝解郁、調(diào)氣活血為治療本病的基本治則。用藥上疏肝與利膽并行，然疏肝利膽之品多辛香溫燥，易耗脾胃之陰，而脾胃乃后天之本，有腐熟運化水谷精微的作用，脾胃健運則精微物質(zhì)化生有源，五臟六腑得以充養(yǎng)，正氣健旺，方能祛邪外出，并促使痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物排出，因此疏肝利膽要顧護脾胃，同時選用理氣不傷陰之品。

2.2 行氣活血，通絡(luò)散結(jié) “久病入絡(luò)”“久病必瘀”，痰濕濁毒日久瘀阻膽腑，阻滯氣機，氣滯則血瘀，瘀血阻絡(luò)既是膽囊息肉發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物也是致病因素，互為影響，因此在治療膽囊息肉中應用活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)法能調(diào)暢氣血，化瘀通腑，恢復膽腑的通降功能，有利于膽腑痰濕瘀毒的排泄，促進其功能恢復。清·王旭高云“疏肝不應，營氣痹阻，經(jīng)脈瘀阻，宜兼通血絡(luò)”。《內(nèi)經(jīng)》載有“不通則痛”“痛則不通”“結(jié)者散之”“堅者削之”的病機及治療原則，瘀血內(nèi)停，久病成積成聚，因此在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上，加用咸辛之品，咸能軟堅散結(jié)，辛能走竄通絡(luò)，效果顯著，楊倩教授臨床常用藥有山楂、三七、澤蘭、醋穿山甲、山慈姑、浙貝母、牡蠣、雞內(nèi)金、瓦楞子等。

3 典型病例

例1 張某，男，46歲。2017-01-05初診。主因間斷右脅肋疼痛3年，加重2 d來診，患者2 d前食辛辣油膩之品。刻診：間斷右脅肋脹痛，口干口苦，平素急躁易怒，脘腹脹滿，納呆，夜寐差，小便黃，大便黏滯不爽，每日1次。舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：PLG，慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷：脅痛。證屬氣郁化火，肝膽濕熱兼氣滯血瘀。治宜清利肝膽濕熱，化瘀通利膽腑。予自擬柴金化瘀方。藥物組成：柴胡12 g，黃芩 9 g，郁金 9 g，枳實 10 g，蒲公英 15 g，厚樸 12 g，青皮 12 g，佛手 9 g，茯苓 15 g，白芍10 g，金錢草 15 g，茵陳 10 g，雞內(nèi)金 12 g，海金沙 15 g，酒大黃(后下)5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。2017-01-11復診，患者右脅肋脹痛好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，仍有舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩，初診方去蒲公英、茵陳、枳實、青皮、酒大黃，加生山楂10 g、八月札 15 g、香附12 g、薏苡仁 15 g、陳皮9 g。服15劑。3周后隨訪臨床癥狀消失。

按：患者中年男性，飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘之品，以致濕熱痰濁內(nèi)生，久病郁于肝膽，則肝膽失于疏泄，發(fā)為脅痛；情志不遂，肝失條達，疏泄不利則氣阻血絡(luò)，亦發(fā)為脅痛；氣機不暢，痰濁中阻，膽腑失于通降，膽汁疏泄不暢，日久壅滯脈絡(luò)，膽汁、痰濁瘀積膽腑，則成息肉；肝氣郁久化火，熏蒸膽腑，上泛于口，則口干口苦。病位在肝、膽，與脾、胃相關(guān)，病機總屬濕熱痰瘀互結(jié)。自擬方中柴胡辛行苦瀉，調(diào)達肝氣，系疏肝要藥；郁金辛散苦瀉，行氣活血，清利肝膽濕熱；枳實、厚樸、青皮、佛手寬中理氣，疏肝解郁；雞內(nèi)金有化堅消食之功；金錢草、蒲公英、海金沙清利肝膽濕熱，引邪外出；茯苓、白芍健脾柔肝，防辛苦之品耗傷肝陰；酒大黃攻積導滯，利膽通腑。全方清熱兼顧補陰，活血兼顧理氣。復診時患者右脅脹痛減輕，大便通，濕熱之邪去，原方去蒲公英、大黃、茵陳、枳實、青皮，防苦寒藥物傷陽、過用理氣之品耗傷肝陰，患者仍有舌質(zhì)黯紅，薄黃膩苔，加山楂、八月札、香附活血行氣，祛瘀生新，通絡(luò)散結(jié)，加薏苡仁、陳皮健脾化濕，顧護脾胃。

例2 劉某，女，59歲。2017-02-15初診，患者反復右脅肋隱痛5年，加重3 d。既往有慢性膽囊炎、膽囊息肉病史5年余，病情反復發(fā)作，食油膩飲食、情志不遂后尤甚，發(fā)作時右上腹隱隱作痛，右脅肋偶有灼熱感伴口苦。B超示：慢性膽囊炎，膽囊息肉樣變(0.5 cm×0.3 cm)?；颊? d前因飲食油膩而膽囊炎復發(fā)，伴胸中滿悶不適，納呆、惡心干嘔，口干口苦，小便調(diào)，大便偏干，舌淡紅，苔薄，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：PLG，慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷：脅痛。證屬肝陰虧虛，氣機郁結(jié)。治宜滋陰疏肝，通腑利膽。予滋水清肝飲合柴胡疏肝散加減。藥物組成：柴胡12 g，川芎 9 g，郁金10 g，延胡索 9 g，北沙參12 g，麥冬10 g，酸棗仁 15 g，生地黃10 g，白芍10 g，川楝子9 g，當歸10 g，陳皮10 g，香附10 g，牡丹皮 10 g，烏梅6 g，梔子 9 g，酒大黃(后下)6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2017-02-23二診，患者右上腹疼痛脹滿減輕，初診方去酒大黃、澤瀉、川楝子、川芎、延胡索，加瓜蔞15 g、黃芪15 g、茯苓 12 g、焦三仙各10 g，海藻10 g，昆布10 g，服14劑。2017-03-12三診，患者疼痛脹滿基本消失，食欲可，飽餐后偶有右脅肋脹滿，囑清淡飲食，保持心情舒暢。繼服二診方14劑，隨癥加減，后隨訪1個月，患者右脅肋疼痛無復發(fā)。

按：患者中老年女性，年近6旬，臟腑精氣減衰，加之情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久氣郁化火傷陰，肝陰虧虛則右脅隱隱作痛，飲食油膩，內(nèi)生痰濕，火熱與痰濕互結(jié)，困阻中焦則納呆、嘔惡?！栋Y因脈治·腹脹》“脅肋作痛，口苦太息，膽脹也。膽脹者，柴胡清肝飲”。楊教授認為，肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也，患者久病傷陰，肝陰虧虛、氣機郁結(jié)型膽脹在治療中既要疏肝行氣，通利膽腑，也要顧護肝陰，防辛香理氣之品耗傷肝陰。肝膽互為表里，各司升降，處方予滋水清肝飲合柴胡疏肝散加減，佐以瀉下通腑藥大黃以通利膽腑。柴胡、郁金、川楝子、川芎、陳皮行氣疏肝利膽；北沙參、麥冬、生地黃、白芍、烏梅、酸棗仁滋陰柔肝，安神助眠；當歸、牡丹皮、香附活血散結(jié)通絡(luò)；梔子、大黃清熱解毒，通腑瀉濁；海藻、昆布軟堅散結(jié)；黃芪、茯苓益氣健脾化濕，扶正祛邪；焦三仙、瓜蔞健脾和胃，化痰散結(jié)。全方滋陰疏肝與通腑利膽相結(jié)合，臨床應用通腑泄?jié)?、疏肝行氣藥物應做到“中病即止”，避免苦寒傷陽，辛香傷陰，同時久治不愈、耗傷陰陽兼有脾虛痰濕時，切勿一味用補，以防邪戀日久耗傷正氣。

4 結(jié) 語

楊倩教授認為，現(xiàn)代人喜食肥甘厚味、辛辣油膩之品，“飲食自倍，脾胃乃傷”，辛辣、肥甘之品損脾礙胃，以致中焦運化不利，濕熱濁毒內(nèi)生，加之作息不節(jié)、飲食無常、情志不暢，臟腑功能失調(diào)，肝膽相表里，膽附于肝，其經(jīng)脈絡(luò)于肝，膽氣升發(fā)之性與肝主疏泄相應，升達調(diào)暢之功始旺，肝胃失和，氣機升降失調(diào)，則影響膽腑通降失司，膽汁疏泄不及，瘀于膽腑，日久氣滯血瘀，以致膽脹之病?！熬貌∪虢j(luò)”“久病必瘀”，痰濕濁毒日久瘀阻膽腑，阻滯氣機，氣滯則血瘀，瘀血阻絡(luò)既是膽囊息肉發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物也是致病因素，互為影響，因此在治療膽囊息肉中應用行氣解郁、散結(jié)通絡(luò)法調(diào)暢氣血，化瘀通腑，恢復膽腑通降功能，有利于膽腑痰濕瘀毒排泄，促進其功能恢復[7]。清·王旭高云“疏肝不應，營氣痹阻，經(jīng)脈瘀阻，宜兼通血絡(luò)”，《內(nèi)經(jīng)》載“不通則痛”“痛則不通”“結(jié)者散之”“堅者削之”的病機及治療原則，瘀血內(nèi)停，久病成積成聚，因此在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上，加用咸辛之品，咸則軟堅散結(jié)，辛則走竄通絡(luò)，效果顯著。楊教授臨床辨證選用丹參、赤芍、牡丹皮、山楂、三七、威靈仙、醋穿山甲、山慈姑、瓦楞子等活血通絡(luò)、散結(jié)消癥之品。

對于久病不愈、久病傷陰、過用疏肝行氣之品竭傷肝陰者，其中以中老年女性多見，形體偏瘦，舌質(zhì)黯紅，苔薄白少津或少苔，《金匱翼》云“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”。久病體虛或過用疏肝理氣、清熱之品，易耗傷肝陰，陰津虛損使邪熱不易清除[8]。對于形體瘦弱及氣陰不足者，若投以疏肝清熱之品，則辛香更傷肝陰，正如張山雷在《中風斠詮》中謂“凡脅肋脹痛，脘腹搘撐，多是肝氣不疏，剛木恣肆為病。治標之劑，恒用香燥破氣，輕病得之，往往有效。但氣之所滯，本由液之不能充，芳香氣藥，可以助運行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯，無不頻頻發(fā)作，日以益甚，而香藥氣藥不足恃矣”。

膽為奇恒之腑，腑以通為用，通則不痛，故臨床治療PLG以疏肝利膽清熱、行氣活血散結(jié)為大法，兼以顧護脾胃，養(yǎng)陰柔肝。楊教授亦認為過用苦寒之品，久之則損傷陽氣，邪雖將盡，但正氣已虛，臟腑功能低下，使本病由實轉(zhuǎn)虛，或由氣及血，病變由急性轉(zhuǎn)為慢性，由實證轉(zhuǎn)為虛證或虛實夾雜，以致疾病反復發(fā)作，遷延不愈，故臨床應辨別氣血陰陽，暢達氣機，調(diào)理臟腑，做到“謹守病機，各司其屬，疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平”[9]。在臨床治療過程中，對于飲食不節(jié)、作息不規(guī)律、喜食辛辣肥甘之品患者，積極進行健康宣教，提倡飲食有節(jié)，勿恣食生冷肥甘厚味；起居有常，避風寒，勿過勞；調(diào)暢情志，保持心態(tài)平和，注重預防及生活護理，做到“未病先防”“已病防變”，從而達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

(指導老師：楊 倩)

[1] 王少斌.膽囊息肉樣病變研究進展[J].綜合臨床醫(yī)學，1992，8(2):59-61.

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[3] 王秋生.膽囊息肉樣病變的診治策略[J].外科理論與實踐，2005，10(4):312-314.

[4] 趙陽陽，彭心宇.膽囊息肉樣病變發(fā)病因素研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26(10):939-940.

[5] 畢曉峰，施寶民，穆慶嶺.膽囊息肉樣病變與早期膽囊癌[J].山東醫(yī)藥，2004，44(9):56-57.

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[9] 王慶其.中醫(yī)經(jīng)典必讀釋義[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015:64.

名醫(yī)傳承

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.001

R575.604；R575.605；R249

A

1002-2619(2017)11-1605-04

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：2012032)

1 河北中醫(yī)學院研究生學院，河北 石家莊 050210

2 河北省中醫(yī)院外四科，河北 石家莊 050011

3 河北省中醫(yī)院腦病科，河北 石家莊 050011

4 河北省黃驊市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 黃驊 061100

杜姚(1988—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)肝膽脾胃病臨床研究工作。

2017-09-13)

習 沙)