齲病臨床治療難度因素及處理

周學(xué)東凌均棨梁景平李繼遙程磊余擎牛玉梅郭斌陳暉

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)），成都 610041；

2.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510055；

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓病科，上海 200011；

4.軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，西安 710032；

5.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，哈爾濱 150001；

6.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院口腔科，北京 100853；

7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，杭州 310006

·專家共識(shí)·

齲病臨床治療難度因素及處理

周學(xué)東1凌均棨2梁景平3李繼遙1程磊1余擎4牛玉梅5郭斌6陳暉7

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)），成都 610041；

2.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510055；

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓病科，上海 200011；

4.軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，西安 710032；

5.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，哈爾濱 150001；

6.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院口腔科，北京 100853；

7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，杭州 310006

齲病是嚴(yán)重危害人類口腔健康的主要疾病，具有發(fā)病率高，治療率低，再治療率高等特點(diǎn)。目前，充填修復(fù)術(shù)仍然是齲病臨床治療的主要方法。隨著微創(chuàng)美學(xué)牙科理念的提出，如何合理應(yīng)用各種治療技術(shù)，最大限度地保存牙體組織，實(shí)現(xiàn)齲病治療效果的最大化已成為口腔臨床迫切需要解決的問(wèn)題。此外，臨床上還存在大量的陳舊修復(fù)體，這些修復(fù)體的再處理也亟待規(guī)范。本文就全身因素、口腔因素、個(gè)體齲病易患性、治療技術(shù)和材料、陳舊修復(fù)體處理，以及技術(shù)敏感性等影響齲病臨床治療的難度因素進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的處理策略。

齲??； 規(guī)范治療； 再治療； 難度因素； 技術(shù)敏感性

[Key words] dental caries; standard treatment; retreatment; diffi culty factor; technique sensitivity

齲病是非常常見(jiàn)的口腔感染性疾病，嚴(yán)重影響人類口腔和全身健康。目前齲病防治有如下特點(diǎn)：1）患齲率高。我國(guó)第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[1]結(jié)果顯示，5歲年齡組段的患齲率為66.0%，35～44歲年齡組段為88.1%，而65歲以上人群中則有98.4%的人患齲。根據(jù)美國(guó)2011—2012年的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)20～64歲的成年人中，有90.0%的人患有齲病，65歲以上人群的患齲率則高達(dá)96.2%[2]；兒童與青少年中，6～11歲的兒童恒牙患齲率為21%，12～19歲的青少年患齲率為58%，而2～8歲兒童的乳牙患齲率則達(dá)到37%[2]。2）治療率低。我國(guó)齲病治療情況堪憂。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，35～44歲年齡組患齲人群的治療率僅達(dá)到8.4%，而65～74歲年齡組段則僅有1.9%的患齲人群接受了治療。相比之下，美國(guó)的齲病治療狀況較好。2011—2012年，美國(guó)20～64歲人群中有27%的人存在未治療的齲齒，65歲以上人群的此項(xiàng)數(shù)據(jù)則為19%[2]；6～11歲兒童中，6%的人有未治療的齲齒，12～19歲青少年中該比例為15%，2～8歲的兒童則有14%存在未治療的齲齒[2]。3）再治療率高。齲病治療是一個(gè)終身循環(huán)，需要再治療的齲齒逐年上升。我國(guó)目前尚未有大樣本的報(bào)道。美國(guó)齲病充填治療5年及10年失敗率分別為24%和41%[3]，而替換現(xiàn)有充填體占全部充填治療的50%～70%[4-5]，替換這些充填體每年所花的費(fèi)用達(dá)到50億美元以上[3]。

從上述3個(gè)特點(diǎn)可以看出，齲病這一伴隨人類而生的古老疾病，其規(guī)范治療已成為目前口腔臨床迫切需要重視和解決的問(wèn)題。一方面，針對(duì)齲病多因素的致病特征，在現(xiàn)行微創(chuàng)美學(xué)牙科理念的指導(dǎo)下，應(yīng)合理使用各種治療技術(shù)，最大限度保存牙體組織，實(shí)現(xiàn)齲病治療效果的最大化[6]；另一方面，需要對(duì)臨床上存在的大量充填后修復(fù)體進(jìn)行管理和維護(hù)，對(duì)介入再治療的時(shí)機(jī)和技術(shù)進(jìn)行規(guī)范[7]。本文就齲病治療密切相關(guān)的難度因素，包括全身因素、口腔因素、個(gè)體齲病易患性、治療技術(shù)和材料、陳舊修復(fù)體的處理，以及技術(shù)敏感性等進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的處理策略。

1 全身因素是齲病臨床治療必須首先考慮的問(wèn)題

齲病的充填治療是牙體手術(shù)的介入過(guò)程，只有全身狀況能夠承受的患者才會(huì)進(jìn)入后續(xù)的治療?？赡苡绊懙烬x病治療的全身因素有以下4點(diǎn)。1）系統(tǒng)性疾?。喊ㄐ难芗膊?，血液性疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，腎功能不全或衰竭，免疫系統(tǒng)疾病，糖尿病，精神障礙性疾病，乙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodefi ciency syndrome，AIDS）等傳染性疾??；2）麻醉劑問(wèn)題：麻醉劑過(guò)敏，無(wú)良好麻醉效果，血管收縮劑導(dǎo)致血壓急劇升高等也可能影響患者進(jìn)行齲病治療；3）生理狀態(tài)：妊娠期女性患者等；4）牙科恐懼癥。

口腔治療對(duì)醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)都是充滿壓力的，這種壓力對(duì)身體處于非健康狀態(tài)的患者不利，可能會(huì)導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥[8]。高血壓（收縮壓高于26.67 kPa或者舒張壓高于15.33 kPa）、心率失常、不穩(wěn)定性心絞痛、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或中風(fēng)以及嚴(yán)重的心血管疾病均被認(rèn)為是口腔治療的禁忌證[9]；乙型肝炎、AIDS等傳染性疾病有較高的血液或唾液感染風(fēng)險(xiǎn)，需要仔細(xì)評(píng)估，以明確其對(duì)患者和醫(yī)生的危險(xiǎn)程度[10]。

服用抗抑郁藥物、非選擇性β受體阻滯劑等藥物的患者，其心血管系統(tǒng)對(duì)含有血管收縮劑的麻醉藥物反應(yīng)較為強(qiáng)烈，容易出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)[11]。局部麻醉藥物的部分成分會(huì)經(jīng)腎臟或肝臟代謝，理論上腎功能不全或衰竭、肝臟功能受損的患者血液中的局部麻醉藥物能夠達(dá)到很高的水平，從而增加局部麻醉藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)[10]。麻藥過(guò)敏的患者，即使很小劑量的藥物也有可能突然發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)[10]。由于局部麻醉存在各種風(fēng)險(xiǎn)，只要進(jìn)行局部麻醉操作，急救藥品、器械和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員都必須在場(chǎng)[10]。

孕婦往往存在飲食習(xí)慣的改變，攝入碳水化合物的頻率增高，很多孕婦會(huì)出現(xiàn)頻繁的嘔吐，這些因素會(huì)導(dǎo)致口腔環(huán)境的酸性增高；一些在妊娠期經(jīng)常使用的藥物，如甲基苯丙胺，也會(huì)讓孕婦患齲的概率增加，導(dǎo)致齲病治療的需求量增加[12]。而妊娠期女性接受口腔治療具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：孕早期孕婦流產(chǎn)的概率較高，惡心嘔吐等妊娠反應(yīng)癥狀較為明顯；孕晚期子宮位于臍上，不能適應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位。這些情況都給齲病的治療帶來(lái)一定的難度，因此，孕婦適宜接受口腔治療的時(shí)間段僅為妊娠中期，即妊娠14～20周[12-14]。雖然用于治療常見(jiàn)疾病的藥物對(duì)妊娠期婦女相對(duì)安全，但美國(guó)食品和藥品管理局明確規(guī)定有些藥物不能用于妊娠期婦女，如四環(huán)素類藥物、阿司匹林等等，此外有很多藥物的致畸作用仍不明了，因此孕婦合理用藥十分重要[14]。

牙科恐懼癥是指患者對(duì)牙科診治所持有的憂慮、緊張或害怕的心理以及行為上表現(xiàn)出來(lái)的敏感性增高、耐挫折性降低甚至躲避治療的現(xiàn)象[15]。牙科恐懼癥可降低就診率和診治質(zhì)量，影響患者對(duì)治療的合作程度。牙科恐懼癥的患者疼痛閾值相對(duì)更低[16]，齲病治療的難度相對(duì)增加[17]。

由此可見(jiàn)，齲病手術(shù)治療前建議對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，有系統(tǒng)性疾病和麻藥過(guò)敏者需經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生評(píng)估和處理后，方可進(jìn)入齲病治療過(guò)程。

2 口腔局部因素是直接影響治療操作能否順利進(jìn)行的重要方面

口腔局部因素主要包括以下3個(gè)方面。1）張口度。齲病治療在患者的口內(nèi)進(jìn)行，需要患者有足夠的張口度。正常人張口度為三指，約4.5 cm[18]。張口受限對(duì)后牙齲病治療的影響程度大于前牙。此外，患者若長(zhǎng)期存在張口受限，影響日?？谇恍l(wèi)生保健，也會(huì)增加治療后繼發(fā)齲的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。2）唾液因素。唾液成分和分泌速度會(huì)影響齲病的發(fā)生和發(fā)展，是齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的一項(xiàng)重要指標(biāo)[21]。唾液分泌過(guò)多，會(huì)影響術(shù)區(qū)的隔濕，增加治療的時(shí)間和難度；唾液分泌過(guò)分減少[22]，如舍格倫綜合征或頭頸部腫瘤放療后唾液腺破壞造成的唾液分泌減少等[23]，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)齲的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，給齲病的防治和管理帶來(lái)一定的困難[24]。3）咽反射?？谇粌?nèi)的治療操作易引發(fā)患者的咽反射，影響治療的進(jìn)行。咽反射是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，咽部對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的規(guī)律性應(yīng)答，是一種防止吞咽異物的生理反應(yīng)[25]。部分患者的咽反射比較敏感，窩洞預(yù)備和充填時(shí)，術(shù)者的操作會(huì)引起患者的反射性惡心，影響操作的繼續(xù)進(jìn)行[26-27]。臨床醫(yī)生需要使用橡皮障、麻醉技術(shù)及其他特殊的輔助方法才能使部分咽反射敏感患者順利接受治療[28-29]。

建議在齲病治療前與患者充分交流，測(cè)試分析以上口腔局部因素的狀況，為后續(xù)治療的順利進(jìn)行提供保障。

3 個(gè)體齲易患性在齲病臨床治療中有至關(guān)重要的作用

齲易患性是指?jìng)€(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生新齲的可能性，或現(xiàn)有齲壞大小及活動(dòng)性隨時(shí)間發(fā)生改變的可能性[30]。目前主要通過(guò)齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（caries risk assessment）來(lái)獲得患者的齲易患信息，這是現(xiàn)代齲病治療的基礎(chǔ)。

齲病是有突出個(gè)體易患性特征的感染性疾病。Burt[31]指出，齲病在人群中呈偏態(tài)分布，60%以上的齲齒發(fā)生于20%的人群中，因此存在齲病高風(fēng)險(xiǎn)人群?；趯＜乙庖?jiàn)及臨床證據(jù)的現(xiàn)代齲病臨床治療體系認(rèn)為，隨著口腔醫(yī)學(xué)向齲損早期診斷和預(yù)防代替修復(fù)的方向發(fā)展，采集分析患齲風(fēng)險(xiǎn)信息，預(yù)測(cè)齲病風(fēng)險(xiǎn)人群，特別是高齲風(fēng)險(xiǎn)人群，有針對(duì)性實(shí)施無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的遞進(jìn)式齲病防治技術(shù)，已成為齲病臨床治療的趨勢(shì)。該方法能夠有助于在個(gè)體水平為患者提供適宜的診治措施，更有效地在群體水平利用健康保健資源，達(dá)到最佳的成本效益結(jié)果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配[32]。

目前，用于齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型有：ADA（A-merican dental association）、CAT（caries-risk assessment tool）、CAMBRA（caries management by risk assessment）及Cariogram等。ADA齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是由美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)于2004年提出[33]，主要用于輔助牙科醫(yī)生進(jìn)行患者齲風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估；CAT是由美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)提出，多應(yīng)用于嬰幼兒、兒童、青少年的齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[34]；CAMBRA由美國(guó)加利福尼亞牙科協(xié)會(huì)于2002年提出，而后經(jīng)Featherstone等進(jìn)行改良形成現(xiàn)有模型[35]；Cariogram是由瑞典學(xué)者開(kāi)發(fā)的計(jì)算機(jī)模型，通過(guò)權(quán)重評(píng)估來(lái)預(yù)測(cè)每一位患者的齲病風(fēng)險(xiǎn)，并提出針對(duì)性的新齲預(yù)防方法[36]。迄今，尚無(wú)廣泛應(yīng)用的中國(guó)人齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

齲病風(fēng)險(xiǎn)控制與齲病的防治具有明確的正相關(guān)關(guān)系。2003年H?nsel Petersson等[37]對(duì)148名55歲以上患者進(jìn)行了為期5年的研究，2012年Celik等[38]對(duì)100名年輕成人進(jìn)行了為期2年的研究，結(jié)果均證實(shí)，齲病風(fēng)險(xiǎn)與一定時(shí)間內(nèi)的齲病發(fā)生有明確的聯(lián)系。2014年，瑞典學(xué)者[39]在400人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，齲病高風(fēng)險(xiǎn)人群在一定時(shí)間內(nèi)的齲病增加明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)人群。2016年，日本學(xué)者[40]對(duì)732名20～64歲的成人進(jìn)行了為期3～6個(gè)月的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)防和治療能有效降低齲病的發(fā)生。

由這些研究可見(jiàn)，以患者為中心的基于齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床決策應(yīng)該成為齲病治療的重要組成部分[30,41]。建議在齲病治療開(kāi)始前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并將齲風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于齲病治療始終，以幫助臨床醫(yī)師確定患者的復(fù)診頻率[42]，決定修復(fù)體的更換時(shí)機(jī)，這將有效降低齲病患病率并延長(zhǎng)修復(fù)體的使用壽命[43]。

4 新的齲病分類標(biāo)準(zhǔn)為多樣化、復(fù)雜化的齲病診斷提供了有效工具

齲病是一個(gè)由細(xì)菌啟動(dòng)的、多因素的、慢性進(jìn)行性過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是牙體礦物質(zhì)與牙菌斑生物膜中的細(xì)菌代謝形成的酸性產(chǎn)物之間的生理失衡，導(dǎo)致局部牙體組織發(fā)生破壞[44]。齲病的發(fā)生部位、進(jìn)展速度和病變程度均有明顯不同，臨床特征呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜化的特點(diǎn)。僅僅區(qū)分齲病病變嚴(yán)重程度的淺齲、中齲、深齲的分類標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。

國(guó)際齲病檢測(cè)和評(píng)估系統(tǒng)（international caries detection and assessment system，ICDAS）是由國(guó)際齲病檢測(cè)和評(píng)估系統(tǒng)協(xié)作委員會(huì)（International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee）提出的一種新的齲病臨床分類標(biāo)準(zhǔn)，匯集了齲病學(xué)、修復(fù)學(xué)、兒童口腔醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、生物科學(xué)、臨床研究、口腔科機(jī)構(gòu)等多領(lǐng)域的專家共識(shí)。2002年首次提出第1版；而后為進(jìn)一步提高臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性及臨床研究的應(yīng)用效能，進(jìn)行了相應(yīng)的修訂，于2009年形成了ICDAS-Ⅱ。該標(biāo)準(zhǔn)從冠齲、根齲及充填體封閉劑相關(guān)齲共3個(gè)方面給出了齲病的詳細(xì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，從早期非成洞齲的脫礦到后期成洞齲的形成，涵蓋了齲病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段，并提供了臨床相關(guān)的檢驗(yàn)方法及研究策略，為各階段齲病治療技術(shù)和方法的應(yīng)用提供了明確的標(biāo)準(zhǔn)[45]。

依據(jù)ICDAS，對(duì)于早期非成洞齲，主要采取無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的治療方法，如基本口腔保健、再礦化治療以及封閉處理等[46-47]。研究[48]表明，采用氟化物、酪蛋白磷酸肽-鈣磷復(fù)合體（casein phosphopeptideamorphic calcium phosphate，CPP-ACP）治療早期非成洞齲的效果良好。

對(duì)成洞齲，則需施以微創(chuàng)理念下的修復(fù)治療。淺中齲，去除齲壞組織時(shí)，推薦選擇性去除感染的牙體組織，保留部分病變區(qū)域，以保存更多的牙體組織[46]。深齲，在去除齲壞組織時(shí)，相較于一次性去齲，推薦分步去除的方法，以降低露髓的風(fēng)險(xiǎn)，減少牙髓癥狀的產(chǎn)生[49]。

去齲后的修復(fù)方式對(duì)成洞齲預(yù)后有明顯影響。應(yīng)根據(jù)齲損的部位、范圍，齲活躍性以及患者自身特點(diǎn)進(jìn)行選擇。對(duì)淺中齲來(lái)說(shuō)，充填物的持久性非常重要；而對(duì)于深齲，如何保護(hù)牙髓組織更為關(guān)鍵[46]。

齲病臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，建議應(yīng)用ICDAS進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，在微創(chuàng)牙科理念的指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)非成洞齲的早期防治和成洞齲的修復(fù)保髓，以使各項(xiàng)技術(shù)治療效果達(dá)到最大化。

5 方法和材料的發(fā)展增加了齲病治療的技術(shù)敏感性

技術(shù)敏感性是指在齲病治療過(guò)程中每一步操作的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)治療效果的影響，直接關(guān)系到修復(fù)體的質(zhì)量。種類多樣、功能各異的材料，各種微創(chuàng)方法的更新，在帶來(lái)多元化選擇的同時(shí)，也對(duì)口腔醫(yī)師的理念和技術(shù)提出了更高的要求。

材料方面，據(jù)《唐本草》記載，早在唐代我國(guó)就已經(jīng)開(kāi)始使用銀汞合金來(lái)修補(bǔ)牙齒，1896年美國(guó)G. V. Black對(duì)銀汞合金進(jìn)行了改進(jìn)，使其成為至今仍在應(yīng)用的牙體充填材料[50]。1962年，美國(guó)學(xué)者Bowen首次成功合成了以雙酚A-雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（bisphenol A-double methyl acrylic glycidyl ester，Bis-GMA）為基質(zhì)，以二氧化硅為填料的牙科復(fù)合樹(shù)脂[50]。在此基礎(chǔ)上，各種復(fù)合樹(shù)脂迅速發(fā)展起來(lái)，現(xiàn)已成為牙體缺損修復(fù)治療中一類最重要的材料。20世紀(jì)70年代，在聚羧酸鋅水門汀基礎(chǔ)上發(fā)展出玻璃離子水門汀類充填材料[51]。目前，納米樹(shù)脂、流動(dòng)樹(shù)脂、功能修復(fù)樹(shù)脂、多功能粘接材料層出不窮，適當(dāng)?shù)倪x擇和技術(shù)操作也對(duì)口腔醫(yī)師提出了更高的要求。如根面齲或猛性齲，可以使用玻璃離子充填修復(fù)，也可以直接進(jìn)行樹(shù)脂充填，同時(shí)氟化氨銀及氟化亞錫也能用于治療此類疾病[52]。

齲病的治療方法具有不同的技術(shù)敏感性。如何選擇貫穿于微創(chuàng)牙科理念下的診治技術(shù)也是影響齲病治療的重要方面。調(diào)查[53]顯示，在齲病的診斷和治療中，接受微創(chuàng)牙科相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)與未接受培訓(xùn)的全科醫(yī)生在應(yīng)用微創(chuàng)牙科技術(shù)和貫徹微創(chuàng)牙科理念的水平上有明顯的差異。微創(chuàng)牙科窩洞預(yù)備技術(shù)多樣，包括手用器械法、化學(xué)法、氣磨法、激光法等[6]。未破壞邊緣嵴的小面積鄰面齲可選用隧道式充填修復(fù)[54]。此外，選用復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行充填修復(fù)，其技術(shù)要求高于銀汞合金充填修復(fù)和暫時(shí)材料充填修復(fù)[55]。Ⅱ類洞涉及到鄰面觸點(diǎn)的恢復(fù)，需要合理使用鄰面成型器械，避免懸突的形成；Ⅲ類洞和Ⅳ類洞涉及到前牙，對(duì)修復(fù)體的顏色和外觀適合性要求較高。猛性齲不僅會(huì)涉及多種洞型的充填修復(fù)，還需要根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化的預(yù)防、治療、管理方案，達(dá)到有效控制齲病進(jìn)展的目的[56]。

綜合上述研究結(jié)果，口腔醫(yī)師只有在對(duì)各種材料的特點(diǎn)、適應(yīng)證以及疾病本身有正確認(rèn)識(shí)并不斷積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，才能做出恰當(dāng)?shù)倪x擇，使新技術(shù)和新材料的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)達(dá)到最大化。

6 陳舊修復(fù)體處理的原則和技術(shù)也需要正確抉擇和規(guī)范

復(fù)合樹(shù)脂充填體的質(zhì)量評(píng)價(jià)是充填修復(fù)術(shù)療效評(píng)價(jià)的重要方面，國(guó)際通用的評(píng)價(jià)方法為改良USPHS（US Public Health Service） 標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由Cvar和Ryge在1971年首次提出，通過(guò)修復(fù)體外形、邊緣適合性、顏色匹配度、繼發(fā)齲和表面染色共5個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估修復(fù)體的臨床效果。在后來(lái)的應(yīng)用中，該標(biāo)準(zhǔn)增加了修復(fù)體咬合接觸情況和患牙牙髓癥狀指標(biāo)，形成了改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)，可以更好地對(duì)修復(fù)體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)，確定修復(fù)體處理方式并實(shí)現(xiàn)對(duì)治療效果的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)[57]。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，臨床修復(fù)體缺陷或失敗存在多種情況，包括繼發(fā)齲，修復(fù)體脫落，邊緣著色或大面積著色，修復(fù)體折裂，牙齒折裂，以及同一個(gè)牙齒上的新發(fā)齲等，需要口腔醫(yī)師針對(duì)臨床情況進(jìn)行判斷，以確定是進(jìn)行陳舊修復(fù)體的維護(hù)、修補(bǔ)，還是去除再充填。對(duì)于不同的修復(fù)材料的失敗病例，進(jìn)行再治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。例如去除銀汞合金時(shí)會(huì)磨除更多的牙體組織，使窩洞面積變大[58]；而去除玻璃離子和復(fù)合樹(shù)脂等與牙色接近的材料時(shí)，與牙體組織接觸的邊緣需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行視覺(jué)和觸覺(jué)的判斷，以盡可能少地去除牙體組織[59]。

綜上所述，對(duì)陳舊修復(fù)體的處理，應(yīng)依據(jù)USPHS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種表現(xiàn)進(jìn)行充分評(píng)估，以確定是管理、修補(bǔ)（repair）還是替換（replace），不能一概而論。

7 總結(jié)

1）全身因素、口腔局部因素、個(gè)體齲易患性、技術(shù)敏感性、陳舊修復(fù)體再處理等多種因素均影響齲病的臨床治療難度，應(yīng)建立適當(dāng)?shù)凝x病臨床治療難度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，幫助口腔醫(yī)師制定對(duì)醫(yī)患雙方均為最優(yōu)化的齲病治療方案，提高齲病治療效果，有效指導(dǎo)開(kāi)展分層分級(jí)診療。

2）齲病治療前應(yīng)充分評(píng)估患者的身心因素，只有全身狀況和心理狀況能承受齲病治療的患者方可納入臨床治療環(huán)節(jié)，否則需要先行相應(yīng)?？频闹委煛?/p>

3）口腔局部因素可直接影響齲病治療難度以及治療效果，治療前的有效評(píng)估有利于治療方案的制定和優(yōu)化。

4）個(gè)體齲易患性是影響牙體修復(fù)成敗的決定性因素，應(yīng)依據(jù)易患性評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行治療和再治療的決策。

5）充填修復(fù)術(shù)是高技術(shù)敏感性技術(shù)，需要對(duì)口腔醫(yī)師進(jìn)行持續(xù)地規(guī)范化和系統(tǒng)性培訓(xùn)。

6）陳舊修復(fù)體的處理應(yīng)依據(jù)其缺陷或缺損情況做出修補(bǔ)或替換的決策。

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（本文采編 王晴）

Diffi culty infl uence factors of dental caries clinical treatment

Zhou Xuedong1, Ling Junqi2, Liang Jingping3, Li Jiyao1, Cheng Lei1, Yu Qing4, Niu Yumei5, Guo Bin6, Chen Hui7. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Guanghua School of Stomatology, Hospital of Stomatology, Sun Yat-sen University, Guangdong Province Key Laboratory of Stomatology, Guangzhou 510055, China; 3. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China; 4. State Key Laboratory of Military Stomatology, Shanxi Province Key Laboratory of Stomatology, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Hospital of Stomatology, The Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China; 5. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Hospital of Stomatology, Harbin Medical University, Harbin 150001, China; 6. Dept. of Stomatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 7. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Stomatology Hospital Affi liated to Zhejiang University of Medicine, Hangzhou 310006, China)

Dental caries is a major disease that threaten human’s oral healthy severely with the characteristics of high incidence, low rate of treatment and high rate of retreatment. At present, restorative treatment remains the main method for caries treatment. With the development of the Minimally Invasive Cosmetic Dentistry (MICD), reasonable application of various treatment technologies, maximum preservation of tooth tissues and realizing the maximization of treatment effects become problems that call for immediate solution in dental clinics. In addition, there still exist a large number of old restorations that need standard retreatments. Here, some diffi culty infl uence factors of dental caries clinical treatment such as systemic and oral factors, individual caries susceptibility, treatment technologies and materials, retreatment methods of old restorations and technique sensitivity are analyzed, and corresponding processing strategies are also put forward.

R 781.05

A

10.7518/hxkq.2017.01.001

2016-11-16；

2016-12-30

周學(xué)東，教授，博士，E-mail：zhouxd@scu.edu.cn

周學(xué)東，教授，博士，E-mail：zhouxd@scu.edu.cn

Correspondence: Zhou Xuedong, E-mail; zhouxd@scu.edu.cn.