下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理研究現(xiàn)狀

朱 樺，劉麗萍

?

下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理研究現(xiàn)狀

朱 樺，劉麗萍

從傷口評估、清洗、清創(chuàng)及敷料選擇4個(gè)方面介紹了目前下肢靜脈性潰瘍傷口局部護(hù)理的現(xiàn)狀，提出應(yīng)結(jié)合病人的全身情況綜合管理，以促進(jìn)傷口快速愈合。

靜脈性潰瘍；下肢；傷口；護(hù)理

下肢靜脈性潰瘍(vernous leg ulcer)是一種常見的周圍血管性疾病，是下肢靜脈回流障礙性及倒流性疾病嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥之一。80%～90%的病人潰瘍創(chuàng)面大，傷口經(jīng)久難愈，常遷延數(shù)月甚至數(shù)年不愈，甚至發(fā)生癌變，嚴(yán)重影響病人的健康和生活質(zhì)量[1-2]，也造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有統(tǒng)計(jì)顯示，在歐美等國家治療下肢靜脈性潰瘍的花費(fèi)占據(jù)了醫(yī)療預(yù)算的1%～2%[3-4]。由于缺乏有效的治療措施，潰瘍遷延難愈，已成為外科較為棘手的問題[5]。近年來，隨著傷口護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，對下肢靜脈潰瘍傷口治療護(hù)理的研究也越來越多，現(xiàn)綜述如下。

1 傷口評估

1.1 傷口評估步驟及要點(diǎn) 蔣琪霞等[6]提出傷口局部評估的方法“一視二嗅三觸四量五攝六錄”?！耙灰暋睘椴榭磦陬伾?、滲液量及其性質(zhì)及所選敷料吸收和管理滲液的情況；“二嗅”為靠近傷口5 cm～10 cm聞氣味；“三觸”為觸摸傷口周圍皮膚水腫的范圍；“四量”為測量傷口溫度、面積、深度及潛行的方向和深度；“五攝”為在同一方向、同一角度用同一相機(jī)攝取傷口照片；“六錄”為記錄評估結(jié)果。

1.2 下肢靜脈性潰瘍傷口特點(diǎn) 下肢靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿的下1/3，以足靴區(qū)最為常見；潰瘍創(chuàng)面常呈不規(guī)則形狀、面積大小不等，滲液量通常較多,且少數(shù)伴有異味；潰瘍易在同一部位反復(fù)發(fā)作[7]?；贾つw色素沉著明顯、質(zhì)硬、干燥、脫屑、瘙癢，常可見曲張的靜脈、壓陷性水腫，潰瘍周邊皮膚常伴有濕疹。靜脈血栓引起的潰瘍常見偽上皮樣增殖,潰瘍基底水腫伴有漿液性滲出或腐肉，有時(shí)潰瘍周圍有毛細(xì)血管增生、淋巴阻滯、真皮乳頭延長而產(chǎn)生息肉樣肥厚性損害，疼痛感明顯，遇冷或下肢抬高時(shí)疼痛減輕，而下垂時(shí)疼痛加劇[8]。

1.3 下肢靜脈性潰瘍傷口分期 郭淑蕓等[9]針對下肢靜脈性潰瘍傷口采用基于創(chuàng)面基底顏色的分期評估系統(tǒng)進(jìn)行評估，即根據(jù)創(chuàng)面基底不同分期特點(diǎn)進(jìn)行評估。黑期(壞死期)指創(chuàng)基牢固覆蓋有較多黑色干性壞死組織或焦痂，滲出液少；黃期(炎性滲出期)指創(chuàng)基壞死組織較少，炎癥性滲出為主，組織水腫呈黃色腐肉狀，見少量肉芽組織；紅期(肉芽生長期)指創(chuàng)基新鮮肉芽組織增生，填充創(chuàng)面缺損；粉期(上皮形成期)指肉芽組織基本填滿創(chuàng)基，上皮細(xì)胞增殖、爬行，重建皮膚保護(hù)屏障；感染創(chuàng)面可呈綠色，產(chǎn)生很濃的臭味，滲出液多。

2 傷口清洗

2.1 傷口清洗液的選擇 清洗液是進(jìn)行傷口清洗的第一要素。清洗液的選擇應(yīng)體現(xiàn)不同傷口和病人的要求，需要醫(yī)務(wù)人員掌握全面的傷口愈合、感染等知識與經(jīng)驗(yàn)的支撐。一種理想的傷口清洗液應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn)：對人體組織無毒，在生物環(huán)境下仍然有效，可減少微生物數(shù)量，不引起過敏反應(yīng)，容易獲得，成本低，保質(zhì)期長[10]。

以往多認(rèn)為所有的傷口都被細(xì)菌污染，細(xì)菌的存在會(huì)影響傷口愈合，致使習(xí)慣選擇殺菌或抑菌的消毒液清潔傷口，如碘溶液、過氧化氫溶液和苯扎溴銨溶液等，而所有表面消毒劑如聚烯酮碘以及過氧化氫溶液均被證實(shí)具有細(xì)胞毒作用[11]。研究表明，少量的菌群在皮膚的定居可以增強(qiáng)傷口愈合[12]，生理鹽水被認(rèn)為是清洗傷口最合適的清洗液[13]。目前新型清洗液越來越多，但其作用及是否存在細(xì)胞毒性還有待進(jìn)一步臨床研究。

2.2 傷口的清洗方法 常用的兩種傷口清洗方法是擦洗和沖洗。擦洗常是用棉簽、棉球或紗布，但容易使棉纖維殘留在傷口內(nèi)成為異物，損傷新鮮肉芽組織，增加局部出血，影響傷口愈合；而過度擦洗在除去顆粒、組織碎屑或碎片的同時(shí)，也會(huì)損傷正常軟組織，而且妨礙傷口的抗感染能力，并允許剩余的細(xì)菌引起炎癥反應(yīng)[14]。

目前臨床建議直接采用清洗液進(jìn)行沖洗。對傷口愈合的不同階段，傷口清洗的方式應(yīng)有所不同。炎癥階段，為了去除壞死組織、殘留的傷口護(hù)理產(chǎn)品等，可根據(jù)情況使用10 mL～50 mL注射器進(jìn)行高壓力灌洗；增生階段，為了避免對創(chuàng)面的損傷及妨礙上皮細(xì)胞生長，應(yīng)采取低壓沖洗的方法[15]。

傷口清洗液的溫度對病人的舒適度和傷口愈合有直接影響。仇鐵英[16]研究表明：相對于常溫的傷口清洗液，使用加溫的傷口清洗液更利于傷口愈合和提高病人舒適度，其中采用40 ℃的傷口清洗液清洗傷口，病人的舒適度較高；而采用37 ℃的傷口清潔液清洗傷口，其愈合速度更快。

3 傷口清創(chuàng)

清創(chuàng)術(shù)一直被視為是一種促進(jìn)創(chuàng)口愈合的、有效的局部處理方法，外科手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)、敷料自溶清創(chuàng)是常用的清創(chuàng)方式。隨著醫(yī)學(xué)及科技的發(fā)展，出現(xiàn)了更多的清創(chuàng)手段及方式，如生物清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)。生物清創(chuàng)又稱幼蟲清創(chuàng)，通過無菌幼蟲分泌一種酶來清除壞死組織，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件，以期使難愈性創(chuàng)面獲得愈合[17-18]。蔣克春等[19]研究證實(shí)蛆蟲療法是清潔下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面的安全有效方法。超聲清創(chuàng)術(shù)主要利用超聲波在液體中的空化效應(yīng)[20]，通過超聲空化泡崩產(chǎn)生的微射流和高達(dá)1 000個(gè)大氣壓的壓力，從而去除和破壞傷口、創(chuàng)面及深層的細(xì)菌、真菌以及病毒。李學(xué)鋒等[21]采用低頻超聲清創(chuàng)儀治療23例下肢慢性潰瘍病人，結(jié)果14例創(chuàng)口完全愈合，7例創(chuàng)口達(dá)到50%以上的愈合。陸巧蔥等[22]研究表明超聲清創(chuàng)術(shù)的清創(chuàng)噴頭可以霧化清創(chuàng)液，進(jìn)入膿腔內(nèi)進(jìn)行高效率的清創(chuàng)，同時(shí)也可以減輕病人的疼痛感，增加病人的舒適度。

4 傷口敷料的選擇

4.1 敷料選擇原則 原則：對局部傷口有充分的機(jī)械保護(hù)作用，無毒性，無粘附性，通透性、吸收性好，不易脫落[23]。選擇這樣的敷料，才能創(chuàng)造快速有效愈合的理想微環(huán)境，預(yù)防脫水，可透過氧氣，能良好地吸收局部血液及滲出物，避免繼發(fā)感染，并能減少更換敷料的次數(shù)，節(jié)省護(hù)理時(shí)間且價(jià)格便宜。

4.2 敷料選擇依據(jù) 根據(jù)下肢靜脈性潰瘍傷口大小選擇敷料尺寸，依據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類，依據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的黏性強(qiáng)度，此外還要考慮滲出量、壞死組織的多少、傷口有無感染及有無死腔或竇道等。隨著濕性愈合理論的提出，濕性敷料可促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍傷口愈合的作用也得到眾多研究的證實(shí)[24-25]。目前的敷料主要包括薄膜類敷料、水膠體類敷料、水凝膠類敷料、藻酸鹽類敷料、泡沫類敷料、抗菌敷料、親水纖維類敷料等[26]。如何正確合理地使用這些敷料，郭淑蕓等[9]針對下肢靜脈性潰瘍的分期為敷料選擇提供了依據(jù)。

黑期和黃期潰瘍創(chuàng)面存在大量的壞死組織和無活性細(xì)胞負(fù)荷，應(yīng)注重清創(chuàng)[27]。根據(jù)滲液量選擇敷料，創(chuàng)面滲液多時(shí)，O’Meara等[28]推薦藻酸鹽敷料，因其具有高吸濕性、成膠和止血性能，適用于促進(jìn)止血的傷口及高滲出的慢性創(chuàng)面。而Kucharzewski等[29]研究證明泡沫敷料可以為下肢靜脈性潰瘍傷口提供一個(gè)恒溫、濕潤的微環(huán)境,其透氣性好、非黏附性、輕巧舒適，有極佳的吸收滲液、促進(jìn)傷口愈合的效果。創(chuàng)面滲液少時(shí)，可選擇水膠體敷料[30]，它是由具有彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成，適用于少到中等滲液量的傷口。水凝膠敷料可用于創(chuàng)面干燥無滲液時(shí)[31-32]，使創(chuàng)面的干性焦痂軟化，促進(jìn)壞死組織的分解和自溶。當(dāng)創(chuàng)面存在感染時(shí)，具有廣譜抗菌及抗耐藥性的銀離子敷料[33-35]和殺菌紗布[36]，對下肢靜脈性潰瘍具有良好的殺菌抗感染效果。紅期和粉期是肉芽組織及上皮生長時(shí)期，滲液減少，應(yīng)保護(hù)和促進(jìn)新生肉芽組織及上皮細(xì)胞增殖，主動(dòng)為潰瘍創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)相對適宜的微環(huán)境，加速潰瘍愈合或?yàn)槭中g(shù)治療做準(zhǔn)備。Sparkes[37]研究表明生長因子可有效地促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的肉芽生長及上皮爬行，Meaume等[30]證明水膠體敷料也具有相同作用，Kucharzewski等[29]提出泡沫敷料除了具有極強(qiáng)的吸收滲液作用外，還可以起到保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長及上皮爬行的作用。目前為止，還沒有充分的證據(jù)表明一種產(chǎn)品優(yōu)于另一種產(chǎn)品。只有及時(shí)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評估傷口，結(jié)合病人實(shí)際情況，選擇合適的敷料應(yīng)用。

5 小結(jié)

充分的傷口評估，根據(jù)傷口特點(diǎn)選擇正確的傷口清理方式和合適的敷料，有利于下肢靜脈性潰瘍的愈合。下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜的過程，傷口局部護(hù)理只是其中一個(gè)重要組成部分，還應(yīng)結(jié)合病人的全身情況綜合管理，才能促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍愈合，提高病人生命質(zhì)量，最終提升下肢靜脈潰瘍傷口護(hù)理的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1] 張紀(jì)蔚.下肢靜脈性潰瘍的臨床診斷和鑒別[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(6)：523-524．

[2] 郭淑蕓,吳愛須,何瑛.下肢靜脈性潰瘍的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2011,33(3):426-428．

[3] Pukstad BS，Ryan L，F(xiàn)lo TH，etal．Non-healing is associated with persistent stimulation of the innateimmune response in chronic venous leg ulcer[J].Journal of Dermatological Science,2010,59:115-122．

[4] Gloviezki P,Comemta AJ,Dalsing MC,etal.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg,2011,53(5 suppl)：2-48.

[5] 肖鳳鳴,羅艷麗.銀離子敷料治療下肢難愈性靜脈潰瘍的臨床研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012,9(18)：26-27.

[6] 蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用評價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(2):1-4.

[7] 王深明,姚陳.慢性靜脈性潰瘍的研究現(xiàn)狀與診治策略[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院報(bào),2007,29(1)：5-8.

[8] 耿娟,廖理芳,黃順英.下肢靜脈潰瘍傷口護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2010,8(10):2806-2808.

[9] 郭淑蕓,楊彩云,李燕,等.濕性愈合理論在下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面處理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2010,32(21)：3093-3094

[10] 馬靜,母曉鳳,刁勇.傷口清洗循證護(hù)理相關(guān)技術(shù)進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(9):56-59.

[11] Wilson JR,Mills JG,Prather ID,etal.A toxicity index of skin and wound cleansers used on in vitro fibroblasts and keratinocytes[J].Adv Skin Wound Care,2005,18(7)：373-378.

[12] Thomas GW,Rael LT,Bar-Or R,etal.Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics[J].J Trauma,2009,66(1)：82-91.

[13] 楊弋.慢性傷口護(hù)理研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(1):131-133.

[14] Kikuchi M,Takada A.A simple irrigation device for contaminated wounds[J].Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery,2009,62(3):384.

[15] Singer AJ,Dagum AB.Current management of acute cutaneous wounds[J].N Engl J Med,2008,359(10):1037-1046．

[16] 仇鐵英.不同溫度清洗液對糖尿病足慢性傷口愈合的影響研究[D].長沙:中南大學(xué),2014:1.

[17] 曹燁民.下肢靜脈性皮膚潰瘍的中西醫(yī)外治方法[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(6)：529.

[18] 朱健.活體五谷蟲治療慢性糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面的初步研究[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué),2015:8-18.

[19] 蔣克春,王愛萍,王偉,等.蛆蟲治療靜脈曲張性潰瘍2例[J].中國普通外科雜志,2010,19(12):1351-1353.

[20] 韓征峰,尚振東,胡志剛,等.超聲波技術(shù)在個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理機(jī)器人中的應(yīng)用[J].機(jī)電工程,2011,28(9):1098-1101．

[21] 李學(xué)鋒,谷涌泉,張建,等.低頻超聲清創(chuàng)儀治療下肢慢性潰瘍[J].中國普通外科雜志,2007,16(6)：618-620.

[22] 陸巧蔥,陸少顏,王明珠,等.超聲清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足潰瘍治療中的療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(14):7-9.

[23] 柳風(fēng)琴,吳春燕,荀嬌.濕性敷料治療小腿靜脈性潰瘍118例護(hù)理體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2015,37(2):188-189.

[24] Velasco M.Diagnostic and treatment of leg ulcers[J].Actas Dermo-Sifiliográficas,2011,102(10):780-790.

[25] 郭淑蕓,吳愛須,何慧霞,等.濕性愈合治療下肢靜脈性潰瘍的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(36):4620-4621.

[26] 胡愛玲,鄭美春.現(xiàn)代傷口與腸道造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京:北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:56．

[27] 史振玉,王永乾.“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”治療下肢靜脈性潰瘍的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(1)：73-74．

[28] O’Meara S,James MS.Alginate dressings for venous leg ulcers[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2013,4(4):1181-1198.

[29] Kucharzewski M,Mieszczański P,Wilemska-Kucharzewska K.The speed of healing process of the leg venous ulcer after application of the foam dressing with silver ions-own experience[J].2014,11(3):103-108.

[30] Meaume S,Ourabah Z,Romanelli M,etal.Efficacy and tolerance of a hydrocolloid dressing containing hyaluronic acid for the treatment of leg ulcers of venous or mixed origin[J].Current Medical Research & Opinion,2008,24(10):2729-2739.

[31] 何勍,吳鋼,余波,等.傷口愈合水凝膠治療慢性下肢靜脈曲張性潰瘍的早期結(jié)果[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22(3)：311-313.

[32] Ribeiro CTD,Dias FAL,Fregonezi GAF.Hydrogel dressings for venous leg ulcers(Protocol)[J].Cohrane Database of Systematic Reviews,2013,9:CD010738.

[33] Kucharzewski M,Wilemska-Kucharzewska K,Kózka MK,etal.Leg venous ulcer healing process after application of membranous dressing with silver ions[J].Phlebologie-Stuttgart,2013,42(6):340-346.

[34] 馮培芳.銀離子敷貼在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(34):62-63.

[35] 郭春蘭，鄧紅艷，席祖洋，等.含銀敷料用于59例下肢靜脈潰瘍的效果評價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(7):999-1001.

[36] 王瑞銘,王淑華,柳雅君.下肢靜脈潰瘍殺菌紗布換藥護(hù)理體會(huì)[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,21(1):62-63.

[37] Sparkes BL.Determination and identification of placental growth factor in wound fluid from venous leg ulcers[J].Bioscience Horizons,2011,4(1):31-39.

(本文編輯李亞琴)

Research status quo of wound care in patients with venous leg ulcer

Zhu Hua，Liu Liping

(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研基金項(xiàng)目，編號：HLJJ2013-03；國家臨床重點(diǎn)?？破胀ㄍ饪平ㄔO(shè)項(xiàng)目，編號：衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕649號。

朱樺，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；劉麗萍(通訊作者)單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

信息 朱樺，劉麗萍.下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2316-2318.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.005

1009-6493(2017)19-2316-03

2016-09-11；

2017-06-15)