兩種手術(shù)方式治療原發(fā)性急性閉角型青光眼術(shù)后晝夜眼壓比較

張宏光，沙愛娟，關(guān)文雯，葉丹，王越

(1.河北省秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000)

兩種手術(shù)方式治療原發(fā)性急性閉角型青光眼術(shù)后晝夜眼壓比較

張宏光1，沙愛娟2，關(guān)文雯1，葉丹1，王越1

(1.河北省秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)行白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(shù)（稱為超聲乳化術(shù)）及聯(lián)合房角粘連分離術(shù)(超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù))(PEGS)兩種手術(shù)術(shù)后患者24 h眼壓的改變情況。方法選取2014年6月至2015年11月于秦皇島市海港醫(yī)院眼科治療的APACG患者60例(60眼)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組30例(30眼)行超聲乳化后行房角分離術(shù)(PEGS)，對照組30例(30眼)行超聲乳化術(shù)。非接觸式眼壓計(NCT)測量兩組患者術(shù)后3個月晝夜眼壓變化。結(jié)果兩組患者術(shù)前晝夜眼壓值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月，觀察組患者平均眼壓(16.30±1.19)mmHg、峰值眼壓(18.90±2.88)mmHg、眼壓波動值(2.80±2.58)mmHg；對照組平均眼壓(17.76±1.26)mmHg、峰值眼壓(19.60±2.86)mmHg、眼壓波動值(3.20± 2.60)mmHg。觀察組較對照組改善更明顯，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論P(yáng)EGS與超聲乳化術(shù)均能顯著降低合并白內(nèi)障的APACG患者的平均眼壓，減少晝夜眼壓波動，但PEGS效果優(yōu)于超聲乳化術(shù)。

原發(fā)性急性閉角型青光眼；超聲乳化術(shù)；房角分離術(shù)；晝夜眼壓;變化

研究表明傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療青光眼的并發(fā)癥(淺前房、低眼壓等)高達(dá)15%～30%[1]。近年來，得益于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的不斷提高及設(shè)備完善，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(combined phacoemulsification and goniosynechialysis，PEGS)及白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(shù)(稱為超乳術(shù))應(yīng)用于合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)替代濾過性手術(shù)(傳統(tǒng)小梁切除術(shù))并取得滿意的臨床效果，患者術(shù)后眼壓均得到不同程度的控制，提高了患者的生活質(zhì)量[2-3]。但是有關(guān)患者術(shù)后晝夜(24 h)眼壓波動情況報道較少。為此，我們將超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與超聲乳化術(shù)兩種手術(shù)方式治療APACG術(shù)后晝夜(24 h)眼壓情況進(jìn)行對比研究，以求為臨床治療APACG提供一種更為有效的手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年11月在秦皇島市海港醫(yī)院眼科確診為APACG的患者共60例(60眼)，排除內(nèi)眼手術(shù)史患者。所有患者總病程(6±0.5)周。男性28例(28只眼)，女性32例(32只眼)，年齡(45～65)歲。最佳矯正視力0.02～0.3(0.20±0.15)，降眼壓藥物數(shù)量2～5種，平均(2±1.5)種；所有患者房角關(guān)閉180°以上。根據(jù)LOCS II分級法晶狀體混濁Ⅱ～Ⅲ級。該研究獲得我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者知情同意。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例(30眼)，分別行PEGS及超聲乳化術(shù)。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 手術(shù)前晝夜眼壓值的比較(mmHg，±s)

表1 手術(shù)前晝夜眼壓值的比較(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 眼數(shù) 平均眼壓 峰值眼壓 眼壓波動值觀察組對照組t值P值30 30 21.40±2.70 21.44±2.78 1.305＞0.05 23.84±2.11 23.93±2.00 1.301＞0.05 6.00±2.60 5.98±2.56 1.085＞0.05

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一醫(yī)師操作。觀察組患者PEGS步驟：于奧布卡因表面麻醉下，按標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化手術(shù)步驟吸出混濁晶狀體并植入后房型人工晶體。前房內(nèi)注入卡巴膽堿0.2 mL，待瞳孔縮小后粘彈劑沿房角注入并行360°鈍性分離房角，配合虹膜恢復(fù)器壓陷虹膜根部。超乳儀I/A注吸頭向瞳孔方向吸拽虹膜邊緣，Ocular立式雙面手術(shù)房角鏡檢查，確保粘連房角徹底分離。對照組行標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(shù)。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼，4次/d。2周后停藥。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生后囊破裂、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、人工晶狀體脫位等并發(fā)癥。

1.3 眼壓測量 非接觸性眼壓計(NIDEK，日本)測量所有患者術(shù)前及術(shù)后3個月晝夜眼壓?；颊咦?，由同一名醫(yī)師測量6個時間點(diǎn)(0 am、4 am、8 am，12 am、4 pm、8 pm)眼壓值?；颊叻潘杀犙郏垦蹨y量3次，取平均值。并計算每位患者6個時間段的平均眼壓、峰值眼壓及眼壓波動值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前與術(shù)后眼壓比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后3個月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動值較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月眼壓值比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者術(shù)后3個月眼壓值比較(mmHg，±s)

均眼壓 峰值眼壓 眼壓波動值t值P值30±1.19 76±1.26 2.751＜0.01 18.90±2.88 19.60±2.86 2.803＜0.01 2.80±2.58 3.20±2.60 2.906＜0.01

3 討 論

原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angel-closure glaucoma，APACG)是由于房角急性關(guān)閉造成眼壓急驟升高的一類青光眼，其發(fā)病機(jī)制主要在于瞳孔阻滯。晶狀體混濁增厚和其位置相對靠前可能在閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。APACG治療首要在于解除瞳孔阻滯。當(dāng)患者保守治療眼壓控制不佳時可以選擇周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)。然而，文獻(xiàn)報道當(dāng)房角粘連范圍超過270°時選擇周邊虹膜切除術(shù)失敗率約為10%[4]，小梁切除術(shù)后并發(fā)癥(前房積血、脈絡(luò)膜脫離等)發(fā)生率較高而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Aung等[5]研究指示：患者通過常規(guī)小梁切除術(shù)后僅58%眼壓低于21 mmHg，藥物控制欠佳的APACG選擇小梁切除術(shù)失敗率也較高。

近年來，人們在治療原發(fā)性急性閉角型青光眼時開始嘗試應(yīng)用超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入[6]、超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)[7-8]，均成功地降低眼壓，且并發(fā)癥明顯少于小梁切除術(shù)。理論上，應(yīng)用房角分離術(shù)能分離虹膜前粘連，解除小梁網(wǎng)阻塞，而使房水進(jìn)入小梁網(wǎng)，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)效果更佳且術(shù)后并發(fā)癥較少。

眼內(nèi)壓是青光眼發(fā)生發(fā)展的主要因素[9-10]，也是唯一可治療的因素。平均眼壓一直被認(rèn)為是青光眼的主要危險因素及其發(fā)展因素。峰值眼壓和眼壓波動值則被看作獨(dú)立危險因素。通過監(jiān)測眼壓參數(shù)(平均數(shù)/峰值眼壓/眼壓波動值)變化可以了解某種治療或干預(yù)措施是否有效。

盡管有個別研究指出，在工作時間測量的平均眼壓和24 h平均眼壓并無明顯差異[11]，但是大部分青光眼患者的峰值眼壓出現(xiàn)在工作時間之外，最常出現(xiàn)在夜里，因此工作時間替代晝夜眼壓所得到的平均眼壓峰值和波動幅度常常低于實(shí)際值。但是由于24 h眼壓不易操作并且費(fèi)用較高，僅僅應(yīng)用于少數(shù)機(jī)構(gòu)和部分患者[12]。因此，應(yīng)監(jiān)測24 h眼壓(平均眼壓、峰值眼壓及波動幅度)更能客觀準(zhǔn)確了解患者真實(shí)眼壓變化曲線。

本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動值較術(shù)前有顯著改善，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。超聲乳化術(shù)后晝夜眼壓降低的原因在于：(1)人工晶狀體(厚度＜1.0 mm)替換人眼晶狀體(約5.5 mm)，瞳孔緣與晶狀體平面后移，解除了瞳孔阻滯狀態(tài)，使前房深度加深；(2)后囊型人工晶體植入后牽拉囊袋，牽拉晶體懸韌帶，房水流出加速；(3)灌注液的高灌注作用。

根據(jù)本次臨床研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后3個月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動值較對照組顯著降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。由此，得出結(jié)論：與超聲乳化術(shù)相比，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(PEGS)后24 h眼壓更穩(wěn)定。原因有幾方面：(1)摘除增厚混濁的晶狀體后，虹膜平坦，眼部后房容積增大，此時行房角分離打開房角更徹底[13-14]；(2)縮瞳后虹膜張力加大，房角分離更容易；(3)黏彈劑鈍性分離，粘連的房角開放；(4)I/A注吸頭輔助行虹膜吸引，促進(jìn)房角開放，也能促進(jìn)房水中部分炎性介質(zhì)(白細(xì)胞介素、前列腺素等)釋放，后者增進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解，加強(qiáng)小梁網(wǎng)濾過功能。

綜上所述，對原發(fā)性急性閉角型青光眼患者，超聲乳化術(shù)和超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)均能受益，術(shù)后晝夜眼壓(平均眼壓、峰值眼壓和眼壓波動值等指標(biāo))改善明顯，而超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)效果優(yōu)于超聲乳化術(shù)，更值得臨床應(yīng)用及廣泛推廣。

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24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery in treatment of acute primary angle-closure glaucoma.

ZHANG Hong-guang1,SHA Ai-juan2,GUAN Wen-wen1,YE Dan1,WANG Yue1.1.Department of Ophthalmology,Qinhuangdao Haigang Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA;2.Department of Ophthalmology, Qinhuangdao Lulong People's Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the 24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery, phacoemulsification combined with goniosynechialysis(PEGS)and phacoemulsification(PHACO),in patients of acute primary angle-closure glaucoma(APACG)with cataracts.MethodsSixty patients(60 eyes)diagnosed as APACG with cataracts in Qinhuangdao Haigang Hospital from June 2014 to November 2015 were randomly divided into two groups by random number table:30 patients with 30 eyes in the observation group(treated by PEGS)and 30 patients with 30 eyes in the control group(treated by PHACO).Changes in the 24-hour intraocular pressure(IOP)by noncontact tonometer(NCT)between the two groups 3 months after the operation were measured.ResultsThe 24-hour IOP showed no statistically significant difference between the two groups before operation.After the operation,the average IOP,peak IOP,fluctuation value of IOP were(16.30±1.19)mmHg,(18.90±2.88)mmHg,(2.80±2.58)mmHg in the observation group and(17.76±1.26)mmHg,(19.60±2.86)mmHg,(3.20±2.60)mmHg in the control group.The improvements in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01).ConclusionThe two kinds of surgery both can decrease the mean IOP and 24-hour IOP fluctuation effectively in APACG patients with cataracts,but PEGS was better than PHACO.

Acute primary angle-closure glaucoma(APACG);Phacoemulsification;Goniosynechialysis; 24-hour intraocular pressure;Fluctuation

R775.2

A

1003—6350（2017）01—0138—03

2016-06-26)

河北省秦皇島市科技支撐項目(編號：201502A165)

張宏光。E-mail：469031352@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.045