結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉療效觀察

林建園，群英英，鐘遠慎，董功航，高朝騰，余宗洋

（1.廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院消化內科，廣東 深圳 518104；2.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院內分泌科，廣東 深圳 518107）

結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉療效觀察

林建園1，群英英2，鐘遠慎2，董功航1，高朝騰1，余宗洋1

（1.廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院消化內科，廣東 深圳 518104；2.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院內分泌科，廣東 深圳 518107）

目的探討結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉的安全性和臨床療效，為臨床醫(yī)生有效治療結直腸息肉提供理論依據。方法選取2012年1月至2014年2月期間于廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院就診且活檢病理結果為良性，行結腸鏡無法獨立切除的結直腸息肉患者80例，按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組患者行結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術，對照組行開腹切除術。比較兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血、腸功能恢復時間等指標。同時探究息肉直徑、數量與癌變的關系。結果觀察組患者的手術時間、術中出血量和腸蠕動恢復時間分別為(84.7±17.2)min、(33.7±9.8)mL和(6.7±2.4)d，明顯少于對照組的(107.2±22.7)min、(117.5± 21.6)mL和(8.5±4.9)d，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術中出血量方面，觀察組出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經術后病理切片驗證，息肉直徑≥2 cm者癌變率高達47.6%，息肉直徑＜2 cm者癌變率僅為6.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；單發(fā)息肉癌變率為5.2%，多發(fā)息肉癌變率則高達38.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者均未出現嚴重并發(fā)癥。結論結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉可顯著縮短患者手術時間、住院時間及腸功能恢復時間。

結腸鏡；腹腔鏡；結直腸息肉；聯(lián)合治療；療效

大腸腺瘤性息肉是一種癌前病變，直徑＞2 cm的腺瘤性息肉中約有50%會發(fā)生癌變，及時發(fā)現大腸息肉并及時進行處理，對預防大腸癌具有重要意義[1]。目前摘除結直腸息肉的方法主要是在內鏡下行各種摘除術，但一些特殊位置(如肝曲、脾曲、回盲瓣)或特殊類型(如中央凹陷、形態(tài)不規(guī)則、基底不易推動)的大腸息肉，在單純內鏡下行摘除操作難度及風險較大；對部分呈腔內生長的大腸息肉，單純應用腹腔鏡手術也比較困難，傳統(tǒng)的開腹手術方式由于無法準確定位，對該類患者無論是身體上還是經濟上損傷都較大[2-3]。近年來，結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡對治療復雜、位置特殊、類型特殊的結直腸息肉已成為一種必然的發(fā)展趨勢[4-5]。因此，本研究擬對單獨結腸鏡無法治療的結直腸息肉分別行開腹和結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，比較兩種治療方案的安全性和有效性，以期為臨床醫(yī)生有效治療結直腸息肉提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年2月期間于廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院就診且活檢病理結果為良性，行結腸鏡無法獨立切除的結直腸息肉患者80例，按隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組行結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術，對照組行開腹切除術。兩組患者在性別、年齡、息肉直徑、息肉數目等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 所有患者術前均行結腸鏡檢查初步定位并取病理活檢。術前1 d改為流質飲食，常規(guī)口服腸道抗生素及清潔腸道。術前半小時靜脈滴注抗生素。氣管插管、靜吸復合全麻。對照組行常規(guī)開腹手術。觀察組行結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術時，于臍孔下緣弧形切口長約10 mm，建立氣腹，維持腹壓在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，穿刺10 mm trocar，置入30°腹腔鏡探查腹腔。采取循序漸進的方式將電子結腸鏡經肛門進鏡，進入直腸和乙狀結腸的交界部位后，充氣程度以恰好可以看到腸腔為最佳。根據術中具體情況，選擇不同手術方式。一般在結腸鏡下均能找到息肉，但做結腸鏡下治療時，可能由于操作角度等原因出現困難，可用腹腔鏡予腸外牽拉，有時需游離腸管的粘連或附著等，如果手術過程中發(fā)現穿透性的腸腔損傷時，應及時在腸腔部位薄弱處縫合加固。在充分保護腸腔安全的前提下，充分變換鏡體位置以切除息肉。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血、腸功能恢復時間等指標，同時研究息肉直徑、數量與癌變的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結直腸息肉術中和術后相關指標比較 觀察組患者手術均順利，無中途轉開腹治療現象。對照組患者手術順利，所有病灶均一次清除，無二次手術發(fā)生。觀察手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、住院時間均明顯少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 息肉直徑、數量與癌變的關系 經術后病理切片驗證，息肉直徑≥2 cm者癌變率高達47%，息肉直徑＜2 cm者癌變率僅為7.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；單發(fā)息肉癌變率為4.3%，多發(fā)息肉癌變率則高達39.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 不良癥狀與復發(fā)率 所有患者術后經過至少1年隨訪，所有患者未出現腸穿孔，吻合孔瘺、狹窄，腸鳴音減弱或消失，腹部壓痛及反跳痛等不良癥狀。對照組患者中有1例患者出現便血，經檢查確定為術中操作不慎所致。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者結直腸息肉術中和術后相關指標比較(±s)

表2 兩組患者結直腸息肉術中和術后相關指標比較(±s)

組別觀察組對照組檢驗值P值例數40 40手術時間(min) 84.7±17.2 107.2±22.7 12.5＜0.05術中出血量(mL) 33.7±9.8 117.5±21.6 21.6＜0.05腸蠕動恢復時間(d) 6.7±2.4 8.5±4.9 4.6＜0.05住院時間(d) 8.6±1.6 11.7±4.7 3.4＜0.05

表3 息肉直徑、數量與癌變的關系(例)

3 討 論

結直腸息肉是肛腸外科常見疾病，主要為腸腔內黏膜表面的異常隆起。隨著年齡增長，息肉數目也有增加趨勢[6-7]。腺瘤性息肉是結直腸癌癥的高危因素，Kress等[8]指出“息肉-腺瘤-癌癥”疾病進展序列經過大宗病例回顧分析已得到充分驗證。因此，結直腸息肉應充分得到臨床醫(yī)師重視，積極給予干預措施，以終止疾病發(fā)展，降低癌癥發(fā)生率及改善患者生活質量。

結直腸息肉治療方法較多，首選治療方式為結腸鏡治療，其次經腸管或開腹手術治療也是臨床常用治療手段[9]。一般認為單純使用結腸鏡并不能完全清除全部息肉，如基底較大且位于黏膜深部的息肉，單純使用結腸鏡效果不佳，往往需要傳統(tǒng)開腹手術進行治療。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，出血多，對患者應激刺激大，導致腸蠕動恢復時間長，不利于患者快速重返工作崗位[10]。隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展，大部分傳統(tǒng)手術均可以在微創(chuàng)條件下完成，同時手術創(chuàng)傷小、術中可多角度觀察病灶有效提高手術安全性、可以減少因腹腔內干擾造成的器官粘連。因此，結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉可有效吸取兩種術式的優(yōu)點，降低無法回避的醫(yī)源性并發(fā)癥[11]。本研究通過對開腹手術和結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉的療效對比，可以發(fā)現后者在安全性和療效方面具有無可比擬的優(yōu)勢。在手術時間方面，觀察組明顯短于對照組。Lucas等[12]曾指出，手術時間與術后感染發(fā)生率呈正相關關系，手術時間每增加半小時，感染發(fā)生率也增加5%。本研究中開腹手術操作時間較長，同時術野暴露面積較大，術后感染機會大大增加。聯(lián)合腔鏡技術不僅在相對密閉條件下完成手術，減少了外界微生物與體內直接接觸的機會，同時使用腔鏡技術避免了手術過程中改變臟器解剖位置，對維護患者術后腸腔功能具有重要意義。術中出血方面，聯(lián)合腔鏡技術所致出血量少于開腹手術。所以術后恢復過程中開腹手術患者出現腸粘連概率較高，不利于快速恢復腸蠕動。

息肉直徑、發(fā)生數目與癌變方面，本研究結果表明息肉直徑超過2 cm、息肉多發(fā)與腫瘤癌變具有相關性，兩者具有增高息肉癌變的趨勢。因此罹患多發(fā)大直徑息肉的患者應積極建議手術干預治療。不良反應方面，兩組患者手術均較為順利，術中均未出現腸穿孔，吻合孔瘺、狹窄，腸鳴音減弱或消失，腹部壓痛及反跳痛等不良癥狀。其中開腹手術患者中，有1例患者出現便血、經檢查確定為術中操作不慎所致。后經積極換藥、護理，在未實施二次手術的情況下，便血即有效控制。

綜上所述，結腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結直腸息肉在確?？煽康母涡Ч耐瑫r，增加了結腸鏡治療的安全性，擴大了結腸鏡治療的適應范圍，有利于結直腸息肉患者合理選擇個性化的治療方式，具有較大的臨床推廣價值。

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Curative effect of colonoscopy combined with laparoscopy in the treatment of colorectal polyps.

LIN Jian-yuan1, QUN Ying-ying2,ZHONG Yuan-shen2,DONG Gong-hang1,GAO Chao-teng1,YU Zong-yang1.1.Department of Gastroenterology,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong, CHINA;2.Department of Endocrinology,Shenzhen Guangming New District Central Hospital,Shenzhen 518107, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the safety and clinical efficacy of colonoscopy combined with laparoscope in the treatment of colorectal polyps,and to provide theoretical basis for the effective treatment of colorectal polyps.MethodsA total of 80 patients with colorectal polyps(confirmed as benign by biopsy),who underwent laparoscopic colectomy in Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2012 to February 2014,were selected.Patients were randomly divided into observation group and control group,with 40 patients in each group.The observation group underwent colonoscopy combined with laparoscopic resection,and the control group underwent open cholecystectomy.The operation time,length of stay,bleeding during operation,and recovery time of bowel function between the two groups were compared.At the same time,the relationship between the diameter of the polyp,the quantity and the malignant transformation were explored.ResultsThe operation time,bleeding during operation and recovery time of intestinal peristalsis in observation group were respectively(84.7±17.2)min, (33.7±9.8)mL and(6.7±2.4),which were significantly less than those in control group of(107.2±22.7)min,(117.5± 21.6)mL and(8.5±4.9),and the differences were statistically significant(P＜0.05).The bleeding during operation in observation group was significantly lower than that in control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).Pathological analysis showed that malignant transformation rate of colorectal polyps with diameter≥2 cm reached to 47%,but that of the ones with diameter＜2 cm was 7.1%only.There were statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).The malignant transformation rate of single polyp was 4.3%,and the malignant transformation rate of multiple polyps was 38.1%,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).There were no serious complications in both groups.ConclusionColonoscopy combined with laparoscopy in treatment of colorectal polyps can significantly shorten the operation time,length of stay,and bowel function recovery time.

Colonoscopy;Laparoscopy;Colorectal polyps;Combined therapy;Curative effect

R574.62

A

1003—6350（2017）01—0060—03

2016-07-13)

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計劃社會公益項目（編號：2015198）

林建園。E-mail：linjiany@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.018