腹腔鏡下膽總管探查術(shù)與內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果比較分析

邱忠偉+邱菊

【摘要】 目的：觀察分析腹腔鏡下膽總管探查術(shù)與內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：選擇本院2014年6月-2016年2月進(jìn)行治療的120例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)方法將其分為研究組和對照組，每組各60例。研究組患者采取腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療，對照組患者采取內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，比較分析兩組患者的操作成功率、一期手術(shù)治愈率、殘余結(jié)石與病變率、住院時(shí)間、圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，研究組患者操作成功率為98.3%，對照組患者操作成功率為96.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者一期手術(shù)治愈率為83.3%，對照組患者一期手術(shù)治愈率為48.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后殘余病變主要為殘余結(jié)石，殘余病變率為10.0%，對照組患者術(shù)后殘余病變主要為肝內(nèi)外的膽結(jié)石與未處理的膽囊病變，殘余病變率為46.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，對照組為36.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者平均住院時(shí)間為（12.3±1.1）d，住院費(fèi)用為（2.2±0.7）萬元，對照組患者平均住院時(shí)間為（12.6±1.2）d，住院費(fèi)用為（2.3±0.8）萬元，兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石患者通過腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，具有較高的操作成功率，同時(shí)住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡下膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低，殘余病變率低的優(yōu)勢，故臨床上對膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管探查術(shù)； 括約肌切開術(shù)； 膽總管結(jié)石

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effects of of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in the treatment of common bile duct stones.Method：120 patients with common bile duct stones and who accepted treatments in our hospital from June 2014 to February 2016 were selected as the research objects， according to the random method they were divided into two groups，60 patients in each group.The study group was treated with laparoscopic common bile duct exploration，while the control group was treated with endoscopic sphincterotomy.Then，the success rate of operation， the cure rate of the first stage operation， the residual stones，the rate of the disease，hospitalization time and incidence of complications during perioperative period of two groups were comparative analyzed.Result：After treatment，the success rate of study group was 98.3%， while the control group was 96.7%，the difference was no statistically significant（P<0.05）.The cure rate in study group was 83.3%，while the control group was 48.3%，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the study group the residual lesions after operation were mainly residual stones， the rate of residual disease was 10.0%，the control group was 46.7%， the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation time，bleeding volume，duration of postoperative pain，and exhaust time in the study group were significantly better than those of the control group，the results were statistically significant（P<0.05）.The complication rate was 8.3% after operation in the study group while in the control group was 36.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. In the study group，the average hospitalization time was （12.3±1.1）d， and the hospitalization cost was （2.2±0.7）×104 yuan，and in the control group，the average hospitalization time was （12.6±1.2）d，the hospitalization cost was （2.3±0.8）×104 yuan，and there was no significant difference in the hospitalization time and the hospitalization cost between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in treatment of patients with common bile duct stones，which has higher success rate.At the same time，hospitalization time is short and has other advantages，but the laparoscopic common bile duct exploration has the advantage of low incidence of complications and low rate of residual disease.Therefore，the clinical treatment of patients with common bile duct stones were preferred laparoscopic common bile duct exploration.

【Key words】 Laparoscopy； Common bile duct exploration； Sphincter incision； Common bile duct stones

First-authors address：Xiaogan First Peoples Hospital，Xiaogan 432100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.002

膽總管結(jié)石是臨床上較為常見的疾病，大多數(shù)患者為膽色素結(jié)石和以膽色素為主的混合結(jié)石，多發(fā)于膽總管下端[1-2]?；颊吲R床癥狀多樣且復(fù)雜，常表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷的發(fā)展進(jìn)步，受到了越來越多的人關(guān)注，也在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用[5-6]。臨床上治療膽總管結(jié)石最常用的兩種微創(chuàng)方法為腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，兩種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)勢，在臨床適應(yīng)證中還存在一定的爭議[6-7]。本文為了分析兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效，對本院的患者采取不同的手術(shù)方式，對結(jié)果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)在匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年6月-2016年2月進(jìn)行治療的120例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)方法將其分成研究組和對照組，每組各60例。研究組男25例，女35例；年齡20～65歲，平均（40.3±6.8）歲；膽總管直徑為5～18 mm；合并有急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎35例，胰腺炎5例，有5例患者既往有膽道手術(shù)史，膽囊均切除。對照組男26例，女34例；年齡21～66歲，平均（41.0±6.5）歲；膽總管直徑為6～19 mm；合并有急性膽囊炎7例，慢性膽囊炎36例，胰腺炎4例，有6例患者既往有膽道手術(shù)史，膽囊均切除。兩組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石者，有嚴(yán)重的重要器官功能障礙者。

1.2 方法 研究組患者采取腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療，患者取平臥位，對其進(jìn)行全身麻醉，在肚臍上方進(jìn)行穿刺，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力保持在13 mm Hg，采取常規(guī)四孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，使用生物夾夾閉膽囊管，在膽總管十二指腸上段縱向作一個(gè)1 cm的切口，從劍突下Trocar通道插入膽道鏡，進(jìn)行取石操作，同時(shí)必須保持膽總管下端通暢，在膽總管放支架，膽總管一期縫合，1個(gè)月后通過ercp取出支架。對照組患者采取內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，患者取平臥位，對其進(jìn)行全身麻醉，將內(nèi)窺鏡從患者口腔直接插入到患者的十二指腸位置，找到十二指腸乳頭，通過十二指腸鏡進(jìn)行胰膽管逆行造影，使用電刀切開乳頭，將膽總管完全暴露，從內(nèi)窺鏡將取石藍(lán)插入，取出結(jié)石。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間等，對兩組患者的操作成功率、殘余結(jié)石率、一期手術(shù)治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、以及住院時(shí)間費(fèi)用等分別進(jìn)行比較，判斷兩組患者的療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作成功率、殘余結(jié)石率、一期手術(shù)治愈率比較 經(jīng)過治療后，研究組患者操作成功率為98.3%，對照組患者操作成功率為96.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組有1例患者因在鏡下止血困難，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，對照組有1例患者因結(jié)石較大無法取出，另1例因無法進(jìn)行插管。研究組患者一期手術(shù)治愈率為83.3%，對照組患者一期手術(shù)治愈率為48.3%，兩組患者一期手術(shù)治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后殘余病變主要為殘余結(jié)石，殘余病變率為10.0%，對照組患者術(shù)后殘余病變主要為肝內(nèi)外的膽結(jié)石與未處理的膽囊病變，殘余病變率為46.7%，兩組患者殘余病變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者殘余全部經(jīng)過T管竇道從膽道鏡取出，對照組患者部分患者進(jìn)行多次手術(shù)取石，部分行腹腔鏡切除術(shù)。見表1。

2.2 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏、2例腹腔殘余感染、出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，對照組患者在術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏、12例高淀粉酶血癥、2例出血、急性膽管炎6例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.7%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。兩組患者分別進(jìn)行禁食、胃腸減壓、抗感染、穿刺引流、止血等對癥治療，并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)。

2.4 兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較 兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床上較為常見的疾病，以往臨床治療通常采取常規(guī)開腹手術(shù)治療，隨著腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)不斷地發(fā)展進(jìn)步，膽總管結(jié)石的治療方法有了重大的突破，主要有了兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石，一個(gè)是腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，該手術(shù)安全性非常高，另一個(gè)是內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，該手術(shù)主要運(yùn)用于數(shù)量少、直徑小的膽總管下段結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石[8-9]。兩種方法都具有創(chuàng)傷小，療效佳的優(yōu)勢，特別是括約肌切開術(shù)能做到體表無瘢痕，受到多數(shù)患者的接受，也是部分醫(yī)師推薦的手術(shù)方法[10-11]。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)一般需要膽總管直徑大于1.0 cm以上，若合并膽囊炎結(jié)石時(shí)，更能凸顯該術(shù)的優(yōu)勢，能同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)和膽總管探查術(shù)，共同處理膽囊病變[12-13]。遇到膽管結(jié)石直徑超過2.5 cm時(shí)，也凸顯該術(shù)的優(yōu)勢，因?yàn)閮?nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)對較大的結(jié)石無法取出，患者合并有肝管結(jié)石時(shí)，也可以采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中通過膽道鏡進(jìn)入二級肝管，使用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，當(dāng)患者結(jié)石較多、膽道鏡不適合長期操作，結(jié)石不易取凈時(shí)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)膽管或十二指腸乳頭水腫，需要留置T管，再進(jìn)行T管膽道鏡取石[14-15]。

內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)主要能處理膽總管中下段結(jié)石，尤其是處理壺腹部位的結(jié)石，但對于直徑較大的結(jié)石取出困難，因此需要將Oddi括約肌切開，對于膽管內(nèi)鏡并無特殊的要求，治療效果非常顯著，但是由于要切開Oddi括約肌，就容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如出血、膽漏、高淀粉酶血癥、十二指腸穿孔等，嚴(yán)重時(shí)可能會導(dǎo)致患者死亡，遠(yuǎn)期可能會因?yàn)槔s肌功能喪失，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作膽管炎，尤其是對于一些括約肌大切開的患者[16-17]。故對于一些膽管下端狹窄、括約肌功能喪失、膽總管直徑小于0.8 cm的患者首選內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)[18-20]。

通過本文研究得出，膽總管結(jié)石患者通過腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，具有較高的操作成功率，同時(shí)住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡下膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低，殘余病變率低的優(yōu)勢，故臨床上對膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療。

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